2016年血液透析室医院感染管理规范.docx

1. 目的：严格控制血液透析环节质量，避免血液透析相关感染的发生。2. 范围：适用于液透析室。3. 定义：无4. 内容4.1 基本要求4.1.1 布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污分开的基本要求。4.1.2 每个透析单元使用面积3.2m2，单元间距0.8m。4.1.3 治疗室和透析区应通风良好，保持空气清新干燥。4.1.4 配备便捷、有效的手卫生设施；每个透析单元配备方便取用的速干手消毒剂。4.1.5 隔离患者使用的设备和物品应专用，且标识明显，不得和普通透析患者混用。4.1.6 禁止重复使用一次性透析器（滤器）。4.1.7 使用后的一次医疗用品按照医疗废物管理制度执行。4.2 医务人员管理4.2.1 上岗前接受医院感染防控知识培训。4.2.2 患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作时、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。4.2.3 每年一次健康体检，包括HBV、HCV、HIV等血源性传播疾病病原体相关标志物检查。并给予疫苗预防注射。4.2.4 遵循标准预防原则，禁止用同一注射器向不同的患者进行深静脉置管肝素封管。4.2.5 禁止重复使用一次性使用透析器、透析管路及穿刺针等。4.2.6 严格遵守手卫生管理制度个人防护用品使用规范。4.2.7 发生职业暴露时，按照医务人员职业暴露处置规程处置，并向院感办报告。4.2.8 护理人员应固定，护理乙肝或丙肝阳性患者的护理人员不能同时护理乙肝和丙肝阴性的患者。4.3 患者管理4.3.1 对于第一次开始透析的新入患者或由其它医疗机构转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。4.3.2 对长期透析的患者应每6月检查HBV、HCV病毒标志物1次，每年监测HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。4.3.3 如患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。4.3.4 对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物。4.3.5 对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、手消毒剂，尽可能安排单间隔离透析。4.3.6 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。4.3.7 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室消毒隔离制度、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。4.4 环境物品保洁管理4.4.1 空气：治疗室、透析区、物体表面应达到医院消毒卫生标准（GB15982-2012）中规定的类环境要求，并保持安静和空气清新。4.4.2 墙面、地面：保持清洁、干燥的环境，每日透析结束后，用清水湿式擦拭；透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。4.4.3 不同区域使用的清洁工具应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。4.4.4 每一位患者透析结束，应更换床单、被套及枕头，患者使用过的物品做到一人一用一更换或消毒，有污染时应及时更换或消毒。4.4.5 隔离透析患者使用的物品应标识明确、单独使用，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪等。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。4.4.6 护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。4.5 水处理管理要求4.5.1 水处理间保持干燥和合适的室温，水、电分开，良好的通风；水处理设备避免日光直射。4.5.2 每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。4.5.3 水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4.5.4 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。做好维护保养记录。4.5.5 纯水的pH值应维持在57的正常范围。4.5.6 化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。4.5.7 处理水细菌培养每月一次，要求细菌菌落数不超过200cfu/ml；内毒素检测至少每3 个月1 次，水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不超过2 EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素2EU/ml。4.6 透析机维护与消毒4.6.1 血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。4.6.2 血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。4.6.3 每次透析前应该校准血液透析机的工作参数，每次透析后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。4.6.4 每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，消毒剂浓度透析机自动检测。透析过程如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束后应立即对透析机消毒，消毒后方可再次使用。4.6.5 每次透析结束后，用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿纸巾擦拭消毒透析机表面，如被血液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂消毒。4.6.6 每次透析治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍沾附在表面，并使用含氯消毒剂或消毒纸巾擦拭消毒操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。4.6.7 每日对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。4.6.8 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养4.6.8.1 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。4.6.8.2 为保障治疗正常进行，每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。4.6.8.3 本单位专业技师可参与完成日常维护操作，建立独立的运行档案记录。4.7 透析液配置管理4.7.1 浓缩液配制室应保持环境清洁，周围无污染源。4.7.2 配液前洗手，佩戴口罩、帽子；湿式擦拭桌面、台面；紫外线照射进行空气消毒，并记录。4.7.3 浓缩液配制桶标有容量刻度，保持配制桶和容器清洁，配制桶每日用透析用水清洗1次；每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。4.7.4 浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。4.7.5 容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。4.7.6 购进的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。由培训合格人员实施透析液配制工作，做好配制记录，并有专人核查并记录。4.7.7 浓缩A液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期7天（厂商规定）。4.7.8 浓缩B液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期24小时（厂商规定）。4.8 监测要求4.8.1 每月对透析室空气、物体、机器表面及医务人员手进行病原微生物的培养监测；空气培养细菌4cfu/皿（5min），物品表面细菌数10cfu/cm2，卫生手消毒细菌数10cfu/cm2。有污染随时监测，并保存资料。4.8.2 每月对反渗水和透析液细菌培养，反渗水及透析液细菌菌落数100 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测每3 个月1 次，内毒素2 EU/ml；采样部位同上。4.8.3 透析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测1次。5. 相关文件：5.1 血液净化标准操作规程M2010年版5.2 WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范6. 使用表单及附件：无3 / 3