随访信息登记表.doc

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随访信息登记表

*病人所属地区：CDC国际编码+地区名称（精确到街道）
基本信息(日期格式为：年-月-日)
*失访原因
(请参照失访原因编码)
*居民身份证号
不详者请填写18个0
*姓名

*基础管理随访病情分类
(请参照基础管理随访病情分类编码)
随访方式
(请参照随访方式编码)
*本次随访时间

*危险性评估级别
(请参照危险性评估级别编码)
*关锁情况
(请参照关锁情况编码)
*住院情况
(请参照住院情况编码)
末次出院日期
年 月 日（住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是2）”时此项必填）
*住院患者有否获得经费补助
(请参照有否获得经费补助编码) 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是2）”时此项必填
目前症状
*目前症状
□幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常
□行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观厌世
□无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □症状已缓解
□其他
其他症状

自知力
(请参照自知力编码)
睡眠情况
(请参照睡眠情况编码)
饮食情况
(请参照饮食情况编码)
社会功能情况
个人生活料理
SDSS编码：
(请参照SDSS编码)
家务劳动
SDSS编码：
(请参照SDSS编码)
生产劳动及工作
SDSS编码：
(请参照SDSS编码)
学习能力
SDSS编码：
(请参照SDSS编码)
社会人际交往
SDSS编码：
(请参照SDSS编码)
*患病对家庭社会的影响
轻度滋事次数

肇事次数

肇祸次数

自伤次数

自杀未遂次数

*是否实验室检查
(请参照是否实验室检查编码) 实验室检查：
治疗情况与措施
*服药依从性
(请参照服药依从性编码)
*药物不良反应
□无 □震颤 □静坐不能 □肌肉僵硬 □眩晕
□乏力 □嗜睡 □恶心 □便秘 □呼吸困难
□月经紊乱 □体重增加 □QTC延长 □其他
药物不良反应其他情况

*治疗效果
(请参照治疗效果编码)
*转诊
(请参照转诊编码)
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物名称
早
中
晚
单位
特殊说明(例：2天一粒等特殊情况)

社会功能与康复措施
未治疗原因
(请参照未治疗原因编码)
康复措施
□生活劳动能力
□职业训练
□学习能力
□社会交往
□其他
康复措施其他

*有否进行个案管理
(请参照有否进行个案管理编码)
个案管理病情总体评估
(请参照个案管理病情总体评估编码)(进行个案管理时必填)
个案管理社会功能总评
(请参照个案管理社会功能总评编码) (进行个案管理时必填)
*应急处置
(请参照应急处置编码)(如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)
*下次随访日期

备注

* 肇事 是指 触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯我国《刑法》
肇祸 是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为
住院患者有否获得经费补助: 治疗费用中有不属于自己的经费

编码码表注释：
失访原因编码 0:未失访 ,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他

基础管理随访病情分类编码 0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）

随访方式编码 1:门诊,2:家访,3:电话

危险性评估级别编码 0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级

自知力编码 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失

睡眠情况编码 1:良好,2:一般,3:较差

饮食情况编码 1:良好,2:一般,3:较差

SDSS编码 0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用

关锁情况编码 1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除

住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院

是否实验室检查编码 1:有,0:无

服药依从性编码 1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他

治疗效果编码 1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重

转诊编码 1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊

未治疗原因编码 1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他

住院患者有否获得经费补助编码 0:无,1:有。说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。

有否进行个案管理编码 1:有,2:无

个案管理病情总体评估编码 1:明显好转,2:部分好转,3:稍好转,4:无变化,5:稍恶化,6:明显恶化,7:严重恶化

个案管理社会功能总评编码 1:好,2:中,3:差

应急处置编码 1:是,2:否

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