经皮肝穿胆道引流术知情同意书.doc

莘县人民医院
经皮肝穿胆道引流术知情同意书
患者姓名 王霞
性别 女
年龄 52
病历号201419322
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 1.胃Ca术后；2.黄疸 ，需要在 局部 麻醉下进行 梗阻性黄疸引流和胆道（或肠道）支架植入术 。
本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。
手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。
手术潜在风险和对策
医生告知我此术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。
术后出现引流管内渗血、胆漏；
术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；
术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；
术中因为胆管或肠道条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；
支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；
支架扩张不良，肿瘤压迫或其他等原因导致肠道重新狭窄；
肠道穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；
由于外科术后肠梗阻等原因，肠道支架置入后有患者进食后恶心、呕吐症状缓解不明显可能；
术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；
出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命；
术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；
病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；
因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；
其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。
其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、房颤、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

身份证号 联系电话
通讯地址

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日