癌痛的规范化治疗-胡清伟概要.ppt

癌痛的癌痛的规范化治范化治疗重庆医药高等专科学校 胡清伟1.CONTENTCONTENT 癌痛治癌痛治疗的的现状及状及问题1122癌疼的基癌疼的基础知知识WHO三三阶梯止痛治梯止痛治疗原原则阿片阿片类药物副反物副反应的的处理理阿片阿片类药物的滴定物的滴定癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗疗中的常中的常中的常中的常见误见误区区区区22334455662.癌症疼痛治癌症疼痛治疗现状状n n癌症是中国及全世界首要的死因之一癌症是中国及全世界首要的死因之一癌症是中国及全世界首要的死因之一癌症是中国及全世界首要的死因之一n n据据据据WHOWHO估估估估计计，如不，如不，如不，如不进进行干行干行干行干预预，20052005年至年至年至年至20152015年期年期年期年期间间将有将有将有将有84008400万人死于癌症万人死于癌症万人死于癌症万人死于癌症n n20132013年中国年中国年中国年中国肿肿瘤登瘤登瘤登瘤登记记年年年年报报：我国：我国：我国：我国20102010年新年新年新年新发肿发肿瘤病例数瘤病例数瘤病例数瘤病例数约为约为309309万例，平均每天确万例，平均每天确万例，平均每天确万例，平均每天确诊诊84748474人人人人3.癌症疼痛治癌症疼痛治疗现状状4.如果疼痛得不到如果疼痛得不到缓解解5.n n1982 1982 年年年年WHOWHO在意大利在意大利在意大利在意大利组织专组织专家会家会家会家会议议，成立了世界成立了世界成立了世界成立了世界卫卫生生生生组组织织癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗专疗专家委家委家委家委员员会会会会：应应用用用用现现有的和有的和有的和有的和为为数有限的数有限的数有限的数有限的镇镇痛痛痛痛药药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛物就可以解除大多数癌症病人的疼痛物就可以解除大多数癌症病人的疼痛物就可以解除大多数癌症病人的疼痛n n1986 1986 年，年，年，年，WHOWHO癌症三癌症三癌症三癌症三阶阶梯止痛治梯止痛治梯止痛治梯止痛治疗疗原原原原则则建建建建议议在全球在全球在全球在全球范范范范围围内推广：到内推广：到内推广：到内推广：到20002000年在全世界范年在全世界范年在全世界范年在全世界范围围内内内内“使癌症病人不使癌症病人不使癌症病人不使癌症病人不痛痛痛痛”的目的目的目的目标标癌症疼痛治癌症疼痛治疗现状状6.n n20002000年年年年2 2月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会巴黎巴黎巴黎巴黎宪宪章：章：章：章：“应该应该把改善把改善把改善把改善患者的生活患者的生活患者的生活患者的生活质质量作量作量作量作为肿为肿瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗的首要指的首要指的首要指的首要指标标”n n20012001年第二届年第二届年第二届年第二届亚亚太地区疼痛控制研太地区疼痛控制研太地区疼痛控制研太地区疼痛控制研讨讨会：会：会：会：“消除疼痛是消除疼痛是消除疼痛是消除疼痛是基本人基本人基本人基本人权权”（Pain relief is a basic human rightPain relief is a basic human right）癌症疼痛治癌症疼痛治疗现状状7.疼痛疼痛为第五大生命体征第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 必必须得到得到规范的治范的治疗2002年国际疼痛协会正式确认8.n20112011年年年年1010月，月，月，月，卫卫生部生部生部生部“创创建癌痛建癌痛建癌痛建癌痛规规范化治范化治范化治范化治疗疗示示示示范病房范病房范病房范病房”启启启启动动n20112011年年年年1212月月月月卫卫生部生部生部生部颁发颁发癌症疼痛癌症疼痛癌症疼痛癌症疼痛诊疗规诊疗规范范范范无痛无痛现代医学的基本要求代医学的基本要求癌症疼痛治癌症疼痛治疗现状状9.我国癌痛治疗现状“忍痛”文化和传统观念n n能忍则忍，忍不住再吃止痛药 n n杜冷丁是最好的止痛药 n n尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾n n一旦用上吗啡，就需终身用药n n吗啡的用药量应严格控制 10.我国癌痛治疗面临的问题n n癌痛评估不充分，盲目治疗n n给药途径、药物选择比较随意n n止痛治疗缺乏短效滴定阶段n n爆发痛的治疗有待规范n n对止痛药副作用的预防、治疗不规范n n对协同镇痛药物缺乏使用经验n n普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题11.疼痛的定疼痛的定义组织损伤或潜在或潜在组织损伤所引起的不愉快感所引起的不愉快感觉和情感体和情感体验-世界世界卫生生组织（WHO，1979年）和国年）和国际疼痛学会（疼痛学会（IASP，1986年）年）12.病因分病因分类n肿瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛 肿瘤直接侵犯瘤直接侵犯压迫局部迫局部组织，肿瘤瘤转移累及骨等移累及骨等组织所致所致 占占80%n抗抗肿瘤治瘤治疗相关性疼痛相关性疼痛 常常见于手于手术、创伤性性检查操作、放射治操作、放射治疗，以及，以及细胞毒化胞毒化疗药物治物治疗后后产生生 占占10%n非非肿瘤因素性疼痛瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并包括其他合并症、并发症症等非等非肿瘤因素所致的疼痛瘤因素所致的疼痛 占占8%癌癌 疼疼 的的 分分 类13.发病持病持续时间分分类急性痛急性痛急性痛急性痛 有明确的开始有明确的开始有明确的开始有明确的开始时间时间 持持持持续时间续时间短于短于短于短于3 3个月个月个月个月 常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛 疼痛持疼痛持疼痛持疼痛持续续3 3个月以上个月以上个月以上个月以上 常伴有焦常伴有焦常伴有焦常伴有焦虑虑、抑郁等精神心理改、抑郁等精神心理改、抑郁等精神心理改、抑郁等精神心理改变变 生理功能和生活生理功能和生活生理功能和生活生理功能和生活质质量量量量严严重受重受重受重受损损 临临床上床上床上床上较难较难控制控制控制控制 癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌癌 疼疼 的的 分分 类14.按病理生理学机制分按病理生理学机制分为分分类n伤害感受性疼痛害感受性疼痛 机体机体对损伤所表所表现出的生理出的生理 性痛性痛觉神神经信息信息传导与与应答的答的过程，包括躯体痛和内程，包括躯体痛和内脏痛痛 n神神经病理性疼痛病理性疼痛是由于外周神是由于外周神经或中枢神或中枢神经受受损痛痛觉传递神神经纤维或疼痛中枢或疼痛中枢产生异常神生异常神经冲冲动所致所致 癌癌 疼疼 的的 分分 类15.疼痛疼痛评估原估原则n疼痛是患者的主疼痛是患者的主疼痛是患者的主疼痛是患者的主观观感受，只能由患者描述感受，只能由患者描述感受，只能由患者描述感受，只能由患者描述n医医医医务务人人人人员员不能根据自身的不能根据自身的不能根据自身的不能根据自身的临临床床床床经验对经验对患者的疼痛患者的疼痛患者的疼痛患者的疼痛强强度做出度做出度做出度做出论论断断断断n相信病人的主相信病人的主相信病人的主相信病人的主诉诉 目前全世界均以患者自己的目前全世界均以患者自己的目前全世界均以患者自己的目前全世界均以患者自己的陈陈述述述述为评为评估疼痛程度估疼痛程度估疼痛程度估疼痛程度 的最好的最好的最好的最好标标准准准准 16.疼痛疼痛评估的方法估的方法常常常常规规：询问询问、记录记录、诊诊断断断断量化量化量化量化：疼痛程度：疼痛程度：疼痛程度：疼痛程度评评估表估表估表估表全面全面全面全面：简简明疼痛明疼痛明疼痛明疼痛评评估量表（估量表（估量表（估量表（BPIBPI）动态动态:药药物止痛物止痛物止痛物止痛剂剂量滴定极量滴定极量滴定极量滴定极为为重要重要重要重要17.无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡无法入睡无法入睡剧剧痛痛痛痛轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRSNRS疼痛数字疼痛数字评分法分法 NRSNRS晚上我会疼醒？疼痛使我晚上我会疼醒？疼痛使我晚上我会疼醒？疼痛使我晚上我会疼醒？疼痛使我彻彻夜夜夜夜难难眠！眠！眠！眠！18.癌痛量化评估：面部表情评分法 由医由医由医由医护护人人人人员员根据患者疼痛根据患者疼痛根据患者疼痛根据患者疼痛时时的面部表情状的面部表情状的面部表情状的面部表情状态态，对对照照照照进进行行行行疼痛疼痛疼痛疼痛评评估，适用于表达困估，适用于表达困估，适用于表达困估，适用于表达困难难的患者，如儿童、老年人，的患者，如儿童、老年人，的患者，如儿童、老年人，的患者，如儿童、老年人，以及存在以及存在以及存在以及存在语语言或文化差异或其他交流障碍的患者言或文化差异或其他交流障碍的患者言或文化差异或其他交流障碍的患者言或文化差异或其他交流障碍的患者 无痛无痛 剧剧痛痛19.癌症疼痛的基本原癌症疼痛的基本原则n n规范化治疗原则：NCCN指南n n综合治疗原则20.癌症疼痛的癌症疼痛的综合治合治疗n病因治病因治病因治病因治疗疗n止痛止痛止痛止痛药药治治治治疗疗n非非非非药药物治物治物治物治疗疗n神神神神经经阻滞阻滞阻滞阻滞疗疗法等法等法等法等21.癌症疼痛的综合治疗n n治治疗目的目的持持持持续续、有效地消除疼痛、有效地消除疼痛、有效地消除疼痛、有效地消除疼痛预预防和控制防和控制防和控制防和控制药药物的不良反物的不良反物的不良反物的不良反应应降低疼痛及治降低疼痛及治降低疼痛及治降低疼痛及治疗带疗带来的心理来的心理来的心理来的心理负负担担担担最大限度地提高患者生活最大限度地提高患者生活最大限度地提高患者生活最大限度地提高患者生活质质量量量量22.23.癌症疼痛的癌症疼痛的综合治合治疗n病因治病因治疗uu抗抗肿瘤治瘤治疗放射治放射治放射治放射治疗疗 骨骨骨骨转转移、脊髓移、脊髓移、脊髓移、脊髓压压迫、迫、迫、迫、脑转脑转移等移等移等移等化化化化疗疗及分子靶向治及分子靶向治及分子靶向治及分子靶向治疗疗 对对化化化化疗疗敏感的敏感的敏感的敏感的肿肿瘤如：瘤如：瘤如：瘤如：淋巴瘤、小淋巴瘤、小淋巴瘤、小淋巴瘤、小细细胞肺癌、骨髓瘤等胞肺癌、骨髓瘤等胞肺癌、骨髓瘤等胞肺癌、骨髓瘤等手手手手术术治治治治疗疗 姑息性手姑息性手姑息性手姑息性手术术切除切除切除切除肿肿瘤；手瘤；手瘤；手瘤；手术术固定固定固定固定 病理性骨折，解除脊髓病理性骨折，解除脊髓病理性骨折，解除脊髓病理性骨折，解除脊髓压压迫和迫和迫和迫和肠肠梗阻等梗阻等梗阻等梗阻等24.癌症疼痛的癌症疼痛的综合治合治疗uu合并症或伴合并症或伴发病治病治疗 感染引感染引感染引感染引发发的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛 抗感染治抗感染治抗感染治抗感染治疗疗神神神神经压经压迫或炎症迫或炎症迫或炎症迫或炎症 试试用糖皮用糖皮用糖皮用糖皮质质激素激素激素激素 25.uu药物治物治疗是控制癌痛的主要方法是控制癌痛的主要方法19821982年世界年世界年世界年世界卫卫生生生生组织组织提出提出提出提出19861986年正式推出年正式推出年正式推出年正式推出三三三三阶阶梯止疼治梯止疼治梯止疼治梯止疼治疗疗原原原原则则可使可使可使可使80%80%癌症病人的疼痛得到有效癌症病人的疼痛得到有效癌症病人的疼痛得到有效癌症病人的疼痛得到有效缓缓解解解解使使使使75%75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除n药 物物 治治 疗癌症疼痛的癌症疼痛的综合治合治疗26.WHO三阶梯镇痛治疗l19821982年米年米兰会会议成立癌成立癌痛治痛治疗专家委家委员会会 l19841984年日内瓦会年日内瓦会议开始开始向全球推广向全球推广 Three-step Three-step ladder ladder l19861986年以年以2323种文字出版种文字出版癌症疼痛的治癌症疼痛的治疗Three-step ladder for cancer pain relief 27.WHO三阶梯镇痛治疗对乙乙酰氨基酚氨基酚+非甾体消炎非甾体消炎药辅助助药物物弱阿片弱阿片类药物物非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物强阿片阿片类药物物非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物NO PainNO Pain轻度度中度中度重度重度基本原基本原则：1 1、按、按阶梯梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体、注意具体细节28.WHO三阶梯镇痛治疗基本原基本原则uu 口服口服uu 按按时uu 按按阶梯梯uu 个体化个体化给药uu 注意具体注意具体细节29.口口 服服 给 药方便无方便无方便无方便无创创的的的的给药给药途径途径途径途径是主要的、首是主要的、首是主要的、首是主要的、首选给药选给药途径途径途径途径简单简单、经济经济、易于接受、易于接受、易于接受、易于接受稳稳定的血定的血定的血定的血药浓药浓度度度度与静脉注射同与静脉注射同与静脉注射同与静脉注射同样样有效有效有效有效更易于更易于更易于更易于调调整整整整剂剂量、更有自主性量、更有自主性量、更有自主性量、更有自主性不易成不易成不易成不易成瘾瘾、不易耐、不易耐、不易耐、不易耐药药患者依从性高，利于患者依从性高，利于患者依从性高，利于患者依从性高，利于长长期服期服期服期服药药30.按按 阶 梯梯 给 药 这套方法的基套方法的基础是是 使用止痛使用止痛药的的阶梯概念梯概念止止痛痛药的的选择应根根据据疼疼痛痛程程度度由由轻到到重重按按顺序序选择不同不同强度的止痛度的止痛药物物31.按按 时 给 药 即按照即按照规定的定的间隔隔时间给药有助于有助于维持持稳定、有效的血定、有效的血药浓度度保保证疼痛疼痛连续缓解解出出现爆爆发痛痛时“按需按需”给予予速速释阿片阿片类药物物32.个个 体体 化化 给 药 uu药药物物物物剂剂量必量必量必量必须须根据患者的具体情况决定根据患者的具体情况决定根据患者的具体情况决定根据患者的具体情况决定uu患者患者患者患者对对麻醉麻醉麻醉麻醉药药物的敏感度物的敏感度物的敏感度物的敏感度个体个体个体个体间间差异很大差异很大差异很大差异很大uu阿片阿片阿片阿片类药类药物没有物没有物没有物没有标标准准准准剂剂量量量量uu能使患者疼痛控制的能使患者疼痛控制的能使患者疼痛控制的能使患者疼痛控制的剂剂量就是正确的量就是正确的量就是正确的量就是正确的剂剂量量量量uu能使疼痛得到能使疼痛得到能使疼痛得到能使疼痛得到缓缓解副反解副反解副反解副反应应最低的最低的最低的最低的剂剂量就是最佳量就是最佳量就是最佳量就是最佳剂剂量量量量33.注意具体注意具体细节要注意要注意监护密切密切观察其反察其反应目的：目的：获得最佳得最佳疗效效 副作用最小副作用最小 提高患者的生活提高患者的生活质量量34.非甾体非甾体非甾体非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药药（NSAIDsNSAIDs）是是是是轻轻度疼痛的首度疼痛的首度疼痛的首度疼痛的首选药选药物物物物通通通通过过阻阻阻阻断断断断环环氧氧氧氧化化化化酶酶抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素合合合合成成成成而而而而产产生生生生止止止止痛痛痛痛和和和和退退退退热热作作作作用用用用NSAIDsNSAIDs不激活阿片受体不激活阿片受体不激活阿片受体不激活阿片受体不不不不产产生耐生耐生耐生耐药药性性性性没有生理或心理依没有生理或心理依没有生理或心理依没有生理或心理依赖赖性性性性一一阶梯用梯用药:非阿片非阿片类镇痛痛药35.应应用指征：用指征：用指征：用指征：疼痛伴有疼痛伴有疼痛伴有疼痛伴有肿肿瘤外周瘤外周瘤外周瘤外周组织组织炎性反炎性反炎性反炎性反应应 如如如如 :皮肤皮肤皮肤皮肤转转移移移移结节结节或浸或浸或浸或浸润润 骨骨骨骨转转移移移移非甾体非甾体非甾体非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药联药联合阿片合阿片合阿片合阿片类药类药物物物物 镇镇痛作用比痛作用比痛作用比痛作用比单单用各用各用各用各药药的效果的效果的效果的效果强强可可可可产产生生生生“节节省阿片省阿片省阿片省阿片类药类药物物物物剂剂量量量量”的效果的效果的效果的效果 如：氨酚如：氨酚如：氨酚如：氨酚羟羟考考考考酮酮、氨酚曲、氨酚曲、氨酚曲、氨酚曲马马多多多多一一阶梯用梯用药:非阿片非阿片类镇痛痛药36.镇镇痛作用有一个最高极限（即天花板效痛作用有一个最高极限（即天花板效痛作用有一个最高极限（即天花板效痛作用有一个最高极限（即天花板效应应）止痛封止痛封止痛封止痛封顶顶效效效效应应 消炎效消炎效消炎效消炎效应应 解解解解热热封封封封顶顶滥滥用用用用问题问题（容易（容易（容易（容易获获取，占取，占取，占取，占药药物物物物滥滥用人数的用人数的用人数的用人数的8.6%)8.6%)剂剂量不要超量不要超量不要超量不要超过过包装包装包装包装说说明上的限制明上的限制明上的限制明上的限制剂剂量量量量NSAIDsNSAIDs主要毒性作用主要毒性作用主要毒性作用主要毒性作用发发生于生于生于生于肾肾和胃和胃和胃和胃肠肠道道道道可以出可以出可以出可以出现现在任何在任何在任何在任何时时候候候候 肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 /肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 /出血出血出血出血 /胃炎胃炎胃炎胃炎 /溃疡溃疡 临床使用床使用NSAIDs的的注意事项37.临床使用床使用NSAIDs的原的原则轻轻度非炎性疼痛度非炎性疼痛度非炎性疼痛度非炎性疼痛时时，首，首，首，首选对选对乙乙乙乙酰酰氨基酚氨基酚氨基酚氨基酚 疗疗效不佳或合并炎性疼痛效不佳或合并炎性疼痛效不佳或合并炎性疼痛效不佳或合并炎性疼痛时时再用其它再用其它再用其它再用其它NSAIDsNSAIDs任何任何任何任何NSAIDsNSAIDs均不宜均不宜均不宜均不宜长长期、大量服用期、大量服用期、大量服用期、大量服用 注意避免毒性反注意避免毒性反注意避免毒性反注意避免毒性反应应不推荐同不推荐同不推荐同不推荐同时时使用两种使用两种使用两种使用两种NSAIDsNSAIDs 疗疗效不增加，毒性增加效不增加，毒性增加效不增加，毒性增加效不增加，毒性增加无胃无胃无胃无胃肠肠道道道道溃疡溃疡或出血危或出血危或出血危或出血危险险因素因素因素因素时时可用非可用非可用非可用非选择选择性性性性 COXCOX抑制抑制抑制抑制剂剂 酌情考酌情考酌情考酌情考虑虑是否同是否同是否同是否同时给质时给质子子子子泵泵抑制抑制抑制抑制剂剂38.临床使用床使用NSAIDs的原的原则 确需确需确需确需长长期者期者期者期者应应避免使用非避免使用非避免使用非避免使用非选择选择性性性性NSAIDsNSAIDs需需需需NSAIDsNSAIDs治治治治疗疗的的的的老年人老年人老年人老年人，应应首首首首选选择选选择性性性性COX-2 COX-2 抑制抑制抑制抑制剂剂，用前，用前，用前，用前应评应评估心血管事件的估心血管事件的估心血管事件的估心血管事件的风险风险 合并心血管疾患最好不合并心血管疾患最好不合并心血管疾患最好不合并心血管疾患最好不选选NSAIDsNSAIDs 可用可用可用可用对对乙乙乙乙酰酰氨基酚或阿片氨基酚或阿片氨基酚或阿片氨基酚或阿片类药类药物替代物替代物替代物替代应应注意与其他注意与其他注意与其他注意与其他药药物的相互作用物的相互作用物的相互作用物的相互作用 如如如如 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂可降低可降低可降低可降低NSAIDsNSAIDs药药效效效效 应应用抗凝用抗凝用抗凝用抗凝剂时剂时避免用阿司匹林避免用阿司匹林避免用阿司匹林避免用阿司匹林要要要要监测监测血血血血压压、尿素氮、肌、尿素氮、肌、尿素氮、肌、尿素氮、肌酐酐、血常、血常、血常、血常规规、大便潜血、大便潜血、大便潜血、大便潜血39.常用常用 NSAIDs 药 名名剂 量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h 6g扑扑热息痛息痛 6501000mg/6h 4g双双氯芬酸芬酸 25100mg/6h 布洛芬布洛芬 400500mg/6h 3.2g g40.二二阶梯用梯用药:弱阿片弱阿片类镇痛痛药 药 名名 剂 量量 日限量日限量 羟考考酮 10 1040mg/12h 40mg/12h 无极量限制无极量限制 曲曲马多多 5050200mg/12h 400mg200mg/12h 400mg 可待因可待因 5050150mg/12h 150mg/12h 360mg360mg 双双氢可待因可待因 180mg/12h 180mg/12h 3 360mg 60mg 41.三阶梯用药:强阿片类镇痛药 药 名名 强 度度 作用作用时间(h)(h)羟考考酮缓释片片 2 2 1212 吗啡啡缓释片片 1 8-121 8-12 吗 啡啡 1 1 4-64-6 美沙美沙酮 3.4 3.4 6 6-8 8 42.n n阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物是是是是治治治治疗疗中中中中度度度度至至至至重重重重度度度度疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的主主主主要要要要镇镇痛痛痛痛药药物物物物n n作作作作用用用用机机机机制制制制：通通通通过过与与与与感感感感觉觉神神神神经经元元元元上上上上的的的的阿阿阿阿片片片片受受受受体体体体结结合合合合，抑抑抑抑制制制制P P物物物物质质释释放放放放，阻阻阻阻断断断断疼疼疼疼痛痛痛痛感感感感觉觉传传入入入入大大大大脑脑，达到止痛效果达到止痛效果达到止痛效果达到止痛效果阿片阿片类药物物43.n n吗吗啡是迄今啡是迄今啡是迄今啡是迄今为为止最有效的止最有效的止最有效的止最有效的强强阿片阿片阿片阿片药药之一之一之一之一n n在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉n n药药代代代代药药效特征明确效特征明确效特征明确效特征明确n n起作用起作用起作用起作用时间时间与半衰期相同与半衰期相同与半衰期相同与半衰期相同n n剂剂量易于量易于量易于量易于调调整整整整n n剂剂量大小无限制量大小无限制量大小无限制量大小无限制n n可可可可经经多种途径多种途径多种途径多种途径给药给药（有多种（有多种（有多种（有多种剂剂型）型）型）型）n n已有已有已有已有吗吗啡解毒啡解毒啡解毒啡解毒药药阿片受体拮抗阿片受体拮抗阿片受体拮抗阿片受体拮抗剂纳剂纳洛洛洛洛酮酮 阿片阿片类药物物45.WHO推荐推荐吗啡啡为治治疗重度癌痛的重度癌痛的金金标准用准用药欧洲姑息治欧洲姑息治疗学会推荐口服学会推荐口服吗啡是啡是治治疗中重度癌痛的首中重度癌痛的首选用用药WHOWHO将一个国家医用将一个国家医用吗啡消耗量作啡消耗量作为衡量衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的一个国家癌痛控制状况的非常重要的指指标46.吗啡年医啡年医疗消耗量和人均消耗量已消耗量和人均消耗量已经成成为国家国家发展和人民健康水平的重要展和人民健康水平的重要标志！志！衡量一个国家患者疼痛控制衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以的好与否，以该国国吗啡消耗啡消耗量及人均消耗量量及人均消耗量为标准准!47.中国中国中国中国人口人口人口人口约约占世占世占世占世界界界界20%20%2007200720072007年医用年医用年医用年医用吗吗啡消耗量啡消耗量啡消耗量啡消耗量占占占占 1.6%1.6%1.6%1.6%2009200920092009年医用年医用年医用年医用吗吗啡消耗量啡消耗量啡消耗量啡消耗量占全球的占全球的占全球的占全球的 2%2%2%2%中国麻醉中国麻醉药品医品医疗消耗与美国的差距消耗与美国的差距48.国家国家年份年份可待因可待因吗吗啡啡羟羟考考酮酮美沙美沙酮酮哌哌替替啶啶中国中国20022002327232722532531 130302525252520032003607460742812815 52828218421842004200469316931415415/72723321332120052005781378134584584646135135175117512006200682928292548548242437737715661566美国美国20022002297922979212985129852440724407873587356657665720032003289362893613594135942996629966100841008458555855200420042118321183141961419631456314561186711867556855682005200526062260621613416134350413504113312133125372537220062006226582265817355173553424334243147741477444404440我国麻醉我国麻醉药品使用品使用现状（状（单位：位：kgkg）49.疼痛治疼痛治疗逐逐渐得到重得到重视和普及和普及 百万癌症疼痛患者从中受益百万癌症疼痛患者从中受益 初步初步实现实现“管得住，用得上管得住，用得上”的的监监管目的管目的50.世界世界吗啡消耗量啡消耗量n n世界仍在疼痛当中世界仍在疼痛当中n n我我们应们应当行当行动动起来起来有所作有所作为为n n规规范化疼痛的范化疼痛的处处理理n n药药物治物治疗疗：简简便、便、有效、花有效、花费费小、副小、副作用少、依从性高作用少、依从性高（缓缓解解80%80%）51.临床常用的阿片床常用的阿片类药物物盐酸酸吗啡片啡片 5mg 5mg 口服口服口服口服 6060分分分分钟钟达峰达峰达峰达峰 作用持作用持作用持作用持续续 4 45 5小小小小时时盐酸酸吗啡注射液啡注射液10mg 10mg 静滴静滴静滴静滴 10-1510-15分分分分钟钟达峰达峰达峰达峰 作用持作用持作用持作用持续续 2 23 3小小小小时时 52.临床常用的阿片类药物吗啡啡缓释片片美菲康（美菲康（盐酸酸吗啡啡缓释片）片）美施康定（硫酸美施康定（硫酸吗啡啡缓释片）片）10mg/30mg 口服口服 1次次/8 12小小时53.羟考考酮缓释片（奥施康定片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即双相吸收：即释38 缓释6210mg/40mg/60mg 口服口服 1次次/8 12小小时 临床常用的阿片床常用的阿片类药物物54.临床常用的阿片床常用的阿片类药物物芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂n n 效能是效能是效能是效能是吗吗啡的啡的啡的啡的75 10075 100倍倍倍倍n n 高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性 1212小小小小时时才能达到需要的血才能达到需要的血才能达到需要的血才能达到需要的血药浓药浓度度度度n n 持持持持续续止痛止痛止痛止痛7272小小小小时时n n 副作用与副作用与副作用与副作用与吗吗啡啡啡啡类类似，便秘比似，便秘比似，便秘比似，便秘比吗吗啡明啡明啡明啡明显显减减减减轻轻55.芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂n n需要需要需要需要经经常常常常调调整整整整剂剂量的不量的不量的不量的不稳稳定疼痛不建定疼痛不建定疼痛不建定疼痛不建议议使用使用使用使用n n发热发热或局部或局部或局部或局部热疗热疗（如烤灯、（如烤灯、（如烤灯、（如烤灯、电热电热毯）可加速芬太尼毯）可加速芬太尼毯）可加速芬太尼毯）可加速芬太尼透皮透皮透皮透皮贴剂贴剂吸收，是使用此吸收，是使用此吸收，是使用此吸收，是使用此药时药时的禁忌的禁忌的禁忌的禁忌n n某些患者某些患者某些患者某些患者镇镇痛效果的痛效果的痛效果的痛效果的维维持持持持可能需要每可能需要每可能需要每可能需要每4848小小小小时时更更更更换换56.临床常用的阿片床常用的阿片类药物物 曲曲马多多uu人工合成的中枢性止痛人工合成的中枢性止痛人工合成的中枢性止痛人工合成的中枢性止痛剂剂uu具有阿片和非阿片双重性具有阿片和非阿片双重性具有阿片和非阿片双重性具有阿片和非阿片双重性质质uu非非非非肠肠道道道道给药给药的效力是的效力是的效力是的效力是吗吗啡的啡的啡的啡的1/101/10uu口服口服口服口服剂剂量量量量50mg-100mg 1/4-650mg-100mg 1/4-6小小小小时时uu缓释缓释片片片片 1/121/12小小小小时时uu副作用副作用副作用副作用轻轻微微微微57.阿片阿片类药物副反物副反应的的处理理n n阿片阿片类药物的不良反物的不良反应可可导致患者拒致患者拒绝用用药 疼痛无法控制疼痛无法控制n n严重的不良反重的不良反应可加重病情可加重病情n n不良反不良反应需早防早治需早防早治58.阿片阿片类药副反副反应的的处理理 便秘便秘 最常最常见最持久的副反最持久的副反应n n应预应预防性使用防性使用防性使用防性使用缓缓泻泻泻泻剂剂n n常用常用常用常用药药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利物番泻叶、麻仁丸、西沙必利物番泻叶、麻仁丸、西沙必利物番泻叶、麻仁丸、西沙必利n n增加液体增加液体增加液体增加液体摄摄入入入入n n添加膳食添加膳食添加膳食添加膳食纤维纤维59.阿片阿片类药副反副反应的的处理理 恶心、呕吐心、呕吐开始用开始用药的第的第 1 周周n n给给予胃复安、予胃复安、予胃复安、予胃复安、吗吗丁啉丁啉丁啉丁啉n n必要必要必要必要时给时给予予予予盐盐酸恩丹西酸恩丹西酸恩丹西酸恩丹西酮酮n n恶恶心、呕吐易心、呕吐易心、呕吐易心、呕吐易产产生耐受性生耐受性生耐受性生耐受性n n1 21 2周后症状消失，停用止吐周后症状消失，停用止吐周后症状消失，停用止吐周后症状消失，停用止吐药药60.镇静、嗜睡静、嗜睡常常发生在初次治生在初次治疗时 剂量大幅度增加量大幅度增加时n n大多数病人在数天后大多数病人在数天后大多数病人在数天后大多数病人在数天后对对此此此此产产生耐受性生耐受性生耐受性生耐受性n n如病人出如病人出如病人出如病人出现现持持持持续续嗜睡状嗜睡状嗜睡状嗜睡状态态应应停用其它停用其它停用其它停用其它镇镇静催眠静催眠静催眠静催眠剂剂n n加用非阿片加用非阿片加用非阿片加用非阿片药药物以物以物以物以减少阿片减少阿片减少阿片减少阿片剂剂量量量量或脊髓内阿片或脊髓内阿片或脊髓内阿片或脊髓内阿片给药给药 局部麻醉等局部麻醉等局部麻醉等局部麻醉等阿片阿片类药副反副反应的的处理理61.呼吸抑制呼吸抑制是最是最严重的副反重的副反应n n从小从小剂量开始逐量开始逐渐增加阿片增加阿片药物物剂量量 很少出很少出现呼吸抑制呼吸抑制n n纳络酮 0.4mg+NS 10ml 静脉注射静脉注射 可立即解除呼吸抑制可立即解除呼吸抑制 阿片阿片类药副反副反应的的处理理62.阿片阿片类药副反副反应的的处理理n n纳络酮纳络酮0.8mg+NS 250ml 0.8mg+NS 250ml 静滴静滴静滴静滴n n纳络酮纳络酮的的的的剂剂量根据病人的呼吸量根据病人的呼吸量根据病人的呼吸量根据病人的呼吸频频率来率来率来率来调调整整整整n n以呼吸恢复正常又不拮抗以呼吸恢复正常又不拮抗以呼吸恢复正常又不拮抗以呼吸恢复正常又不拮抗镇镇痛作用痛作用痛作用痛作用为为目的目的目的目的n n纳络酮总纳络酮总量达量达量达量达 1mg1mgn n纳络酮纳络酮1010分分分分钟钟内无效考内无效考内无效考内无效考虑虑其他原因其他原因其他原因其他原因63.阿片初始阿片初始剂量的滴定量的滴定n n阿片阿片阿片阿片类类止痛止痛止痛止痛药药的的的的疗疗效及安全性存在效及安全性存在效及安全性存在效及安全性存在较较大大大大个体差异个体差异个体差异个体差异需要逐需要逐需要逐需要逐渐调渐调整整整整剂剂量量量量n n滴定的目的是确定滴定的目的是确定药药物达到治物达到治疗疗窗的窗的负负荷和荷和维维持持剂剂量量n n避免避免过过高高药药物物浓浓度的副作用和度的副作用和过过低低浓浓度的无作用度的无作用n n以以以以获获得最佳用得最佳用得最佳用得最佳用药剂药剂量量量量64.短效滴定方法短效滴定方法疼痛疼痛疼痛疼痛评评分分分分 4 4或或或或出出出出现现疼痛疼痛疼痛疼痛急症的急症的急症的急症的临临床征象床征象床征象床征象未使用未使用未使用未使用阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物口服口服口服口服 (60(60分分分分钟钟达峰达峰达峰达峰)疼痛疼痛疼痛疼痛评评分未分未分未分未变变或增加或增加或增加或增加由医由医由医由医护护人人人人员进员进行静行静行静行静脉脉脉脉i i注射注射注射注射 (15 min(15 min达达达达峰峰峰峰)或患者或患者或患者或患者自控自控自控自控镇镇痛痛痛痛静滴静滴静滴静滴i i15 mg15 mg硫硫硫硫酸酸酸酸吗吗啡或等效啡或等效啡或等效啡或等效药药物物物物疼痛疼痛疼痛疼痛评评分降分降分降分降至至至至4646使用使用使用使用阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物给药给药60 60 分分分分钟钟后再后再后再后再评评估估估估疗疗效和效和效和效和副作用副作用副作用副作用l l 计计算前算前算前算前2424小小小小时时 所需所需所需所需总总量量量量l l 计计算爆算爆算爆算爆发发痛痛痛痛 剂剂量，即前量，即前量，即前量，即前24 24 小小小小时总时总量的量的量的量的 10%20%10%20%，给药时给药时将将将将该该量量量量 增加增加增加增加50%100%50%100%计计算前算前算前算前24 24 小小小小时时所需所需所需所需总总量，量，量，量，转换转换为为等效的静滴等效的静滴等效的静滴等效的静滴总总剂剂量，并增加量，并增加量，并增加量，并增加10%10%口服口服口服口服515 mg515 mg即即即即释释硫酸硫酸硫酸硫酸吗吗啡或等啡或等啡或等啡或等效效效效药药物物物物未使用未使用未使用未使用阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物使用使用使用使用阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物给药给药1515分分分分钟钟后再后再后再后再评评估估估估疗疗效和效和效和效和副作用副作用副作用副作用疼痛疼痛疼痛疼痛评评分分分分降至降至降至降至0303剂剂量加倍量加倍量加倍量加倍给药给药60 60 分分分分钟钟后再后再后再后再评评估估估估l l 按需按需按需按需给给予当前予当前予当前予当前 有效有效有效有效剂剂量量量量l l 给药给药23 23 小小小小时时 后再后再后再后再评评估以确估以确估以确估以确 定有效定有效定有效定有效剂剂量量量量如果如果如果如果2323个个个个剂剂量周期后量周期后量周期后量周期后疗疗效不佳效不佳效不佳效不佳j j，考考考考虑虑静脉滴定或全面疼静脉滴定或全面疼静脉滴定或全面疼静脉滴定或全面疼痛痛痛痛评评估估估估重复相同重复相同重复相同重复相同剂剂量量量量l l 随随随随访访2424小小小小时时l l 计计算算算算24 24 小小小小时总时总量量量量 转换转换成成成成长长效效效效药药物物物物 计计算算算算24 24 小小小小时时 总总量的量的量的量的10%20%10%20%作作作作为为爆爆爆爆发发痛痛痛痛剂剂量量量量疼痛疼痛疼痛疼痛评评分未分未分未分未变变或增加或增加或增加或增加疼痛疼痛疼痛疼痛评评分降分降分降分降至至至至4646疼痛疼痛疼痛疼痛评评分分分分降至降至降至降至0303剂剂量加倍量加倍量加倍量加倍给药给药15 15 分分分分钟钟后再后再后再后再评评估估估估如果如果如果如果2323个个个个剂剂量周期后量周期后量周期后量周期后疗疗效不佳效不佳效不佳效不佳j j，考考考考虑虑改改改改变变策略或全面疼策略或全面疼策略或全面疼策略或全面疼痛痛痛痛评评估估估估重复相同重复相同重复相同重复相同剂剂量量量量后后后后续续治治治治疗疗初始初始初始初始剂剂量量量量后后后后续剂续剂量量量量l l 按需按需按需按需给给予当前予当前予当前予当前 有效有效有效有效剂剂量量量量l l 给药给药23 23 小小小小时时 后再后再后再后再评评估以确估以确估以确估以确 定有效定有效定有效定有效剂剂量量量量65.长效阿片效阿片类药物物维持持阶段段一般原一般原一般原一般原则则n n使用使用使用使用恰当的恰当的恰当的恰当的止痛止痛止痛止痛剂剂量量量量n n根据前根据前根据前根据前2424小小小小时时内使用阿片内使用阿片内使用阿片内使用阿片类药类药物的物的物的物的总剂总剂量量量量计计算增量算增量算增量算增量n n增加按增加