基于磁共振成像评估凶险性前置胎盘患者胎盘植入及产后出血价值研究.pdf

短篇论著746ClinJMed OfficNo.7,Jul,2023临床军医杂志2023年7 月第51卷第7 期基于磁共振成像评估凶险性前置胎盘患者胎盘植入及产后出血价值研究丘茜，梁若英，宁嫦，吴婉秋，吕静，卢怡霖玉林市第一人民医院产科，广西玉林537 0 0 0摘要目的探讨基于磁共振成像（MRI)评估凶险性前置胎盘(PPP）患者胎盘植人及产后出血的应用价值。方法去选取玉林市第一人民医院自2 0 2 0 年9 月至2 0 2 2 年6 月收治的150 例PPP患者为研究对象。根据是否伴有胎盘植入将患者分为有胎盘植入组（n=90)与无胎盘植人组(n=60)。另根据是否发生产后出血将患者分为产后出血组（n=83)与非产后出血组（n=6 7）。记录所有患者手术及病理结果。采用单因素分析法分析PPP患者MRI征象与发生胎盘植人及产后出血的关系。采用Kappa一致性检验评估产前MRI诊断胎盘植入的诊断效能。采用多因素Logistic回归模型分析MRI征象评估PPP患者产后出血的危险因素。结果150 例PPP患者均行剖宫产手术,术中及镜下病理共诊断胎盘植人患者9 0 例(6 0.0 0%）。其中，粘连型16 例（17.7 8%），植入型6 4例（7 1.11%），穿透型10 例（11.11%）。以手术病理结果为“金标准”，产前MRI诊断胎盘植人与手术病理结果一致性较好（Kappa=0.793）。有胎盘植入组与无胎盘植入组患者胎盘内信号不均、胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较，差异均有统计学意义（P0.05）。产后出血组与非产后出血组患者胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较，差异均有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归模型分析结果显示：T2WI低信号带、子宫下段胎盘厚度与膀胱壁改变均为PPP患者发生产后出血的独立危险因素（P0.05）。结论产前MRI诊断胎盘植人与手术病理结果一致性较高；产前MRI征象中的T2WI低信号带、子宫下段胎盘增厚与膀胱壁改变均为PPP患者发生产后出血的独立危险因素，有助于预测产后出血。关键词凶险性前置胎盘；磁共振成像；胎盘植人；产后出血中图分类号：R714.2doi:10.16680/j.1671-3826.2023.07.21文章编号：16 7 1-38 2 6(2 0 2 3)0 7-0 7 46-0 3凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa,PPP）是指既往有剖宫产手术史的孕妇本次妊娠发生前置胎盘且胎盘位于子宫瘢痕处 1。PPP患者由于同时伴有子宫蜕膜损伤和前置胎盘两个胎盘植人高危因素，胎盘植入发生率高达约53.3%2。PPP伴发胎盘植入可导致产时及产后大出血，严重可引起失血性休克,甚至危及产妇生命 3。因此,产前准确诊断、评估胎盘植人情况及产后出血风险尤为重要。超声检查为临床诊断胎盘植入的首选方法，但易受操作者经验、设备等因素影响,具有一定局限性 4。磁共振成像（magnet-icresonance imaging，M RI)具有较高的软组织分辨率，能清晰显示胎盘位置、胎盘与子宫肌层关系及宫旁受累情况，其在胎盘植人疾病诊断中的应用日益增多 5-6 。本研究旨在探讨PPP患者产前MRI征象评估胎盘植人及产后出血的应用价值。现报道如下。1对象与方法1.1石研究对象选取玉林市第一人民医院自2 0 2 0 年9 月至2 0 2 2 年6 月收治的150 例PPP患者为研究对象。纳人标基金项目：玉林市科学研究与技术开发计划项目（玉市科2 0 2 0 440 1）第一作者：丘茜（19 7 0-），女，广西玉林人，副主任医师通信作者：卢怡霖，E-准：单胎妊娠，孕2 8 周以上；于我院产检并最终分娩；符合PPP临床诊断;经术中探查或术后病理明确诊断;临床资料及MRI影像资料完整。排除标准：合并糖尿病、高血压、心脏病或先天子宫畸形者；既往子宫肌瘤剔除史者；MRI影像质量欠佳影响诊断者。根据是否伴有胎盘植人将患者分为有胎盘植人组（n=90）与无胎盘植组（n=60）。另根据是否发生产后出血将患者分为产后出血组（n=83）与非产后出血组（n=67）。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。1.2研究方法收集患者年龄、剖宫产次数、胎盘主体附着位置及胎盘前置类型、手术处理结局等临床资料。产后出血定义为产后失血量10 0 0 ml,或胎儿娩出后2 4h内出发生低血容量性休克 7 。应用PHILIPSIngenia 3.0T核磁共振仪，16 通道相控阵体线圈，孕妇常规采用仰卧位，扫描范围自耻骨联合至胎盘上缘。行轴位、矢状位、冠状位T2加权快速自旋回波成像序列（T2WI-TSE），轴位T1WI-TSE，轴位、矢状位半傅里叶单次激发快速自旋回波（half-fourieracquisitionsingle-shot turbo spin-echo,HASTE）,矢状位脂肪抑制 T2WI。成像参数：轴位T2WI-TSE（T R8 44.6 8 m s，T E7 0 m s，层厚6mm，层间距1.0 mm）；矢状位T2WI-TSE（T R8 44.6 8 ms，TE70ms，层厚6 mm，层间距1.0 mm）；冠状位T2WI-TSE747ClinJMedOfficNo.7,Jul,20232023年7 月第51卷第7 期临床军医杂志（T R8 2 1.8 0 m s,T E8 0 m s，层厚6 mm，层间距1.0 mm）；轴位HASTE(TR1000ms,TE60ms,层厚6 mm,层间距0 mm），矢状位HASTE（T R10 0 0 m s,T E33m s，层厚6 mm，层间距0mm）。由两名以上高级职称影像诊断医师对扫描图像进行盲法读片，对存在异议的情形由第三位医师共同分析商量后达成一致。1.3观察指标记录所有患者手术及病理结果。采用单因素分析法分析PPP患者MRI征象与发生胎盘植入及产后出血的关系。1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数标准差（xs)表示，组间比较采用t检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用x检验。采用Kappa一致性检验评估产前MRI诊断胎盘植人的诊断效能,以Kappa0.75表示一致性较好,0.40 Kappa0.75表示一致性一般,Kappa0.40表示一致性较差。采用多因素Logistic回归模型分析MRI征象评估PPP患者产后出血的危险因素。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1手术及病理结果150例PPP患者均行剖宫产手术，术中及镜下病理共诊断胎盘植入患者9 0 例（6 0.0 0%）。其中，粘连型16 例（17.7 8%），植人型6 4例（7 1.11%），穿透型10 例(11.11%)。2.2产前MRI征象与PPP患者胎盘植人相关性有胎盘植人组与无胎盘植人组患者胎盘内信号不均、胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较,差异均有统计学意义(P0.05）。见表1。表1不有胎盘植入组与无胎盘植入组MRI征象比较/例（百分率/%）MRI征象有胎盘植人组(n=90)无胎盘植人组(n=60)X/值P值胎盘内信号不均59(65.56)15(25.00)23.6890.000胎盘子宫肌层分界不清56(62.22)23(38.33)8.2410.004子宫下段形态45.7360.000正常29(32.22)53(88.33)膨隆伴子宫轮廓变形61(67.78)7(11.67)胎盘内血管影增多、增粗39(43.33)19(31.67)2.0660.151T2WI低信号带69(76.67)8(13.33)57.8010.000膀胱壁改变19(21.11)4(6.67)5.7860.016子宫下段胎盘厚度(xs,cm)4.49 1.323.10 1.056.8390.0002.3产前MRI诊断胎盘植入与手术病理一致性分析产前MRI与手术病理对胎盘植入的诊断结果见表2。以手术病理结果为“金标准”,产前MRI诊断胎盘植人与手术病理结果一致性较好(Kappa=0.793)。2.4PPP患者MRI征象与发生产后出血相关性主产后出血组与非产后出血组患者胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较,差异均有统计学意义(P0.05）。见表3。多因素Logistic回归模型分析结果显示：T2WI低信号带、子宫下段胎盘厚度与膀胱壁改变均为PPP患者发生产后出血的独立危险因素(P 3.8 cm为PPP患者产后出血的独立危险因素,可能是附着于子宫下段前壁瘢痕处胎盘因缺乏血供而出现代偿性绒毛间隙增宽，局部血管迁曲扩张形成血池导致胎盘增厚 17 。穿透型胎盘植人是产后出血的重要原因之一，而膀胱壁改变是穿透型胎盘植人的特异性指标 18-2 0 O本研究结果显示,产前MRI诊断胎盘植入与手术病理结果一致性较好（Kappa=0.793），产前MRI征象与PPP患者是否伴胎盘植人间存在关联,其中，胎盘内信号不均、胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度均与是否伴胎盘植入有关。本研究结果显示,有胎盘植入组与无胎盘植人组患者胎盘内信号不均、胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较，差异均有统计学意义（P0.05）。这提示，当MRI检查中出现以上征象应高度警惕胎盘植入可能。本研究结果显示，产后出血组与非产后出血组患者胎盘子宫肌层分界不清、子宫下段形态、T2WI低信号带、膀胱壁改变及子宫下段胎盘厚度比较，差异均有统计学意义（P0.05）。这提示，以上征象可能为预测产后出血的潜在预测指标。本研究中的多因素Logistic回归模型分析结果显示：T2WI低信号带、子宫下段胎盘厚度与膀胱壁改变均为PPP患者发生产后出血的独立危险因素（P0.05）。这提示，当出现上述MRI征象改变时，患者发生产后出血风险较高，应做好术前预防措施。综上所述,产前MRI诊断胎盘植入与手术病理结果一致性较高。产前MRI征象中的T2WI低信号带、子宫下段胎盘增厚与膀胱壁改变均为PPP患者发生产后出血的独立危险因素，有助于预测产后出血。参考文献：1 Zhou Y,Song Z,Wang X,et al.Ultrasound-based nomogram forpostpartum hemorrhage prediction in pernicious placentapreviaJ.Front Physiol,2022,13:982080.2余琳，胡可佳，杨慧霞.2 0 0 8 2 0 14年凶险性前置胎盘的回顾性临床研究 J.中华妇产科杂志，2 0 16,51（3）：516 7-517 3.3朱成玲,王静.凶险性前置胎盘对妊娠结局的影响及术前管理对母儿预后的改善作用 J.现代医学,2 0 2 0,48（10）：12 7 9-1283.4张莹莹.产前磁共振成像联合超声在胎盘植入患者诊断及分级中的应用 J.中国CT和MRI杂志,2 0 2 0,18（4)：117-119.5陆芳菲，李茗，孙艺，等.有序多元logistic回归分析MRI征象预测凶险性前置胎盘植入类型的价值 J.中华解剖与临床杂志,2 0 2 1,2 6(3):2 59-2 6 4.6陈永露，刘照然，李心怡，等.基于MRI征象预测凶险性前置胎盘患者子宫切除风险 J.中国医学影像学杂志,2 0 2 2,30(8)：821-827.7Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice bulletin No.183:postpartum hemorrhage J.Obstet Gynecol,2017,130(4):e168-e186.8赵悦子，夏国园.超声征象评分法联合MRI评估凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值 J.浙江中西医结合杂志,2 0 2 1，31(2):160-162.9张琼。三维彩色多普勒超声在胎盘植入中的诊断意义分析 J.影像研究与医学应用,2 0 2 1,5（15）：116-117.10杨燕，杨燕，徐学翠，等.超声在胎盘植入性疾病分级诊断中的价值 J.医学研究生学报，2 0 2 1,34（5）：48 6-48 9.11陈凤英，张大伟，刘正平，等.凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前MRI平扫影像学表现及诊断价值 J.中国临床医学影像杂志,2 0 16,2 7(5):359-36 2.12朱婉秋，赵雪梅，方旖骅，等.特异性MRI征象评估胎盘植入的诊断价值 J.实用放射学杂志，2 0 2 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