高血压病的治疗与保健.doc

高血压病的治疗与保健一、血压病的危害随着人们生活水平的提高和生活节奏加快，各种信息量的不断加大，社会心理、工作压力不断加大、饮食习惯以及环境气候的改变等影响，高血压病有逐年上升的趋势。流行病学调查证明，不知道自己患高血压病的人约占高血压病患者50%，其中仅半数接受治疗，而在这接受治疗之中，只有50%的血压控制至正常水平。高血压与饮食（盐、酒）、吸烟、体胖（腹部）、血脂异常、生活方式、社会心理因素（应激、紧张、愤怒、工作变动）、精神过度紧张、糖尿病、高胰岛素血症等有关。高血压的危害是多方面的，主要危害是心脑肾三个靶器官。是心肌梗塞主要危险因素之一，又是脑血管病尤其脑卒中的最重要危险因子。有效的控制高血压，能降低上述疾病的死亡率。二、高血压最新诊断标准及降压标准2004年底，中国高血压联盟公布2004年中国高血压防治指南：正常血压与高血压 正常血压：120 / 80 mmHg正常高值血压：120139 / 8089 mmHg；140 / 90 mmHg为高血压。 1级高血压（轻度）：140159 / 9099 mmHg 2级高血压（中度）：160179 / 100110 mmHg 3级高血压（重度）：180 / 110 mmHg 单纯收缩期高血压： 140 / 90 mmHg三、血压病的治疗 （一）、高血压病治疗中注意的问题治疗高血压的最终目的是保护心脑肾，减少并发症，提高病人的生活质量。并不是所有高血压都要用药。应注意区分不同患者的实际情况，引导病人正确的生活方式，消除不利于身心健康的行为与习惯，处理所有可以逆转的危险因素，也是重要的医疗内容。对于需要药物降压的病人，要树立长期治疗的观点。短期治疗有害无益，越是坚持长期治疗药物反映越小。高血压病的治疗要选择个体病人最适宜的单一治疗方案（13种不同降压机制的降压药）。不应要求一种药物治疗对所有病人均安全有效。强调高血压病发病机制的多样化。 根据性别、年龄、性格、心理、同时存在的疾病等因素，使用不同药物。 选择降压作用强， 副作用少，对靶器官损害小而有保护作用的顺应性好的降压药。（二）、高血压的非药物治疗：1、膳食疗法： 低钠盐饮食，限盐膳食，每日58g，适当增加含钾钙镁丰富的食品，如豆制品、牛奶、瘦肉、柑橘、西红柿等食品；低脂肪低胆固醇饮食，少吃富含饱和脂肪酸的动物脂肪（猪牛油及黄油）和含胆固醇高的肝肾脑肚肠等，少吃蔗糖等糖类食品；多选用花生油、豆油、菜籽油、葵花籽油等富含不饱和脂肪酸的植物油； 低热量饮食每日1500卡左右，根据运动量及体重情况可适当增减；多吃蔬菜水果，如油菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、西红柿、苹果、花生等富含维生素、纤维素等食品。2、心理疗法：保持心情舒畅十分重要，树立战胜疾病的信心，端正对疾病本质的认识。消除长期紧张情绪，避免焦虑、恐惧、愤怒、敌意、嫉妒、猜疑、忧愁、悲观、苦闷、急噪等不良情绪对血压的影响。同时通过松弛意念训练和生物反馈如心率血压反馈训练等，降低交感神经兴奋性和血浆肾素活性，提高副交感神经应激水平，从而达到降低血压的目的。3、音乐疗法：近代科学研究证明，音乐能直接影响大脑边缘叶和脑干的网状结构，增强大脑皮质的抑制过程，使兴奋和抑制趋于平衡，减少交感神经的兴奋性，改善人的精神状态，到降低血压的目的。因此经常听听放松性音乐，对防治高血压特别是对中轻度高血压均有较好的作用。4、运动疗法：近年来一些研究证明，体力活动是预防高血压发生的独立因子，坚持适当的体力活动是预防和控制高血压的发生。运动降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素活性，增加钠排出，缓解小动脉痉挛，降低外周血管阻力，改善心脏舒张功能，降低胆固醇及提高胰岛素的敏感性，促使血压降低。运动方法可根据个人的具体情况选用步行、慢跑、游泳、骑车、气功、太极拳、降压操等。要循序渐进，逐步增加运动量，最高心率不超过110次/分，每日一次，每次3045分钟。要持之以恒，坚持锻炼。由于运动可使血压上升，对于血压变动幅度大特别是有心脑肾病变的中度以上的高血压病人应慎重，以防止各种意外发生。5、减肥疗法：肥胖是高血压独立的高血压危险因子，中旬性肥胖尤为明显。其机理可能与高胰岛素血症有关，刺激交感神经系统，使儿茶酚胺增高，血管痉挛狭窄，心输出量增高，钠回吸收增高，使血压升高，因此必须减肥。减少体重，体重指数保持在2024（体重指数=体重.公斤Kg/身高.米M）。减肥的关键，一是加强运动，努力消耗体内的热量；二是节制饮食，适当减少热量的摄入；三是减少睡眠，增加用脑。6、戒烟疗法：必须戒烟。吸烟的毒害人所共知，故不赘述。7、限酒疗法：控制饮酒。白酒每日小于25ml。啤酒每日小于500ml。米酒适量。8、物理疗法：如降压仪、直流电离子导入、超短泼、磁疗、按摩等。9、孙子疗法：与孙子孙女外孙外孙女一同玩耍。10、按摩疗法： 干梳头： 双手手指弯曲梳头十次。 干洗脸： 双手手掌从头上洗至下腭往返十次。按百会： 左右手食指按头顶百会穴各十次。 揉太阳：双手拇指尖揉太阳穴十次。 点风池：双手拇指尖在耳后点风池穴十次。 坚持作头部自我按摩， 可促进血液循环和新陈代谢作用，对巩固治疗效果有较好的作用。11、自然疗法：自然因子作用于人体后可引起各系统器官功能的变化，从而产生整体效应，达到稳压降压保健强身的目的。对巩固慢性高血压的治疗效果，预防和减少并发症等有较好的作用。常用的有空气浴、森林浴、日光浴、海水浴、钓鱼或游览自然景观等。 （三）、高血压的药物治疗 目前，临床上口服降压药物有六类56种，选用何种药物应考虑到不同国家和地区的社会经济因素、心血管危险因素、靶器官损伤、伴发病、对药物治疗反应、及药物相互作用，强调治疗个体化。 WHO/ISH(世界卫生组织/国际高血压学会)（1999）主张六类降压药物均可作为首选和维持用药。1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 甲巯丙脯酸（又名卡托普利或开搏通）为代表： 2550mg每日三次。 蝮蛇毒液中分离出的一种九肽，激活缓激肽，有明显降压及抑制转换酶作用， 降低血管紧张素水平，扩张小动脉，降低周围血管阻力，减少醛固酮分泌， 增加钠、水的排泄，降低血压，减轻心脏的前后负荷，改善充血性心力衰竭患者的心功能。 对血脂、血糖、心率、心输出量无影响。 降低舒张压比收缩压效果好，其化学结构含巯基， 可逆转左心室肥厚。由于不激活交感神经，故对缺血性心脏病较安全。 并能使左心室容量减轻，对左心室收缩与舒张功能均有利。 动物实验有特殊的血管保护作用。 高血压合并心衰首选甲巯丙脯酸可改善循环系统及心衰症状， 增加运动耐力和左心室排血量。可用于多种类型的高血压， 均有明显降压作用，对不同肾素分型高血压以高肾素和正常肾素型最为明显， 对低肾素型加利尿剂后降压明显。并可用于尤其是其他降压药物无效的重度高血压和顽固性充血性心力衰竭的病人，能延长病人存活时间，降低远期病死率。 甲巯丙脯酸副作用：咳嗽（10%），皮疹（7%），味觉障碍，个别有粒细胞减少、蛋白尿，停药后消失。对严重肾功能不全病人有毒性应慎用。能增加血钾，同时服用安体舒通、氨苯蝶啶保钾利尿剂应慎用。2、钙拮抗剂： 心痛定（又名硝苯砒啶，硝苯地平或拜心通）1020m 口服或舌下含服，每日三次。心痛定能抑制钙离子内流入平滑肌细胞，扩张周围血管减轻心脏后负荷，减少心肌耗氧量，增加冠状动脉血流量，尤适于合并心脑血管的老年高血压患者，口含 2030分钟开始降压，1.52.5小时降压最明显， 用药前血压为26.733.3/17.321.3 kPa(200250/130160mmHg), 用药后血压平均下降7.41.4/4.260.4kPa(4566/3035mmHg), 可持续68小时，是一种安全而且又比较迅速的降压药物。 部分病例加用心得安，既增加了疗效又可减少心痛定引起的心率加快的副作用。 心痛定的副作用： 一般较轻，常见面部潮红，心悸、心动过速， 偶见口干、恶心、呕吐、食欲减退、头痛、发汗、及舌根麻木。脚踝部水肿。3、受体阻滞剂：心得安（普萘洛尔）现已少用。氨酰心安（阿替洛尔Atenolol）一般6.2525mg，每日二次口服，应从小剂量开始 , 氨酰心安对1受体阻断作用与心得安近似但对2受体阻断作用较弱，故增加气道阻力的作用较心得安轻微，无内在拟交感活性。 既降压又有抗心绞痛作用。 尤其对心率快伴儿茶酚胺分泌增多（交感神经兴奋）或合并冠心病的病人疗效较好。 与钙拮抗剂或利尿剂伍用效果明显。心率下降55次/分钟以下停药。 高血压合并心房纤颤心率 99次/分钟者加用小剂量地高辛有明显疗效。氨酰心安副作用：支气管哮喘者慎用。肾功能不全病人应延长用药间隔时间。、度房室传导阻滞者禁用。第二代受体阻滞剂还有倍他乐克（美多心安）（美多洛尔）50-100mg，1-2次/日内服。第三代受体阻滞剂有吲哚洛尔、拉贝洛尔，有、受体双阻滞作用，有发展前景。新一代长效受体阻滞剂有康克（Concor），对降压、心绞痛、快速心律失常均有效。5mg内服一次/日。4、受体阻滞剂： 盐酸哌唑嗪(脉宁平 Prazosin)， 为1受体阻断药，使血管扩张，外周阻力减少，血压下降。 减轻心脏负荷，不改变心输出量和心率。对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。尚能扩张冠状血管。用于轻、中度高血压及伴发肾功能障碍的高血压和中、重度慢性充血性心力衰竭。对常规法无效或效果不明显的心衰也有效。剂量一般开始每次 0.5mg，每日三次。渐增至每次 2mg，每日三次。观察有无体位性低血压反映。 盐酸哌唑嗪副作用：恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸。偶见口干、耳鸣、鼻塞、尿频或失禁、视力模糊、皮疹、发热性多关节炎。首次给药常用严重的体位性低血压，故首剂一般应为 0.5mg，睡前服即可避免。严重心脏病、精神病者慎用。过敏者禁用。5、利尿剂：速尿（呋喃苯胺酸）每次2040mg，每日三次。双氢克尿塞（氢氯噻噙）每次2550mg，每日二次。由于高血压病发病机理总的来看是血管收缩和容量增多所致。因此治疗高血压要兼顾两者的血液动力学改变才会发生更大的降压效应。多年来治疗高血压病中体会到，凡是降压疗效不佳或顽固性高血压加用利尿剂后效果明显。文献报道，目前利尿剂在临床应用中急待解决的就是对血生化指标（血糖、血脂、电解质等）的不利作用。因此为了更理想的发挥利尿剂的应用作用，合用受体阻滞剂和钙拮抗剂，不但效果好，而且减少副作用。长期对照的临床实验表明降低死亡率的只有受体阻滞剂和利尿剂，所以除非有禁忌症或病人不能接受者，上两药作为高血压首选第一线药是完全可以的。速尿和双氢克尿塞长期应用可引起低血钾、低血钠、低氯性碱血症等。应引起重视。 此外保钾利尿剂有：安体舒通（螺内酯）20mg/次，每日三次。但严重的肾功能不全和血钾偏高者禁用。6、Ang受体拮抗剂： 洛沙坦、缬沙坦的疗效与ACEI相似，但不引起咳嗽副作用，已开始应用。四、高血压病及其并发症治疗和经验 （一）、老年高血压 1、特点： 以收缩压增高为主，脉压差大。 随年龄增长发展成为、期高血压，可受神经和体液以及环境心理季节气候各种因素影响，血压经常出现不同程度的波动。老年人高血压各种并发症多，如脑出血、脑梗塞、心肌梗塞、肾功能不全等。因长期适应了高血压状态不少病人无任何不适的感觉，本人及家属疏忽大意忽略就医服药，耽误治疗。此外老年人肝肾功能降低，某种常规剂量的用药即可招致中毒或不良反映，因此在用药时要特别注意个体化的探索，根据不同的个体状况，制定不同的个体方案。 2、经验：收缩压增高型（高血管阻力型）：这是老年高血压最重要的一种类型， 此型老年患者除有血管硬化和老化外，大多数病人伴有不同程度的小血管痉挛。 多在失眠、激动、寒冷时收缩压明显增高，可达2432kPa (180240mmHg)以上，舒张压一般不高，脉压差明显增大，常可达10.716kPa (70120mmHg)。但有的由于周围小血管收缩，使血液被淤积于大血管，其充盈压增加， 舒张压也可随之轻度增高。 由于周围小血管收缩和痉挛，末梢循环差，病人常怕冷、手足凉、甚至麻木感。 有的在收缩压明显增高时出现多尿、口渴、头痛头晕、目眩耳鸣等。 此型若治疗不及时，有的可诱发高血压危象、一过性脑缺血、脑梗塞， 当脑血管小动脉硬化、血管狭窄后扩张形成小动脉瘤样改变时可发生脑出血。若长期收缩压增高，左心室负荷加重失代偿后，可引起高血压心脏病。 所以此型对老年人健康威胁最大。 3、原则：以血管扩张剂为主，酌情使用降低心脏收缩力的受体阻滞剂（氨酰心安）及其他心肌负性药物。减少周围血管阻力使用血管扩张剂或间接扩张血管的药物。一般不使用利尿剂。此外对症处理。 4、治疗：口含消心痛10mg(2片)。消心痛可直接作用于小血管平滑肌，对阻力血管（小动脉）与容量血管（小静脉）均有扩张作用。多数病人口含消心痛作用快效果好，1015分钟后收缩压可下降45.33kPa(3040mmHg)以上。以后每次 105mg (21片)每日4321次酌情逐渐递减。也可使用心痛定服法相同。注意：千万要按时服药，防止漏服，引起血压忽高忽低，更加损伤心脑肾而导致生命危险。笔者临床观察体会到，高血压病不能按时服药治疗的病人，还不如不治疗更安全些。相反，能按时服药治疗的病人药物的副作用如头痛症状逐渐消失，血压也渐趋平稳。 收缩压在 2432 kPa (180240mmHg)以上者，嘱病人卧床休息，秋冬季注意保暖，手足部可放置热水袋， 以消除因寒冷引起的血管痉挛，减少周围血管阻力，有益于血压下降。 5、验方： 、芹菜汤：芹菜适量熬汤，吃菜喝汤。 、鬼针草：每日煎药100克，分三次服用。一疗程十五天。 、杜仲茶：中药杜仲当茶饮，有双向调节血压的作用。 、生洋葱：每日坚持生伴生食洋葱有益降低血压。 、醋黄豆：大豆一斤半，洗净炒熟，置于大口瓶内，再取好醋二斤，浇进装豆瓶内，密盖置于阴凉处，七天后开始食用。早晚空腹各20粒，坚持1-2个月。有降血压降血脂之功效。 、醋鲜蛋：鲜鸡蛋三个流水洗净擦干完整放入广口瓶，酿造的米食醋600毫升避光浸泡七天，蛋体膨胀蛋壳变软，气泡逐渐消失，用竹器割破蛋壳捡出仍掉，蛋与醋充分搅拌放入冰箱冷藏，尽快食用，每次15-20毫升加4-5温水服用。每日二次为好。加入适量蜂蜜易于服用。（二）、高血压脑病 1、概念：在高血压的基础上，由于情绪激动、气候变化、内分泌失调等因素使血压急剧增高，脑血管严重痉挛、脑循环急剧障碍而引起脑水肿和颅内压增高，产生剧烈头疼、烦躁、呕吐、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，称高血压脑病。 2、急救：应争分夺秒给予紧急降压，制止抽搐， 防治脑水肿。血压一般降至21.3-22.7/13.3-14.7kPa (160-170/100-110mmHg)比较安全。对老年人应注意避免血压降得太快太低。 注意脑血流自动调节恢复时间为18-48小时。 3、药物： 心痛定：口含10-20mmg，每日三次。心率快的病人加心得安或氨酰心安。 降压嗪（二氮嗪，氯甲苯噻嗪）：静脉滴注首次150-300mg加入40-60ml液体中， 视其血压调节速度。 药效数分钟发挥作用，持续6-18小时。 应合并利尿剂如速尿减轻水钠潴留。 糖尿病禁用。本品不宜与其他药物配伍。 硝普钠：避光静脉滴注30-100mg加入5%葡萄糖500ml每分钟10-30滴。30秒出现降压，停药数分钟降压作用消失。可口服心痛定控制血压。48小时应测血清硫氰酸盐。 卡托普利：口服50-100mg，每日四次。 肼苯达嗪：重者静脉注射或肌肉注射20-40mg/次。轻者口服25-50mg/次，每日三次。心率快的病人加心得安或氨酰心安。可增加其安全和有效性。 安定：静脉缓注10-20mg，直至抽搐停止。 甘露醇：20%甘露醇250ml快速静滴用于颅内压增高时。 （三）、高血压合并冠心病 1、高血压合并心绞痛：心痛定10-40mg每日三至四次口服，对血压变化幅度较高的高血压患者效果好且无副作用。心肌缺血较明显、心绞痛频繁的可使用硝酸甘油静滴，减轻心脏前负荷，剂量为2-7mg/小时，用药一周。或口服消心痛10mg，每日三次。 2、高血压合并心律失常：冠心病病人当右冠状动脉供血不足并病态窦房结综合症心率慢或出现传导阻滞、晕厥，此时应选用不病态窦房结综合症心率慢或出现传导阻滞、晕厥，此时应选用不影响窦房结功能的增加心率的药物如硝酸甘油或心痛定。慎用或不用异搏停。心动过速可用异搏停、氨酰心安。老年收缩压增高的患者，可用哌唑嗪2-3mg每日三次。 （四）、高血压合并心力衰竭 1、硝普钠：避光静脉滴注30-100mg加入5%葡萄糖500ml每分钟10-30滴。用于治疗急性左心衰。 2、速尿：20-40mg静注2分钟内注射完。 3、吗啡：紧急时静脉给药首剂5mg，未好转约10-15分钟再给3-5mg，可重复2-3次。情况不太急可皮下8-10mg，负效应是抑制呼吸中枢。 4、吸氧：6L/min持续吸氧。 5、西地兰：既往未用过洋地黄类药物者可用西地兰0.2-0.4mg,必要时2-4小时重复0.2-0.4mg，每日不超过0.6mg为宜。 6、氨茶碱：静脉375mg在十五分钟缓慢注完。7、其他：坐位，两腿下垂。（五）、高血压伴糖尿病伴如何用药 糖尿病高血压患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，这类药物不仅能降低血压，还能保护肾功能、逆转肾损害的作用。糖尿病高血压患者往往需联合用药，钙离子拮抗剂能保护肾功能，与血管紧张素转换酶抑制剂合用能使血压得到理想的控制，不影响血糖、血脂的代谢。受体阻滞剂对血糖无影响，又能降低血清总胆固醇、甘油三酯和极低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白。小剂量利尿剂有保护肾功能，且无明显血糖血脂代谢紊乱。都可以选用。只有大剂量利尿剂和非选择性受体阻滞剂易导致血糖血脂代谢紊乱，因此不易于伴有糖尿病的高血压患者。血压控制在120/80mmHg最理想。五、患高血压如何自我保健控制情绪波动，减轻精神压力。高血压患者情绪易波动，很容易受周围事件的影响产生恐惧和过度的焦虑，导致内分泌紊乱引起血压的进一步升高，使血压波动过大，也可以出现口服常规降压药而血压控制不满意的现象。所以高血压患者应以科学的态度对待生活中可能遇到的各种事件，保持平静的心态。注意均衡饮食，加强营养，休息充足，锻炼身体，以提高自己的机体抵抗力。在饮食上注意每天摄入优质蛋白质，多吃富含维生素A和C的新鲜水果，戒烟戒酒。服用钙离子拮抗剂类降压药和降血脂药物的病人不应吃柚子，以免影响药物疗效。高血压病人不宜做剧烈运动，平时锻炼应选择做一些轻度或中度的适量运动，以免发生心脑血管意外。在医生的指导下定时服药，平稳控制血压。有些高血压病人治疗不规范，不能坚持用药，有自行停药、换药的现象，这样会使患者血压再一次增高，甚至一些患者由此而发生心、脑、肾的合并症。因此高血压病人做好家庭自我血压监测十分必要，并应依此调整用药。如血压控制平稳，不要随意更换药物，如血压控制不理想；血压过高或波动过大，应及时去医院就诊，调整用药量和药物的种类，合理搭配使用降压药，以达到更好的降压效果。9