处方点评与合理用药培训.ppt

我院处方点评工作的体会2011年7月6日2024/5/21 周二1处方点方点评工作的背景和依据工作的背景和依据我院我院处方点方点评工作情况工作情况点评工作的体会和思考点评工作的体会和思考内 容2024/5/21 周二2一、处方点评工作的背景和依据医疗机构药事管理暂行规定2002.1处方管理办法2007.5.1医院处方点评管理规范（试行）2010.22024/5/21 周二3处方点评依据：处方管理办法第44条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态 监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。处方管理办法第45条规定：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。2024/5/21 周二4处方管理办法规定了“处方标准”：规定了：处方书写规则处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及“精二”：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明2024/5/21 周二52024/5/21 周二6 处方点评工作的背景和依据卫生部卫医管发（2010）28号文又下达了医院处方点评管理规划（试行）通知，本通知就处方点评制度，提出了具体管理要求，包括点评目的、点评工作责任部门、点评人员资质与素质要求、实施具体要求、结果评价、处理与改进等各项要求2010年28号文意义使处方点评工作将成为医院药物治疗中一项常规工作2024/5/21 周二7进行处方点评工作的目的 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下4点：为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了促进合理用药，保障患者的用药权益要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全体现了医药卫生事业是：重大的民生工程 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量 2024/5/21 周二8 二.“处方点评”的实施2024/5/21 周二9（一）处方点评的定位q属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价v“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统v对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进2024/5/21 周二10v“药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感控制药物治疗费用，合理使用卫生资源2024/5/21 周二11q处方点评（药物使用评价）步骤应包括：v确定职责任务v确定评价的范围与目标v建立药物使用评价标准v实施动态监测、收集数据v数据分析v反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警v检查评估结果与后续追踪改进情况2024/5/21 周二12v“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题：须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用“药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等v工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估2024/5/21 周二13（二）处方点评对象与责任q“处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院v处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施v规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施2024/5/21 周二14q处方点评医院层面的责任v医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为v医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持v对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育v医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施2024/5/21 周二15（三）处方点评的组织管理q负责领导和组织实施部门v在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导v组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门 2024/5/21 周二16q要成立专家组以及专家组成员、职责任务v在药事管理组织下成立“处方点评专家组”v组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成v专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定2024/5/21 周二17q处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组”v处方点评小组主要成员应是调剂药师v处方点评主要是调剂药师的职责处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正2024/5/21 周二18q点评小组药师资质：v技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识v具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力v熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度v有一定交流沟通技能v实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验v药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组2024/5/21 周二19（四）处方点评的实施q处方点评抽样方法和抽样率：v抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊抽样量：总处方量的1，点评总处方数100张月病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1，点评病例数30份病历v具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定2024/5/21 周二20q处方点评具体实施办法v点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历v门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”v病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评v病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计v处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况2024/5/21 周二21q处方点评工作应坚持的基本原则v坚持科学、公正、实事求是的原则v处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则v每次处方点评后应有小结，并至少每年应进行一次较全面的总结v对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室v药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题2024/5/21 周二22q按规定将点评中发现的问题上报v上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）v上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正v在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询2024/5/21 周二23（五）处方点评结果分析q处方点评结果分为：合理与不合理处方q不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方不规范处方，主要是指：v未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”的有关事项v未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容v调剂不规范，未按调剂流程进行操作2024/5/21 周二24用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括：v适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等v药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药v临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育2024/5/21 周二25超常处方的含义与范围v主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象v包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的v未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害2024/5/21 周二26（六）处方点评结果的应用与持续改进q点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量q点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置v定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况v根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告v及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患2024/5/21 周二27q点评结果处置程序 点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进q处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系q医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标2024/5/21 周二28（七）关于“专项处方点评”q目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究q专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评q要重视超药品说明书用药问题，应有规定q规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”2024/5/21 周二29q应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容v专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药v在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等v某些用药风险高或有潜在用药风险的药品v较易发生用药问题的特殊人群2024/5/21 周二30q建立标准：正确用药的评价指标(运用循证医学)v使用：适宜的用药适应证，无禁忌症v选择：选用适宜的药品v剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程v适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂v相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用2024/5/21 周二31q重点监控项目v抗菌药物 v血液制品v单独使用的静脉营养制剂 v中药注射v辅助治疗药物 v激素类v围手术期用药 v肿瘤患者v超说明书用药2024/5/21 周二32q容易发生问题的高风险药物v使用频率高、用量大的药物v严重ADR发生率高的药物v治疗窗窄的药物v价格昂贵的药物v抗菌药物（预防、治疗）v高风险药品v高危患者的用药v中药静脉用注射剂v其些疗效不确切的药物v某些复方制剂2024/5/21 周二33q关注容易发生问题的特殊人群v老年患者v儿童 特别是新生儿、幼儿v孕妇 哺乳期v肝功能损害的患者v肾功能损害的患者v高危患者的用药v器官移植患者v抗凝治疗的患者v高过敏患者v其它2024/5/21 周二34我院处方点评工作情况内 容2024/5/21 周二352024/5/21 周二36“处方点评”工作开展前的全院培训告知临床科室实施“处方点评”的目的和意义不合格处方的演示（缺项、诊断、书写等）如何正确书写处方（规格、剂量、用法）何为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方？头孢类等药品的皮试问题 2024/5/21 周二372024/5/21 周二38合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方2024/5/21 周二39不规范处方（15条）（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；2024/5/21 周二40不规范处方（15条）（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2024/5/21 周二41不适宜处方（9条）（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。2024/5/21 周二42遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方2024/5/21 周二43超常处方（4条）1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。2024/5/21 周二44超常处方无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药物无正当理由2024/5/21 周二45组织机构成立，下发文件下发陕西省人民医院处方点评管理办法2024/5/21 周二46组织机构成立，下发文件经院长办公会决定我院成立医院处方点评工作专家组和以临床药师为主的处方点评工作小组，组织实施对医生处方进行动态监测点评及超常预警，登记并通报不合理处方，对医生不合理用药及时予以干预，促进临床合理用药持续改进，保障医疗服务质量，全方位提高医院医疗技术管理水平。2024/5/21 周二47我院处方点评管理办法内容每月回顾性随机抽查全院各专业门诊处方10张，进行处方颜色分类准确性、书写规范性、用药适宜性、超常处方和科室门诊处方抗菌药物点评。对上月比例超限科室，在本月将抽取该科室门（急）诊处方20张进行点评。每月回顾性随机抽查外科住院病人类切口归档病历30份，进行围手术期预防性抗菌药物应用专项点评。逐步开展中药注射剂、心脑血管药物、抗肿瘤药物、血液制品住院医嘱专项处方点评。点评工作小组每月进行全院临床药物不良反应监测的统计和指导。2024/5/21 周二48我院处方点评管理办法内容处方点评工作小组和信息科，在监审处的监督下，每月统计出全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五名医生。处方点评工作小组，对上月全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五名医生进行连续跟踪点评。医院质量管理委员会和药物与治疗委员会，结合医院微生物多药耐药流行谱，可决议对连续两次全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五名医生，暂停该抗菌药物应用，暂停医生处方权。处方点工作小组负责，对明显用药不合理科室进行实地指导与讲评，书面下达医院质量管理委员会和药物与治疗委员会整改建议。负责每月出一期面向全院的处方点评简报，内容为每月处方点评结果和专家分析评估改进意见。2024/5/21 周二49“处方点评”工作的实施由简入深，由形式到内容，围绕28条，有理有据，逐次推开。由处方的完整性开始，有无缺项“门诊处方”、“围手术期类切口”、“住院医嘱”点评工作逐步展开。2024/5/21 周二50“处方点评”具体实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方（450500张）或病历（30份）门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况2024/5/21 周二51 处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人：填表日期：序序号号处方处方日期日期年年龄龄诊断诊断药品药品品种品种抗抗菌菌药药注注射射剂剂国家基国家基本药物本药物品种数品种数药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额处方处方医师医师审核、调配审核、调配药师药师核对、发核对、发药药师药药师是否合理是否合理(0/1)(0/1)存在问题存在问题(代码代码)1 12 23 34 45 5总计总计A=A=C=C=E=E=G=G=I=I=K=K=O=O=平均平均B=B=L=L=P=P=D=D=F=F=H=H=J=J=2024/5/21 周二52目 录一、2011年3月临床药占比例分析二、2011年3月抗菌药用量前3位药品及单品种使用量前5位医生所在科室三、2011年3月门诊处方随机抽样点评结果四、2011年3月住院类切口手术围手术期抗菌药物应用回顾性随机抽样点评结果分析五、2011年3月中药注射剂及神经系统药物应用回顾性随机抽样点评结果分析六、2011年3月医院药品不良反应/事件点评分析七、2011年2月医院耐药统计分析八、2011年3月医院耐药统计分析九、2011年第一季度医院耐药统计分析2024/5/21 周二53门诊处方点评及分析2024/5/21 周二54专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题，应有规定规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”2024/5/21 周二55科室科室病例号病例号手术名称手术名称用药情况用药情况说明说明急诊外科急诊外科519352左侧乳腺包块左侧乳腺包块切除术切除术用药起点高：预防用抗菌药为用药起点高：预防用抗菌药为头孢替胺，一次头孢替胺，一次2g，一日，一日2次。次。类切口手术一般不预防使用抗菌类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照持续时间。给药方法要按照抗抗菌药物临床应用指导原则菌药物临床应用指导原则有关有关规定，术前规定，术前0.52小时内，或麻小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超醉开始时首次给药；手术时间超过过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；抗菌药物的术中可给予第二剂；抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后程和手术结束后4小时，总预防小时，总预防用药时间一般不超过用药时间一般不超过24小时，个小时，个别情况可延长至别情况可延长至48小时。小时。颈部外科手术、乳腺手术、腹外颈部外科手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术使用第一疝手术、一般骨科手术使用第一代头孢菌素预防感染。对代头孢菌素预防感染。对-内酰内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。性杆菌感染。必要时可联合使用。急诊外科急诊外科518695左侧乳腺癌根左侧乳腺癌根治术治术术后预防用抗菌药物时间过长：术后预防用抗菌药物时间过长：用药用药6日。日。急诊外科急诊外科520109结节性甲状腺结节性甲状腺肿切除术肿切除术术后预防用抗菌药物时间过长：术后预防用抗菌药物时间过长：用药用药4日。日。耳鼻喉科耳鼻喉科521261左甲状腺叶及左甲状腺叶及侠部切除术侠部切除术用药起点高：预防用抗菌药用药起点高：预防用抗菌药为头孢美唑钠（为头孢美唑钠（F），一次），一次2g，一日一日2次；次；术后预防用抗菌药术后预防用抗菌药物时间过长：用药物时间过长：用药8日。日。普通外科普通外科518843右侧甲状腺癌右侧甲状腺癌根治术根治术术后预防用抗菌药物时间过长：术后预防用抗菌药物时间过长：用药用药4日。日。普通外科普通外科518651甲状腺癌根治甲状腺癌根治术；双侧喉返术；双侧喉返神经探查术。神经探查术。手术时间长达手术时间长达7小时小时10分钟，分钟，但未见术中增加第二剂抗菌药但未见术中增加第二剂抗菌药物预防感染记录。物预防感染记录。“术中临时术中临时用药用药”一栏为空白。一栏为空白。2011年3月住院类切口手术围手术期不合理用药病例抗菌药物使用明细2024/5/21 周二56药品名称药品名称药品规格药品规格科别科别用药数量用药数量康艾注射液康艾注射液10ml*1急诊外科急诊外科444康艾注射液康艾注射液10ml*1普通外科普通外科364康艾注射液康艾注射液10ml*1胸外科胸外科340丹参多酚酸盐注射剂丹参多酚酸盐注射剂50mg*1西院一病区西院一病区252丹参多酚酸盐注射剂丹参多酚酸盐注射剂50mg*1急急 诊内科诊内科251丹参多酚酸盐注射剂丹参多酚酸盐注射剂50mg*1老年肿瘤科老年肿瘤科210单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液2ml:20mg*1西院一病区西院一病区251单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液2ml:20mg*1神经外科神经外科179单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液2ml:20mg*1神经外科神经外科168(冻干冻干)单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂射剂40mg*1神经外科神经外科194(冻干冻干)单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂射剂40mg*1急诊外科急诊外科145(冻干冻干)单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂射剂40mg*1神经内科神经内科138依达拉奉注射液依达拉奉注射液20ml:30mg*1神经外科神经外科138依达拉奉注射液依达拉奉注射液20ml:30mg*1神经内科神经内科126依达拉奉注射液依达拉奉注射液20ml:30mg*1神经内科神经内科1262011年3月中药注射剂及心脑血管药用量前2位药品及单品种使用量前3位医生所在科室2024/5/21 周二57病区用药医嘱点评及分析2024/5/21 周二58科室 神经内科 床位 住院号 519704 姓 名xxx性 别男年 龄71岁职 业农民一线医生xxx二线医生xxx入院日期2011-3-3出院日期2011-3-13入院诊断一氧化碳中毒迟发型脑病高血压病3级出院诊断一氧化碳中毒迟发型脑病高血压病3级心律失常-窦性心动过缓 房室传导阻滞双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成高同型半胱氨酸血症手术名称无案例12024/5/21 周二59病史摘要病史摘要患者以“一氧化碳中毒后智能障碍1月”代诉收入院。1月前晨起患者家人发现其意识不清（家有土炕），当时无法叫醒，急来本院急诊科就诊，诊断：一氧化碳中毒，给予营养脑细胞，高压氧等治疗10余天后出院，患者家属发现其少言寡语、记忆力下降、健忘、无法正常回答问题，并伴有行走不稳、行走时步态呈碎步，反应迟钝。发病来无头痛、胸闷、大小便正常。入院查体：T 36.0，P 66次/分，R 18次/分，BP 128/70mmHg。双肺呼吸音清，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音正常。既往史：患高血压病2年，血压最高达180/110mmHg，否认糖尿病史，否认肝炎、结核病史，无食物、药物过敏史，无手术、外伤、输血史。吸烟50年，每日1包；偶尔少量白酒。临床检查：心电图显示：窦性心动过缓、房室传导阻滞。颅内多普勒示：双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉未检出。血常规回报：单核细胞比率：0.09嗜酸性粒细胞比率：0.086 淋巴细胞绝对值：1.26109 其余正常。血栓止血试验正常。肝肾功离子示：总胆汁酸：24mol/L，视黄醇结合蛋白：24.3mg/L，痕迹蛋白1.25mg/L：余指标正常。行同型半胱氨酸检查显示：23.1mol/L。血流变检查示：全血粘度5切变率：9.61 mPa.s，全血粘度1切变率：22.29 mPa.s。低密度脂蛋白胆固醇：3.11mol/L，余指标正常。案例12024/5/21 周二60药药物物应应用情况用情况药品名称药品名称剂量剂量用法用法起止日期起止日期尼莫地平片尼莫地平片30 mg30 mgTid Tid 口服口服2011.3.32011.3.32011.3.132011.3.13阿米三嗪萝巴新片阿米三嗪萝巴新片40 mg 40 mg Bid Bid 口服口服2011.3.32011.3.32011.3.132011.3.13氯化钠注射液氯化钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷单唾液酸四己糖神经节苷酯钠酯钠250ml 250ml 40mg40mg静滴静滴 qdqd（早）（早）2011.3.32011.3.32011.3.132011.3.135%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液马来酸桂哌齐特注射液马来酸桂哌齐特注射液250ml 250ml 160mg160mg静滴静滴 qdqd（早）（早）2011.3.32011.3.32011.3.132011.3.13氯化钠注射液氯化钠注射液舒血宁注射液舒血宁注射液250ml 250ml 20ml20ml静滴静滴 qdqd（早）（早）2011.3.32011.3.32011.3.132011.3.13甲钴胺胶囊甲钴胺胶囊0.5mg0.5mgTid Tid 饭前饭前2011.3.42011.3.42011.3.132011.3.13叶酸片叶酸片2.5mg2.5mgQd Qd （早）（早）2011.3.42011.3.42011.3.132011.3.13维生素维生素B6B6片片30mg30mgQd Qd （早）（早）2011.3.42011.3.42011.3.132011.3.13奥拉西坦胶囊奥拉西坦胶囊0.8g0.8gBid Bid 口服口服2011.3.92011.3.92011.3.132011.3.13阿托伐他汀片阿托伐他汀片20 mg 20 mg qdqd（晚）口服（晚）口服2011.3.102011.3.102011.3.132011.3.13案例12024/5/21 周二61临床治疗思路 一氧化碳中毒迟发型脑病的发病机理：急性CO中毒迟发性脑病病程长、治疗困难，这是由于急性CO中毒后，大脑半球广泛缺血缺氧，大脑白质血管分布较少，造成血管内皮细胞损害，血管内皮粗糙，可引起血小板聚集形成小栓子，最终因白质弥漫性缺血缺氧，发生髓鞘改变造成迟发性脑病。可见缺氧、缺血是引起迟发性脑病的主要原因。高压氧是最重要的治疗手段(HBO)能使脑组织血氧含量增加纠正脑组织的缺氧状态，使因缺氧受到损害的脑血管、脑细胞恢复，改善了血管的营养状况，防止脑血管缺氧损害继续恶化，使血管壁内膜得到修复而达到治疗目的，在治疗中CO中毒患者应早接受HBO治疗，而且治疗疗程要长些、彻底些，这样可以减少和避免并发症。案例12024/5/21 周二62用药合理性分析 该病例使用尼莫地平片可以改善脑血流量；马来酸桂哌齐特注射液，通过阻止Ca2+跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。还能增强腺苷和环磷酸腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。提高脑血管的血流量，改善脑的代谢。使用舒血宁注射液可以调节血管张力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。改善微循环及血流变，清除自由基，减轻有害物质的损害，保护神经细胞。以上三种药物是通过改善血供进行神经细胞的改善。使用阿米三嗪萝巴新片主要通过阿米三嗪发挥其药理作用。阿米三嗪作用于颈动脉体化学感受器，兴奋呼吸，从而加强肺泡-毛细血管的气体交换，增加动脉氧分压和血氧饱和度。萝巴新可提高脑血管机能不全者的脑神经元线粒体呼吸控制率，增强阿米三嗪的作用强度和作用维持时间。两者合用，可使脑皮质氧分压增高，增加脑组织氧含量，改善脑组织对葡萄糖的提取和利用，恢复有氧代谢，增加细胞的能量供应，从而使脑功能得到改善和加强。案例12024/5/21 周二63用药合理性分析 高同型半胱氨酸血症作为一种新的独立的动脉粥样硬化和冠心病危险因素在近十年来受到人们关注。同型半胱氨酸可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维具有内皮毒素作用；刺激血管平滑肌细胞增生；致血栓作用；脂肪、糖、蛋白代谢紊乱。补充叶酸和维生素也可促进Hcy代谢，降低同型半胱氨酸的水平，而且二者应联合补充效果更好。患者口服叶酸片、维生素B6片处置正确。但是该患者使用单唾液酸四己糖神经节苷酯钠值得商榷：神经节苷酯的适应症主要是用于治疗血管性和外伤性中枢神经系统损伤，且在急性期效果最好；作为迟发型脑病的患者，脑细胞损伤已经相当长时间，此时选用神经节苷酯的疗效值得考虑。案例12024/5/21 周二64中医科522948入院诊断:中医为消渴;头痛.西医为2型糖尿病;心律失常-偶发室性早博;脑梗死?出院诊断：2型糠尿病。参芪扶正注射液，250ml，静滴qd用药时间：4月2日参芪扶正注射液功能主治为益气扶正。用于不适宜放、化疗，表现为气虚证的晚期肺癌的辅助治疗；可与化疗配合，用于表现为气虚证肺癌、胃癌的辅助治疗。本病患者为糖尿病患者，属超药品说明书应用。案例22024/5/21 周二65处方点评工作的体会内 容2024/5/21 周二66处方点评工作须注意的几个问题：须有医院领导支持与协助要制订有关规章制度和技术规范要依靠广大医务人员以及相关科室的支持与参与处方点评工作核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用“药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等2024/5/21 周二67处方点评工作中药师应具备的素质：具备扎实的药学理论基础,对问题处方“一击必中”具备良好的再学习能力、较高的“搜商”以及对自身不熟悉理论的了解和掌握的渴求快速准确解决临床提出的问题、工作中遇到的问题具备良好的沟通技巧和协作能力对患者要有同情心充分认识点评工作的意义，对工作要有激情和热情2024/5/21 周二68 药师要发出自己的声音，即使开始自己的声音很微弱；即使周围有噪音和杂音，甚至有时噪音和杂音盖过了自己的声音；但是只要表达出来，不退缩，终将由弱变强；终会改变许多不良的习惯，终会使患者受益！2024/5/21 周二69人人为我，我为人人。勿以善小而不为，勿以恶小而为之。任何时候坚持理念，固守职业道德底线！做患者的左手，做醫師的右手；做職業的起點，做人生的終點 2024/5/21 周二702024/5/21 周二71