心脏移植护理查房.ppt

查房者：心外科查房者：心外科907907区区 张小敏张小敏 王娟王娟 刘思宇刘思宇 贾露贾露查房时间：查房时间：2017-06-07 172017-06-07 17：4040一例同种异体原位心脏移植术患者护理一例同种异体原位心脏移植术患者护理回顾扩张型心肌病及心脏移植术相关知识回顾扩张型心肌病及心脏移植术相关知识结合个案学习心脏移植术后护理要点结合个案学习心脏移植术后护理要点掌握心移术后排异反应及感染的观察掌握心移术后排异反应及感染的观察掌握心脏移植术出院指导掌握心脏移植术出院指导1 12 23 34 4查房目的查房目的查房安排查房安排病例介绍病例介绍-王娟（王娟（5 5分钟）分钟）ICUICU回顾回顾-张国新（张国新（5 5分钟）分钟）护理要点护理要点-刘思宇（刘思宇（1515分钟）分钟）出院指导出院指导-贾露（贾露（5 5分钟）分钟）2 23 34 45 51 16 6查房主持查房主持-陈娟（陈娟（2 2分钟）分钟）知识点学习知识点学习-张小敏（张小敏（8 8分钟）分钟）病例介绍病例介绍 王娟王娟临床资料临床资料.姓名：雍姓名：雍XXXX性别：男性别：男年龄：年龄：5353岁岁入院时间：入院时间：20172017年年0202月月0505日日 临床资料临床资料个人史个人史适龄结婚适龄结婚配偶子女体健配偶子女体健现病史现病史反复胸闷气喘反复胸闷气喘2121年年伴双下肢水肿伴双下肢水肿既往史既往史三年前行三年前行“永久起搏器植入术永久起搏器植入术”家族史家族史否认传染病及遗传性病史否认传染病及遗传性病史临床资料临床资料全心增大、二尖瓣关闭不全（轻中全心增大、二尖瓣关闭不全（轻中度）、三尖瓣关闭不全（中度）、度）、三尖瓣关闭不全（中度）、房间隔膨出瘤、左室收缩功能明显房间隔膨出瘤、左室收缩功能明显减低、起搏器安装术后、减低、起搏器安装术后、EF20%EF20%起搏心律起搏心律两肺纹理增强两肺纹理增强心脏起搏器术后、心影增大心脏起搏器术后、心影增大心电图心电图 胸片胸片 心超心超 实实验验室室检检查查 扩张型心肌病扩张型心肌病心功能心功能IIIIII级级永久起搏器植入术后永久起搏器植入术后1 12 23 3入院诊断入院诊断治疗过程治疗过程202017.02.0517.02.0516:1016:102002007.02.067.02.0601:0001:00办理入院办理入院20201717.02.02.05.0519:1519:15手术结束手术结束手术时间：手术时间：5 5小时小时1010分分术毕转术毕转ICUICU全麻体外循环下行全麻体外循环下行“同种异体原位心同种异体原位心脏移植脏移植+永久起搏永久起搏器取出术器取出术”治疗过程治疗过程202017.02.1317.02.1311:0011:00转入病房转入病房病房准备病房准备治疗过程治疗过程202017.02.1317.02.13术后第术后第8 8天天抗排异：吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）抗排异：吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）0.5g+0.5g+他克莫司胶囊（普乐可复）他克莫司胶囊（普乐可复）2.5mgq12h,2.5mgq12h,及泼尼松口服及泼尼松口服qdqd补钾利尿：氢氯噻嗪补钾利尿：氢氯噻嗪+螺内酯口服，螺内酯口服，补达秀口服补达秀口服消炎：五水头孢；营养心肌：心脉隆、消炎：五水头孢；营养心肌：心脉隆、磷酸肌酸钠；化痰：爱全乐和宝丽亚磷酸肌酸钠；化痰：爱全乐和宝丽亚雾化雾化+兰苏静脉推注兰苏静脉推注通便：便塞停口服通便：便塞停口服用药用药监护：窦律监护：窦律8989次次/分分 血氧：血氧：98%98%血压血压:108/67mmHg T:108/67mmHg T：36.236.2带入管道：心包及右颈内静脉置管带入管道：心包及右颈内静脉置管血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺5ug/kg/min5ug/kg/min米力农米力农5ml/h5ml/h各项护理评分：按五点口述评分法各项护理评分：按五点口述评分法疼痛评分疼痛评分1 1级，级，BarthelBarthel评分评分1515分、分、AutarAutar评分评分1515分、导管滑脱风险分、导管滑脱风险7 7分，分，跌到坠床评分跌到坠床评分3 3分，分，bradenbraden评分评分1414分分转入病房转入病房治疗过程治疗过程2017.02.172017.02.17术后术后1212天天202017.02.2017.02.20术后第术后第1515天天患者出现口腔溃患者出现口腔溃疡，遵医嘱予碳疡，遵医嘱予碳酸氢钠漱口。酸氢钠漱口。202017.2.17.2.1818术后第术后第1313天天停用监护，停多巴胺停用监护，停多巴胺完善出院指导完善出院指导于次日办理出院手续。于次日办理出院手续。拔除心包引流管，拔除心包引流管，米力农改每晚一米力农改每晚一次，改用遥测监次，改用遥测监护。护。知识点学习知识点学习 张小敏张小敏扩张型心肌病概念扩张型心肌病概念一侧或双侧心腔扩大一侧或双侧心腔扩大室壁变薄室壁变薄心肌收缩期功能障碍心肌收缩期功能障碍可产生充血性心力衰竭可产生充血性心力衰竭.血管活性物血管活性物质与心肌微质与心肌微血管痉挛血管痉挛代谢异常、代谢异常、中毒等中毒等遗传与基因遗传与基因病毒感染病毒感染细胞免疫细胞免疫病因：病因：尚不明确尚不明确心脏扩大心脏扩大栓塞猝死栓塞猝死充血性心力衰竭充血性心力衰竭心律失常心律失常临床表现：临床表现：早期可有心脏增大，但无明显症状。早期可有心脏增大，但无明显症状。X X线线 X X线：线：心影明显增大，心影明显增大，心胸比增大（大于心胸比增大（大于50%50%）心电图：心室肥大，心电图：心室肥大，心律失常，心律失常，ST-TST-T改变改变超声心动图：四腔超声心动图：四腔增大，以左室显著，增大，以左室显著，左室流出道增宽，心室左室流出道增宽，心室壁运动减弱。壁运动减弱。心心电电 图图超声超声 心动心动图图其他其他辅助检查辅助检查临床表现临床表现排除心脏器质排除心脏器质性病变及继发性病变及继发性心肌病性心肌病辅助检查辅助检查诊断诊断扩张型心肌病扩张型心肌病强心、利尿，减低强心、利尿，减低前后负荷、控制心前后负荷、控制心律失常，抗血栓等律失常，抗血栓等CRTCRT、CRTDCRTD心脏移植术心脏移植术介入介入治疗治疗 手术手术治疗治疗 药物药物治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗19671967年年20200 01 1年年南非巴纳德南非巴纳德完成完成首例人类同首例人类同 种异体心脏原位移植。种异体心脏原位移植。19781978年年我院完成第一例同种异体我院完成第一例同种异体原位心脏移植。原位心脏移植。心脏移植术的历史心脏移植术的历史张世泽完成中国首例同张世泽完成中国首例同种异体原位心脏移植。种异体原位心脏移植。1 1年、年、5 5年和年和1010年生存率可达年生存率可达8585、7070和和6060，且，且9090的的受体能维持心功能在受体能维持心功能在NYHANYHA级水平，目前每年全球大约完级水平，目前每年全球大约完成成 4500 4500 例心脏移植例心脏移植11。我科共完成。我科共完成5252例心脏移植。例心脏移植。心脏移植术：心脏移植术：治疗终末期心脏病的重要手段。治疗终末期心脏病的重要手段。1 Lund LH,Edwards LB,Kucheryavaya AY,et al.The registry of the international society for heart and lung transplantation:Thirtieth official adult hearttransplant report-2013;focus theme:age.J Heart Lung Transplant,2013,32:951-964心脏移植适应症心脏移植适应症终末期心脏病，终末期心脏病，CF(NYHA)CF(NYHA)级，采取完善的内、外科治疗级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命均无法治愈，估计寿命 1212个月者，无重要脏器（肺、脑、个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。心肌病心肌病49%49%冠心病冠心病4141%瓣膜病瓣膜病4%4%先心病先心病1%1%其他其他5%5%心脏移植术前准备心脏移植术前准备l常规术前检查常规术前检查l右心导管检查右心导管检查l病原学检查：病毒检测、细菌学检查病原学检查：病毒检测、细菌学检查l供供-受受体体配配型型：血血型型、淋淋巴巴细细胞胞毒毒性性配配合试验、合试验、HLAHLA分型分型心脏移植供心选择心脏移植供心选择年龄年龄6060岁岁无心脏病史无心脏病史心电图正常心电图正常血型相配血型相配T-T-淋巴细胞交叉配型阴性淋巴细胞交叉配型阴性体重相差不超过体重相差不超过20 kg20 kg无病毒性肝炎无病毒性肝炎心脏移植供心摘取心脏移植供心摘取l主主动动脉脉平平肺肺动动脉脉分分叉叉水水平平游游离离、套带套带l游离上腔静脉至近奇静脉、过带游离上腔静脉至近奇静脉、过带l分离下腔静脉至心包分离下腔静脉至心包l肝素化肝素化3mg/kg3mg/kg经上腔静脉处注入经上腔静脉处注入l升主动脉安置心脏保护液管升主动脉安置心脏保护液管l灌灌冷冷停停跳跳液液1L1L，心心脏脏表表面面降降温温，将心脏取出将心脏取出心脏移植供心保护心脏移植供心保护l供心的心肌保护方式有多种l46小时的缺血时间内完成供心的摘取、保存、运送、缝合和恢复冠状动脉血流仍然是确保心脏移植成功的重要因素。.原位心脏移植术：原位心脏移植术：双心房吻合双心房吻合上下腔静脉吻合上下腔静脉吻合异位心脏移植术异位心脏移植术心脏移植方法心脏移植方法吻合左吻合左房切口房切口吻合左吻合左房切口房切口吻合右吻合右房切口房切口吻合主吻合主动脉和动脉和肺动脉肺动脉原位心脏移植（双心房吻合）原位心脏移植（双心房吻合）原位心脏移植（双腔静脉吻合）原位心脏移植（双腔静脉吻合）供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各单独与右房吻合。单独与右房吻合。其好处：维持心房形状；保存窦房结功能；改善房室瓣功能；其好处：维持心房形状；保存窦房结功能；改善房室瓣功能；改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全；适合供受体大小不一致。改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全；适合供受体大小不一致。异位心脏移植异位心脏移植心脏移植术免疫抑制剂治疗心脏移植术免疫抑制剂治疗l皮质类激素：急性冲击治疗首选皮质类激素：急性冲击治疗首选l环孢素环孢素l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l他克莫司他克莫司l霉酚酸酯（骁悉）霉酚酸酯（骁悉）心脏移植术常见并发症心脏移植术常见并发症早期并发症：早期并发症：围手术期并发症围手术期并发症 排异反应排异反应 感染感染 急性心功能衰竭急性心功能衰竭1 12 2晚期并发症：晚期并发症：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶性肿瘤恶性肿瘤 ICU ICU回顾回顾 张国新张国新 护理要点护理要点 刘思宇刘思宇术前护理术前护理营养状况营养状况心理护理心理护理 心功能调整心功能调整 术前常规术前常规强心、利尿、强心、利尿、扩血管、扩血管、抗心律失常抗心律失常右心导管、病右心导管、病毒反应血清、毒反应血清、群体抗体反应群体抗体反应术后护理诊断术后护理诊断低效型低效型呼吸形态呼吸形态并发症护理并发症护理 心律失常心律失常 活动无耐力活动无耐力低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：与气管插管及肺间质水肿有关。与气管插管及肺间质水肿有关。02-1302-13（8 8）护理目标：护理目标：防止肺部并发症，加快肺功能的恢复。防止肺部并发症，加快肺功能的恢复。护理措施：护理措施：1 1、观察患者血氧饱和度（、观察患者血氧饱和度（98-99%98-99%）、呼吸节律、频）、呼吸节律、频率、肺部呼吸音。率、肺部呼吸音。2 2、胸部物理治疗：翻身、深呼吸锻炼、拍背咳嗽。、胸部物理治疗：翻身、深呼吸锻炼、拍背咳嗽。3 3、吸氧，雾化（爱全乐、吸氧，雾化（爱全乐+宝丽亚宝丽亚TIDTID）吸入。）吸入。4 4、动态评估患者伤口疼痛情况，采取相应措施。、动态评估患者伤口疼痛情况，采取相应措施。护理评价：护理评价：患者肺功能恢复良好，无肺部并发症。患者肺功能恢复良好，无肺部并发症。02-02-2020（1515）02-1302-1302-1402-1402-1502-1502-1802-1802-2002-20呼吸音粗呼吸音粗少许湿啰音少许湿啰音同前日同前日呼吸音粗呼吸音粗无干湿啰音无干湿啰音同前日同前日呼吸音清呼吸音清无干湿啰音无干湿啰音潜在并发症：潜在并发症：排异反应。排异反应。02-1302-13（8 8）护理目标：护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。避免并发症的发生，及时处理并发症。护理措施：护理措施：1 1、严格遵医嘱正确应用免疫抑制剂。、严格遵医嘱正确应用免疫抑制剂。2 2、定期抽血测定体内他克莫司的血药浓度。、定期抽血测定体内他克莫司的血药浓度。3 3、免疫抑制剂不良反应观察及护理。、免疫抑制剂不良反应观察及护理。护理评价：护理评价：患者未出现排异反应。患者未出现排异反应。02-2002-20（1515）超急性排异反应超急性排异反应急性排异反应急性排异反应慢性排异反应慢性排异反应时间时间 2424小时内小时内多在多在2-102-10周周多发生在多发生在1 1年后年后表现表现供心恢复血液循供心恢复血液循环后，立即出现环后，立即出现复跳困难复跳困难不能脱离不能脱离CPBCPB体温升高体温升高/倦怠乏力倦怠乏力呼吸困难呼吸困难/食欲缺乏食欲缺乏心律不齐等心律不齐等冠状动脉病变冠状动脉病变供心无神经支配供心无神经支配心绞痛心绞痛/心梗心梗/心衰心衰治疗治疗移除供心移除供心安置人工心脏安置人工心脏争取合适心脏争取合适心脏加大抗排斥药物量加大抗排斥药物量呼吸循环支持及呼吸循环支持及CRRT/CRRT/预防感染预防感染治疗方案有限治疗方案有限免疫剂最小量维持免疫剂最小量维持定期复查定期复查/预防为主预防为主他克莫司他克莫司（钙神经蛋白抑制剂）（钙神经蛋白抑制剂）骁悉骁悉（抗增生剂）（抗增生剂）强的松强的松（糖皮质激素）（糖皮质激素）用法用法 2.5mg 2.5mg 口服口服 Q12h Q12h0.5g 0.5g 口服口服 Q12h Q12h口服口服 QdQd作用作用免疫抑制剂免疫抑制剂抑制淋巴细胞增生抑制淋巴细胞增生预防、治疗排斥预防、治疗排斥不良不良反应反应肾毒性、肾毒性、白细胞减少、贫血、皮肤病、高血压、胃肠道不适、白细胞减少、贫血、皮肤病、高血压、胃肠道不适、糖代谢紊乱、感染等糖代谢紊乱、感染等FK506FK506浓度浓度11.1ng/ml11.1ng/ml正常值正常值02-1302-1302-1402-1402-1802-18尿素尿素2.8-8.2mmol/L2.8-8.2mmol/L12.712.711.1511.158.848.84肌酐肌酐39.9-134ummol/L39.9-134ummol/L676757576767白细胞白细胞3.5-9.6g/L3.5-9.6g/L16.4916.4914.9314.9315.515.5血小板血小板125-350g/L125-350g/L306306309309416416HbHb130-175g/L130-175g/L1131131251251151152月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日05101520257.28.79.97.69.96.47.514.811.216.312.319.712.79.7血糖mool/L早餐前午餐前晚餐前潜在并发症：潜在并发症：感染。感染。02-1302-13（8 8）护理目标：护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。避免并发症的发生，及时处理并发症。护理措施：护理措施：1 1、增强营养，提高患者机体免疫防御能力。、增强营养，提高患者机体免疫防御能力。2 2、控制病房感染途径。、控制病房感染途径。3 3、对患者实施保护性隔离（、对患者实施保护性隔离（1 1周）。周）。4 4、观察术后感染的早期征象，遵医嘱用药。、观察术后感染的早期征象，遵医嘱用药。护理评价：护理评价：患者未出现感染。患者未出现感染。02-2002-20（1515）五水头孢五水头孢唑林钠唑林钠2 2月月1313日日2 2月月1414日日2 2月月1515日日2 2月月1616日日2 2月月1717日日2 2月月1818日日2 2月月1919日日2 2月月2020日日35.935.9363636.136.136.236.236.336.336.436.436.536.5体温体温2月月13日日2月月14日日2月月15日日2月月16日日2月月17日日2月月18日日2月月19日日78.00%80.00%82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%91.80%86.30%89.10%83.60%中性粒中性粒细细胞胞心律失常：心律失常：供心失去神经支配及体液调节不良有关。供心失去神经支配及体液调节不良有关。02-1302-13（8 8）护理目标：护理目标：避免心律失常的发生，一旦发生及时采取措施。避免心律失常的发生，一旦发生及时采取措施。护理措施：护理措施：1 1、观察心电图的变化：心律及心率。、观察心电图的变化：心律及心率。2 2、严密监测生命体征、尿量、胸引量。、严密监测生命体征、尿量、胸引量。3 3、遵医嘱正确使用血管活性药物。、遵医嘱正确使用血管活性药物。4 4、维持电解质平衡。、维持电解质平衡。护理评价：护理评价：患者未出现心律失常。患者未出现心律失常。02-2002-20（1515）心律心律心率心率血压血压窦律窦律81-10281-102次次/分分93-119/66-76mmHg93-119/66-76mmHg2 2月月1313日日2 2月月1414日日2 2月月1515日日2 2月月1616日日2 2月月1717日日2 2月月1818日日2 2月月1919日日2 2月月2020日日0 05005001000100015001500200020002500250030003000350035002960296012801280137013701680168026402640151015102200220020002000尿量尿量mlml2 2月月1313日日2 2月月1414日日2 2月月1515日日2 2月月1616日日2 2月月1717日日0 02020404060608080100100120120101011011020200 01010心包引流量心包引流量mlml多巴胺多巴胺米力农米力农02-1302-135ug/kg.min5ug/kg.min5ml/h5ml/h02-1402-144ug/kg.min4ug/kg.min5ml/h5ml/h02-1502-153ug/kg.min3ug/kg.min5ml/h5ml/h02-1602-16停用停用5ml/h5ml/h02-1802-18停用改停用改QNQN2月月13日日2月月14日日2月月15日日2月月16日日2月月17日日2月月18日日2月月19日日2月月20日日012345673.974.125.85.24.9血血钾钾mmol/L葡萄糖酸钙静推葡萄糖酸钙静推+高糖（加胰岛高糖（加胰岛素）静推素）静推活动无耐力：活动无耐力：与手术有关。与手术有关。02-1302-13（8 8）护理目标：护理目标：患者保持最佳活动水平、逐步增加活动耐受力。患者保持最佳活动水平、逐步增加活动耐受力。护理措施：护理措施：1 1、关注病人的康复过程，指导病人进行早期活动及、关注病人的康复过程，指导病人进行早期活动及功能锻炼。功能锻炼。2 2、督促患者根据活动耐受程度逐步增加活动量。、督促患者根据活动耐受程度逐步增加活动量。护理评价：护理评价：患者可自行下床活动，顺利出院。患者可自行下床活动，顺利出院。02-2102-21（1515）出院指导出院指导 贾露贾露出院指导出院指导.自我观察自我观察0101自我保健自我保健0202自我观察自我观察 发热发热出院后随访出院后随访药物药物抗排斥药、利尿剂抗排斥药、利尿剂出院后随访出院后随访 血常规血常规电解质电解质FK506FK506谷谷浓度浓度心电图心电图 肝肾肝肾 功能功能 口腔口腔 检查检查自我保健自我保健 尿量尿量生命体征生命体征血压血压体温体温脉搏脉搏 水肿水肿日常生活护理日常生活护理营养营养运动运动工作工作旅行旅行生活细节生活细节Thank you for your attention谢谢聆听谢谢聆听