以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设-.ppt

以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设十堰市人民医院医十堰市人民医院医务处务处田富明田富明12利用信息化手段，提升医疗质量、安全和医院管理，提高整体工作效率，为医院科学化、标准化、规范化、精细化管理提供良好的支撑和保障。信息化建信息化建设目目标 23医医疗服服务平台平台信息服信息服务平台平台就医管理平台就医管理平台运运营管理平台管理平台面向面向员工工面向患者面向患者面向管理面向管理面向面向临床床3 子系统40余个 门诊电子病历、住院电子病历、临床路径管理、门诊就诊卡、自助预约挂号系统、分诊叫号、LIS、PACS、超声系统、病理系统、合理用药（PASS）、质量控制、院内感染、手术麻醉系统、HRPHRP系系统统、供、供应应室追溯管理系室追溯管理系统统、输输血管理系血管理系统统、健康体检等众多管理系统。医院医医院医医院医医院医疗疗信息系信息系信息系信息系统组统组成成成成4住院住院门诊医医疗护理理医技医技行政行政信息化信息化HISHISCISCISPACSPACSOAOALISLIS经管管 2012 2012年海泰年海泰电子病子病历系系统实施，全院医施，全院医护工作站工作站使用使用电子病子病历完成各种完成各种门诊住院医住院医疗、护理文理文书及及电子子检查申申请的的书写，并写，并且通且通过电子病子病历系系统将将HISHIS、LISLIS、PACSPACS、PASSPASS等等系系统整合在一起，整合在一起，实现了了信息的互信息的互联互通和数据共互通和数据共享。享。医院信息系统软件实施情况介绍5电子病历系统建设经历667 医院自2012年开始实施海泰电子病历3.X系统，现已安装电子病历工作站五百余台，系统包括住院医生站、住院护理工作站、质控工作站、临床路径系统等子系统，同时实现了与HIS、PACS、LIS、超声、病理、合理用药、抗生素和手术分级控制、营养膳食等多个应用系统的接口，实现了住院诊疗流程的整体信息化，基本上满足了医疗质量、安全管理的需要。下一步将完善CPOE、院感、抗生素无线审批、CA签名、执行单等细节和流程优化。电子病历的建设原则：优化工作流程，提高工作效率方便监督管理，提高医疗质量建立监控机制，提高医疗安全电子病子病历系系统7原因：1、政策方面卫生部电子病历建设功能规范2、管理层面医院发展和医疗质量管理需要3、应用层面医疗安全和工作效率的提高目标：建立达到6级标准的电子病历工作平台。8电子病历目标8共16大功能模块：1、住院医生站（病历书写、闭环医嘱）2、护理电子病历3、移动医疗4、门诊电子病历5、门诊输液室管理系统6、质量控制管理平台。7、院内感染管理系统8、传染病监测系统9电子病历系统EMR3.0：99、院内会诊管理10、危急值报告11、电子病案管理系统12、临床路径和单病程管理13、随访系统14、医技管理系统15、临床数据分析系统16、区域医疗协同10海泰电子病历系统EMR3.010闭环闭环医嘱（医嘱（医嘱（医嘱（CPOECPOECPOECPOE）实现实现医嘱下达医嘱下达医嘱校医嘱校对药物核物核对床旁床旁执行行11u各种治各种治疗操作操作记录u各种各种临床量表床量表u体温体温单u血血压单u入院入院评估估单u一般一般护理理单u特特护记录单u各各类治治疗动态观察表察表护理理病病历u病案首病案首页 u入院病入院病历u病程病程记录u手手术记录u会会诊记录u术前前谈话记录u跨科跨科处置置u出院小出院小结u死亡死亡资料料u各各类治治疗同意同意书u专科病科病历u电子申子申请u检验检查报告告医医生生病病历检验检查u电子医嘱子医嘱u医嘱医嘱执行行记录u检验检查手手术申申请u检验检查报告告医医嘱嘱u三三级查房房审核核u病病历时效性效性检查u病病历书写流程写流程检查u病病历书写完整性写完整性检查u病病历修改控制修改控制u出院病出院病历评分分u护理病理病历检查u各各类质控控报表表u在院病人各在院病人各类统计u院内感染上院内感染上报u传染病上染病上报质量量管管理理电子病子病历1213（一）住院医生工作站：以病人以病人以病人以病人为为中心，提供直中心，提供直中心，提供直中心，提供直观观，可，可，可，可视视化病人列表化病人列表化病人列表化病人列表1314（一）住院医生工作站时间轴时间轴、任、任、任、任务轴务轴构成二构成二构成二构成二维诊疗计维诊疗计划划划划,使所有医使所有医使所有医使所有医疗疗行行行行为为一目了然一目了然一目了然一目了然1415（一）住院医生工作站病病病病历输历输入入入入时时任意插入文字、任意插入文字、任意插入文字、任意插入文字、图图片、表格等，片、表格等，片、表格等，片、表格等，提供上下提供上下提供上下提供上下标标及特殊字符及特殊字符及特殊字符及特殊字符输输入，可入，可入，可入，可对图对图片片片片编辑编辑1516(一）住院医生工作站病病病病历输历输入入入入时时能能能能够够任意任意任意任意导导入入入入检检验结验结果、果、果、果、检查检查报报告以及其他告以及其他告以及其他告以及其他医医医医疗疗文文文文书书上的上的上的上的有用信息，减有用信息，减有用信息，减有用信息，减少少少少输输入工作量，入工作量，入工作量，入工作量，避免避免避免避免输输入入入入错误错误1617（一）住院医生工作站手手手手术术名称和主刀医生均名称和主刀医生均名称和主刀医生均名称和主刀医生均实现实现分分分分级级管理，防止出管理，防止出管理，防止出管理，防止出现现越越越越级级手手手手术现术现象象象象17临床路径的建床路径的建设 1、诊疗规范与循证依据 2、临床路径的设定（子路径、节点）3、节点与事件标准的评估 4、变异的申报、反馈和处理方法 5、标准临床路径下成本核算分析1819（一）住院医生工作站诊诊断符合断符合断符合断符合临临床路径的病人，自床路径的病人，自床路径的病人，自床路径的病人，自动进动进入入入入临临床路径床路径床路径床路径进进行管理行管理行管理行管理1920（一）住院医生工作站进进入入入入临临床路径后，床路径后，床路径后，床路径后，选择选择相相相相应应的路径模板的路径模板的路径模板的路径模板2021（一）住院医生工作站在在在在临临床路径系床路径系床路径系床路径系统统中中中中进进行医嘱行医嘱行医嘱行医嘱处处理理理理2122（一）住院医生工作站临临床路径病人和限价病种病人在系床路径病人和限价病种病人在系床路径病人和限价病种病人在系床路径病人和限价病种病人在系统统中有明确中有明确中有明确中有明确标识标识2223（二）院感管理系统对临对临床上床上床上床上报报的感染病例的感染病例的感染病例的感染病例进进行行行行审审核，如不通核，如不通核，如不通核，如不通过过可返回重新上可返回重新上可返回重新上可返回重新上报报2324（二）院感管理系统自自自自动统计动统计分析分析分析分析临临床各科室感染率等情况床各科室感染率等情况床各科室感染率等情况床各科室感染率等情况2425（二）院感管理系统按照感染部位按照感染部位按照感染部位按照感染部位进进行行行行统计统计2526（三）质控管理系统核心制度的管理核心制度的管理核心制度的管理核心制度的管理、可按照会可按照会可按照会可按照会诊诊、手、手、手、手术术、危重病人以及其他各种待定情况、危重病人以及其他各种待定情况、危重病人以及其他各种待定情况、危重病人以及其他各种待定情况进进行行行行查询查询2627(三）质控管理系统特殊特殊特殊特殊监监控：控：控：控：可按照重点、异常体征、住院可按照重点、异常体征、住院可按照重点、异常体征、住院可按照重点、异常体征、住院时间较长时间较长、待定治、待定治、待定治、待定治疗疗、待定、待定、待定、待定诊诊断、断、断、断、特定特定特定特定时时段入院病人等段入院病人等段入院病人等段入院病人等进进行行行行查询查询2728（三）质控管理系统手手手手术术管理：管理：管理：管理：可按照多种条件可按照多种条件可按照多种条件可按照多种条件对对手手手手术术病人病人病人病人进进行行行行查询查询（包括二次、多次、急（包括二次、多次、急（包括二次、多次、急（包括二次、多次、急诊诊、择择期及不同的麻醉方式）期及不同的麻醉方式）期及不同的麻醉方式）期及不同的麻醉方式）2829(三）质控管理系统业务查询业务查询：可按照治可按照治可按照治可按照治疗结疗结果、果、果、果、诊诊断名称、平均住院日等条件断名称、平均住院日等条件断名称、平均住院日等条件断名称、平均住院日等条件进进行各种行各种行各种行各种查询查询2930(三）质控管理系统管理管理管理管理审审核核核核：可可可可对对院感、院感、院感、院感、传传染病、死亡、染病、死亡、染病、死亡、染病、死亡、肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应等上等上等上等上报进报进行行行行审审核核核核30以以EMR为核心的重点信息系核心的重点信息系统建建设313120042004年年对HIS系统进行了升级、改造，采用了稳定性和实用性较好的HIS软件，形成了包括门诊挂号、划价收费、入出院管理、病房医嘱处理、药品管理、经济管理、物资管理、病案统计管理、医院信息决策在内的九个模块三十多个子系统。至今自主掌握HIS源码和自行接口开发和系统维护。20062006年年实施住院、门诊电子病历系统，实现全院数据共享。患者只需要持磁卡就可以实现挂号、叫号、就诊、收款、取药的全部流程程，医生通过刷卡调用病人的检验、检查结果。在计算机上书写病历和医嘱，提高了工作效率，并2次获取卫生部病历书写二等奖。重点信息系统介绍HIS系统32 20092009年建立全院年建立全院级PACSPACS系系统，包括，包括2 2台大台大型型CTCT，1 1台磁共振，台磁共振，2 2台台血管造影机、血管造影机、ECTECT、超、超声、声、窥镜、病理等二十、病理等二十余台大型影像余台大型影像设备接入接入PACS PACS 系系统，实现了影了影像中心的集中登像中心的集中登记、集、集中中阅片、自片、自动叫号、叫号、临床床浏览以及无胶片以及无胶片诊断。断。进一步提高了工作效率一步提高了工作效率与与诊断断质量。量。重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍PACSPACS系系系系统统33数字胃肠影像彩超影像病理图文报告临床报告浏览 为为整合多系整合多系整合多系整合多系统资统资源，方便源，方便源，方便源，方便临临床医生使用，床医生使用，床医生使用，床医生使用，实现实现与与与与电电子病子病子病子病历历等系等系等系等系统统的的的的统统一接口，一接口，一接口，一接口，医院建立了数字化影像集成平台，医院建立了数字化影像集成平台，医院建立了数字化影像集成平台，医院建立了数字化影像集成平台，实现实现了了了了PACSPACSPACSPACS、LISLISLISLIS、超声、病理、内、超声、病理、内、超声、病理、内、超声、病理、内镜镜、心、心、心、心电电、手、手、手、手麻等影像信息的集成，系麻等影像信息的集成，系麻等影像信息的集成，系麻等影像信息的集成，系统统采用采用采用采用浏览浏览器方式器方式器方式器方式访问访问，授，授，授，授权权医生在院内任意可上网的地医生在院内任意可上网的地医生在院内任意可上网的地医生在院内任意可上网的地方，均可方，均可方，均可方，均可实时访问实时访问所有影像数据与所有影像数据与所有影像数据与所有影像数据与报报告。告。告。告。重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍医技集成平台医技集成平台医技集成平台医技集成平台PACS影像34重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍LISLIS系系系系统统 LISLISLISLIS使用打印条使用打印条使用打印条使用打印条码码、自、自、自、自动动生成医嘱、生成医嘱、生成医嘱、生成医嘱、病区病区病区病区报报告告告告单单打印、自打印、自打印、自打印、自助机打印。助机打印。助机打印。助机打印。35重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍手手手手术术麻醉系麻醉系麻醉系麻醉系统统 手手手手术术麻醉的建立麻醉的建立麻醉的建立麻醉的建立实现实现了手了手了手了手术术室、复室、复室、复室、复苏苏室一体化室一体化室一体化室一体化规规范管理范管理范管理范管理,完成了完成了完成了完成了围围手手手手术术期全期全期全期全过过程的信息化，程的信息化，程的信息化，程的信息化，节约节约了医院的运了医院的运了医院的运了医院的运营营成本，提高了工作效率与医成本，提高了工作效率与医成本，提高了工作效率与医成本，提高了工作效率与医疗质疗质量，方便了医量，方便了医量，方便了医量，方便了医疗疗举证举证，也加，也加，也加，也加强强了医患沟通。下一步将完善了医患沟通。下一步将完善了医患沟通。下一步将完善了医患沟通。下一步将完善ICUICU、CCUCCU等新系等新系等新系等新系统统。3637 电脑电脑自自自自动动完成完成完成完成监护仪监护仪等等等等设备设备中生命体征的采集、存中生命体征的采集、存中生命体征的采集、存中生命体征的采集、存储储，自，自，自，自动动生成患者生成患者生成患者生成患者监监护护中的各种医中的各种医中的各种医中的各种医疗疗文文文文书书和危重和危重和危重和危重评评分，并分，并分，并分，并实现对实现对重症重症重症重症监护监护的的的的过过程管理。程管理。程管理。程管理。重症重症重症重症监护监护系系系系统统37重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍追溯管理系追溯管理系追溯管理系追溯管理系统统 追溯管理系追溯管理系追溯管理系追溯管理系统统涵盖消毒供涵盖消毒供涵盖消毒供涵盖消毒供应应物品流通的各个物品流通的各个物品流通的各个物品流通的各个环节环节管理，包括物品回收、清管理，包括物品回收、清管理，包括物品回收、清管理，包括物品回收、清洗、打包、消毒、洗、打包、消毒、洗、打包、消毒、洗、打包、消毒、发发放、使用等。包含以下模放、使用等。包含以下模放、使用等。包含以下模放、使用等。包含以下模块块：物品打包、物品消毒、物品：物品打包、物品消毒、物品：物品打包、物品消毒、物品：物品打包、物品消毒、物品发发放、物品回收、放、物品回收、放、物品回收、放、物品回收、过过期失效提醒、物品期失效提醒、物品期失效提醒、物品期失效提醒、物品查询查询、消毒、消毒、消毒、消毒设备监设备监控、控、控、控、统计报统计报表、物品表、物品表、物品表、物品计计划和决策支持等。划和决策支持等。划和决策支持等。划和决策支持等。38无无线网网络覆盖系覆盖系统及其及其应用用床床床床边护边护理理理理医生医生医生医生查查房房房房输输液液液液监监控控控控婴婴儿防盗儿防盗儿防盗儿防盗无无无无线线心心心心电电目目目目前前前前我我我我院院院院与与与与中中中中国国国国移移移移动动合合合合作作作作实实现现了了了了全全全全院院院院WIFIWIFIWIFIWIFI和和和和TD TD TD TD 4G4G4G4G覆覆覆覆盖盖盖盖，使使使使无无无无线应线应用有了高速通道。用有了高速通道。用有了高速通道。用有了高速通道。39移移动医生站和医生站和护士站士站 基于无线网络的全覆盖，医院旧楼改造将像新大楼建设一样，建设移动医生工作站、移动护士工作站，实现利用PDA、平板无线电脑和移动手推车随时随地进行生命体征数据采集、医护数据的查询与录入、医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送、病人标识码识别，以及基于WLAN 的语音多媒体应用等等。40移移动门动门（急）（急）诊输诊输液解决方案液解决方案帮助帮助护护士减少工作差士减少工作差错错、提高工作效、提高工作效率，从而提升医院管理水平，率，从而提升医院管理水平，对创对创建建高高标标准、高准、高质质量的量的输输液管理模式起到液管理模式起到了了积积极的推极的推动动作用：作用：l l病人身份病人身份标识标识及及输输液袋条液袋条码标签码标签的生的生成，确保用成，确保用药药安全；安全；l l基于条基于条码码技技术术的病人及的病人及药药物信息核物信息核对对，使使“三三查查七七对对”过过程更程更为为准确、安全、准确、安全、高效；高效；l l护护士士对对呼叫信息的及呼叫信息的及时时响响应应；l l病人信息的病人信息的实时实时更新与更新与查查看；看；l l护护士工作量士工作量统计统计，工作状，工作状态态有据可有据可查查。重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍移移移移动门动门（急）（急）（急）（急）诊输诊输液液液液41 预约预约登登登登记记、电电子叫号、心子叫号、心子叫号、心子叫号、心电图电图数据存数据存数据存数据存储储、心、心、心、心电图电图机机机机原始数据的存原始数据的存原始数据的存原始数据的存储储、全院、全院、全院、全院级别级别的的的的报报告和患者告和患者告和患者告和患者统计检统计检索等索等索等索等功能。功能。功能。功能。提供了全面的心提供了全面的心提供了全面的心提供了全面的心电图查询电图查询、在、在、在、在线线分析、下分析、下分析、下分析、下载载打印、打印、打印、打印、全程全程全程全程浏览浏览等功能。搭建了心等功能。搭建了心等功能。搭建了心等功能。搭建了心电电信息信息信息信息诊诊断平台，可接收断平台，可接收断平台，可接收断平台，可接收病房、急病房、急病房、急病房、急诊诊等科室的心等科室的心等科室的心等科室的心电图电图。建立起心。建立起心。建立起心。建立起心电图电图医生与医生与医生与医生与临临床医生之床医生之床医生之床医生之间间、与社区医生之、与社区医生之、与社区医生之、与社区医生之间间、与患者之、与患者之、与患者之、与患者之间间的心的心的心的心电电信信信信息沟通平台。息沟通平台。息沟通平台。息沟通平台。重点信息系重点信息系重点信息系重点信息系统统介介介介绍绍心心心心电电&神神神神经电经电网网网网络络42远程会程会诊l l依托部属依托部属(北京大学人民医院北京大学人民医院)综综合医院建立合医院建立远远程会程会诊诊中心，部署先中心，部署先进进的数字化的数字化远远程会程会诊设备诊设备和和应应用用软软件，建件，建设远设远程医学程医学专专用网用网络络，为为鄂西北地区的医院提供高端鄂西北地区的医院提供高端远远程会程会诊诊服服务务和技和技术术帮帮带带。目前已。目前已经经基本形成基本形成3 3级级会会诊诊网网络络。l l县级县级医院、分院、社区均可通医院、分院、社区均可通过过网网络实现远络实现远程会程会诊诊、远远程教学、程教学、远远程程预约预约挂号等服挂号等服务务。l l无无线线网网络络的的应应用使无用使无线线网网络络会会诊诊成成为为可能，可能，配配备备高清移高清移动动式手推会式手推会诊终诊终端可以漫游在端可以漫游在全院每个病区。全院每个病区。43 通过以上所述设备，实现县级医院接入十堰远程会诊中心，并通过级联方式上联到北京大学人民医院完成专家级医院与地方医院之间的远程会诊、病例讨论、技术培训等业务应用。44县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。45 远程会诊系统不仅实现了会诊、分析讨论患者病情，通过会诊双流技术，方便了医学资源、专家资源、技术资源和科研成果的共享，提高了整体医疗水平。高清晰的视频图像、高保真的音频质量，保证了地方医护人员、患者与北大人民医院专家多种形式远程会诊的高效进行；46 为了更加灵活的应用远程会诊，人民医院部署了无线会诊技术。采用医疗推车和无线漫游，使得远程会诊不再仅仅局限于会议室，各个病房、医生办公室、手术室等区域都能开展远程会诊，大大提升了远程会诊技术的应用。47 病案数字化，是将病病案数字化，是将病案案经过扫经过扫描，将描，将纸张纸张病案病案资资料翻拍料翻拍转换为转换为病案病案电电子子图图像，所有病案信息均可像，所有病案信息均可通通过过医院医院现现有的有的 HIS HIS 系系统统，实现实现病案管理的病案管理的检检索、索、调调阅阅、打印、共享等功能，、打印、共享等功能，实现实现的数字化病案管理。的数字化病案管理。数字化病案数字化病案数字化病案数字化病案节约节约存存存存储储空空空空间间保存保存保存保存时间长时间长、安全性高、安全性高、安全性高、安全性高 具有共享性、具有共享性、具有共享性、具有共享性、检检索、索、索、索、查询查询快捷快捷快捷快捷 病案复印快速、病案复印快速、病案复印快速、病案复印快速、级别权级别权限管理限管理限管理限管理48实施体会施体会l l真正真正贯彻贯彻医院信息化建医院信息化建设设的的“一把手一把手”原原则则。l l做好医院信息化建做好医院信息化建设设的的总总体体规规划与划与实实施。施。l l投入投入产产出出 力求效益。力求效益。l l克服局部利益克服局部利益 力求系力求系统统效益。效益。l l广度上拓展广度上拓展 深度上延伸。深度上延伸。l l信息充分共享信息充分共享 确保信息安全。确保信息安全。l l重重视软视软件件风险风险。l l管理是根本管理是根本 技技术术是手段。是手段。4950