卵巢恶性肿瘤临床路径.doc

卵巢恶性肿瘤临床路径（2015年版）一、卵巢恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢恶性肿瘤（ICD-10：C56 02）不伴胸腹水行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术（ICD-9-CM-3：68.5 /68.7/40.3/47.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)1.病史：发现盆腔包块。2.妇科检查提示。3.肿瘤标志物如CA125、CA199明显增高或CT提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)1.手术方式：行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术2.手术途径：开腹（四）标准住院日为20天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C56-02 卵巢恶性肿瘤疾病编码。2.不伴胸腹水。3.符合手术适应证，无手术禁忌证。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图，双下肢深浅静脉彩超。2.根据病情需要而定：肿瘤标记物，胃镜，肠镜，腹盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复7-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。2.术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2.术后根据病理需辅助放化疗。3.出现手术并发症需对症处理。 二、卵巢恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢恶性肿瘤（ICD-10：C56-02）行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-15天时间住院第1天金额住院第2-4天金额住院第3-5天（手术日）金额主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送术中冰冻病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 陪客 普食 阴道擦洗临时医嘱： 血细胞分析 凝血常规 血型 尿液分析 大便常规 肝功能 肾功能 血糖 电解质 输血前检查 肝胆胰脾，泌尿系+子宫附件超声， 胸片 心电图 双下肢深静脉彩超 腹盆腔CT+增强 胃镜 肠镜 肿瘤五项 肺功能测定 心脏彩超+左心功能测定 排泄性尿路造影615137154689263204014522284272021140.5419028030054252长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 陪客 普食 阴道擦洗 甲硝唑 0.2 po bid临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日会诊麻醉下经腹行全子宫切除术+双附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术 拟明日全麻下经腹腔镜行全子宫切除术+双附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术 红细胞2单位（备血） 明晨禁食水 保留导尿 抗生素 头孢呋辛皮试： 生理盐水10ml，皮试用 0.9% NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt 术前30分钟 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5，ivgtt，术前30分钟 聚乙二醇电解质散*3盒，po，肠道准备60.1265016.71.3971.5670.21115.23长期医嘱： 妇科术后护理常规 一级护理 保留导尿 术后镇痛 注意切口渗血 禁食水 计24小时引流量 心电监护（24小时） 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 0.9% NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt bid 氨基酸 250ml ivgtt bid 脂肪乳 100ml ivgtt qd临时医嘱： 全麻术后护理常规 腰硬联合麻醉术后护理常规 吸氧6小时 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt st 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt，st 5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5 ivgtt st 5%pt 500ml ivgtt st 复方氯化钠 500ml ivgtt s125.859.279.9637.825.571.5670.2116.672.974.3主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和制度 入院护理评估 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者22时后禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理体检费妇检健康咨询无菌扩张器医用手套腕带小产垫塑具阴道灌洗上药手术室中单卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费294.751.382.490.891.065.04102.762115372844健康咨静脉采血静脉采血每增加一个试管1*7阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套手术室中单皮试灌肠卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.7547101.381.062.492.7629.52115372844超滑导尿管引流袋导尿一次性导尿包小产垫留置导尿一般专项 会阴冲洗备皮包医用手套透气胶布加厚护理垫静脉输液静脉输液自第二瓶起加收1*10动静脉置管护理4.5*3一次性肝素帽健康咨询中心加压吸氧2.5*6供养鼻塞一般专项 擦浴一般专项 尿量检测7.5*6心电监护5*24血氧饱和度监测每小时3*24电极片0.9*5卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费6.361.279.526.51.0617.52.332.492.766.8961013.53.714.75151.177.545120724.52115372844病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1日）住院第5-12天（术后第2-6日）住院第13-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意引流 注意观察生命体征等 上级医师查房 完成病历书写 拔除引流管（酌情） 膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情） 复核术后病理，确定是否行辅助治疗 病情告知 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项：全休6个月，定期复查彩超，肿瘤指标，禁盆浴和性生活指导，定期化疗/放疗，出院带药。重点医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 一级护理 流质饮食 记24小时引流量 保留导尿 术后镇痛 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt，qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd 复方氯化钠 500ml ivgtt qd0.9% NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt bid 氨基酸 250ml ivgtt bid 脂肪乳 100ml ivgtt qd临时医嘱： 5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml ivgtt st 复方氯化钠 500ml+10%氯化钾 10ml ivgtt st 血细胞分析 尿液分析 肝功能 肾功能12107.3470.219.25.854.379.9637.825.54.375.715469263长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 半流质饮食 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt，qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 复方氯化钠 500ml ivgtt qd 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd0.9% NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt bid 氨基酸 250ml ivgtt bid 脂肪乳 100ml ivgtt qd临时医嘱： 5% pt 500ml+10%氯化钾10ml ivgtt st 复方氯化钠 500ml+10%氯化钾 10ml ivgtt st 换药 血细胞分析 尿液分析 生化II、6107.3470.219.24.35.8579.9637.825.54.375.71546320出院医嘱： 今日出院主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 出院宣教 指导患者办理出院手续主要收费项目健康咨询加厚护理垫一般专项 擦浴一般专项 尿量检测7.5*6静脉输液静脉输液自第二瓶起加收1*10动静脉置管护理4.5*3静脉采血静脉采血每增加一个试管1*2静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.756.897.54561013.54253.6462016.4333.714.52115372844健康咨询加厚护理垫一般专项 擦浴静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理静脉输液静脉输液自第二瓶起加收1*10静脉采血静脉采血每增加一个试管特大换药无菌敷贴2.86*4卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.756.897.553.6462016.433.7134.56104147.511.442115372844特大换药无菌手术刀片小产垫无菌敷贴2.86*447.53.711.0611.44病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名