合理用药与处方评价周文-.ppt

合理用合理用药与与处方方评价价山山东大学大学齐鲁医院医院药剂科科周周 文文2010.7.25 2010.7.25 广州广州1内容依据内容依据药品管理法品管理法处方管理方管理办法法医医疗机构机构药事管理事管理暂行行规定定医院医院处方点方点评管理管理规范（范（试行）行）2内容提要内容提要合理用合理用药合理用合理用药的循的循证思考思考患者安全目患者安全目标-用用药安全安全合理用合理用药是系是系统工程工程患者安全目患者安全目标及及“医医疗质量万里行量万里行”活活动要求要求药物物临床使用的合理性床使用的合理性评价方法价方法处方方审核核处方点方点评医院医院处方点方点评管理管理规范范医院医院处方点方点评管理及管理及问题处方分析、干方分析、干预、改、改进和案例和案例分析分析小小结3背景背景资料料合理用合理用药，评价医价医疗机构医机构医疗质量管理指量管理指标之一之一合理用合理用药(药物物临床床应用的管理用的管理)是医是医疗质量管理的重要量管理的重要组成部分成部分药事管理法事管理法规、规章章药品管理法品管理法处方管理方管理办法法医医疗机构机构药事管理事管理暂行行规定定麻醉和精神麻醉和精神药品管理条例品管理条例抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则麻醉麻醉/精神精神药品品临床床应用指用指导原原则药品不良反品不良反应监测管理管理办法法关于关于进一步加一步加强中中药注射注射剂生生产和和临床使用管理的通知床使用管理的通知中中药注射注射剂临床使用基本原床使用基本原则关于开展中关于开展中药注射注射剂安全性再安全性再评价工作的通知价工作的通知医院医院处方点方点评管理管理规范范.卫生行政管理部生行政管理部门关注合理用关注合理用药的措施的措施05-0705-07医院管理年医院管理年检查指指标药事管理委事管理委员会的会的职责、日常工作、制度、日常工作、制度4合理用合理用药永恒的主永恒的主题临床呼床呼唤合理用合理用药合理用合理用药是一个涉及面广，是一个涉及面广，难度高的复度高的复杂性工作性工作药物品种在随着医物品种在随着医药科学的科学的发展而迅速增加，展而迅速增加，现在国内常用的在国内常用的处方方药物已达物已达70007000种之多种之多但但临床床药物治物治疗水平并未随着水平并未随着药品品种的增多而提高品品种的增多而提高有有报道我国每年死于道我国每年死于药源性疾病者近源性疾病者近2020万人万人有有预言，言，2121世世纪药物仍然是医物仍然是医疗中的重要手段中的重要手段 大力推大力推动合理用合理用药，使用，使用药做到安全、有效、做到安全、有效、经济、适当，、适当，则可可减少减少6060的的资源浪源浪费和大量和大量药害事件害事件医生的医生的职责不不仅是治病，更主要的是医治病人；是治病，更主要的是医治病人；药师的的职责不不仅是是给病人病人发药，更主要的是保，更主要的是保证病人安全用病人安全用药临床床药学的核心是研究学的核心是研究药物的合理物的合理应用，要求用，要求药师从以从以药物物为中心中心转变为以病人以病人为中心中心5合理用合理用药永恒的主永恒的主题合理用合理用药要求要求医生医生处方，适合患者个体的方，适合患者个体的临床需求床需求了解掌握了解掌握药品制品制剂的生物利用度的生物利用度,选择恰当的恰当的剂量、正确的量、正确的给药间隔、隔、给药途径和方法途径和方法掌握掌握药物的物的药代代动力学特性和与力学特性和与临床关系密切的床关系密切的药动学参数学参数6合理用合理用药药的涵的涵义义合理用合理用药最初起源于合理治最初起源于合理治疗学，倡学，倡导以当代系以当代系统的的医、医、药学知学知识和理和理论指指导实施治施治疗。合理用合理用药的涵的涵义随着社会、随着社会、经济和科学的整体和科学的整体进步不步不断演断演变，其，其发展水平呈展水平呈现一个不断完善的一个不断完善的递进趋势。现代意代意义上的合理用上的合理用药不不仅包括从用包括从用药的安全性、有效性等各方面的安全性、有效性等各方面评价其防病治病价其防病治病的效果的效果而且包括从社会、而且包括从社会、经济等方面等方面评价其合理性，以价其合理性，以获得最大的得最大的社会、社会、经济效益效益7循循证思考思考循循证医学医学“遵循遵循证据的医学据的医学”，是指在疾病，是指在疾病诊治中将医治中将医师临床床专业知知识与与现有最好的研究有最好的研究证据、患者的意愿据、患者的意愿选择综合考合考虑，为每每一位患者做出最佳医一位患者做出最佳医疗选择这一概念一概念,上世上世纪9090年代由加拿大流行病学家年代由加拿大流行病学家David SackettDavid Sackett教授提出教授提出不但不但为临床决策床决策带来了全新面貌，也来了全新面貌，也为思考当前合理用思考当前合理用药带来新的契机来新的契机8循循证医学在合理用医学在合理用药中的思辨中的思辨循循证医学要求医医学要求医师不能不能单纯依依赖临床床经验和和经典教科典教科书，还应善于追踪最新医善于追踪最新医疗成果，把握成果，把握循循证医学医学证据，据，为患者提供充分准确的最佳患者提供充分准确的最佳临床床证据和医据和医疗信息，信息，实施最佳的施最佳的临床床诊疗方案，方案，包括包括药物的物的临床合理床合理应用用医医师应及及时了解学了解学习循循证医学基本理念，在合医学基本理念，在合理用理用药中中应用用医医师应积极极应对循循证医学的迅猛医学的迅猛发展，努力使展，努力使自己成自己成为具有循具有循证医学医学观的的创新型医学人才新型医学人才9合理用合理用药对医医师的要求的要求医医师在在临床工作中主床工作中主动践行循践行循证医学理念，告知患医学理念，告知患者医者医疗信息和循信息和循证医学医学证据，从而最大程度的做出据，从而最大程度的做出满足患者愿望的足患者愿望的选择，在合理用，在合理用药的的实践中同践中同时实现自我价自我价值转变观念，主念，主动学学习循循证医学的先医学的先进理念，将其辨理念，将其辨证地用于日常地用于日常临床床实践，做到科学决策践，做到科学决策10临床床现状状临床床药物治物治疗中中,能能够应用、践行循用、践行循证医学的医医学的医师还不是全部，不是全部，体体现在在临床合理用床合理用药中中,出出现了多种了多种问题药物治物治疗学知学知识老化老化不了解不了解药物的物的发展展动态，不能很好地掌握各，不能很好地掌握各类药物作用特点及物作用特点及同同类药品不同品种品不同品种间的差的差别特特别是跨科用是跨科用药，患者有其他基，患者有其他基础疾病疾病不了解多不了解多药合用合用时药物的相互作用物的相互作用未能根据患者未能根据患者综合状况，恰当合状况，恰当选择药物、物、给药途径、方法和途径、方法和剂量量不合理不合理应用用问题突出的突出的药物有物有抗菌抗菌药物物注射注射剂滥用用尤其中尤其中药注射注射剂11合理用合理用药合理用合理用药（Rational drag useRational drag use）的概念）的概念（19851985）内内罗毕国国际合理用合理用药专家会家会议提出合理用提出合理用药的的标准：准：对症开症开药，供，供药适适时，价格低廉，配，价格低廉，配药准确，以及准确，以及剂量、用量、用药间隔和隔和时间均正确无均正确无误，药品必品必须有效，有效，质量合格，安全无害。量合格，安全无害。WHOWHO提出合理用提出合理用药的的标准：（准：（19871987）1 1）处方的方的药物物应为适宜适宜药物物 2 2）在适宜的）在适宜的时间，以公众能支付的价格保，以公众能支付的价格保证药物供物供应 3 3）正确地）正确地调剂处方方 4 4）以准确的）以准确的剂量，正确的用法和用量，正确的用法和用药日数服用日数服用药物物 5 5）确保）确保药物物质量安全有效量安全有效 12安全、有效、安全、有效、经济、适当、适当19971997年，年，WHOWHO与美国健康管理科学中心与美国健康管理科学中心-MSH-MSH将合理用将合理用药的生物医学的生物医学标准修准修订为安全、有效、安全、有效、经济、适当地使、适当地使用用药品，具体要求包括：品，具体要求包括：（1 1）药品正确无品正确无误；（2 2）用）用药指征适宜；指征适宜；（3 3）药物的物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者患者适宜；适宜；（4 4）剂量、用法与量、用法与疗程适当；程适当；（5 5）用）用药对象适宜，无禁忌象适宜，无禁忌证、不良反、不良反应小；小；（6 6）药品品调配及提供配及提供给患者的患者的药品信息准确无品信息准确无误；（7 7）患者遵医嘱情况良好）患者遵医嘱情况良好 13合理用合理用药四个基本要素四个基本要素安全安全指指药物治物治疗的效果的效果-风险比，比，临床上要求床上要求药物治物治疗获得最大得最大治治疗效果，而承受最小效果，而承受最小风险。有效有效指指药物物产生生预期的效果。期的效果。经济指尽可能用低的医指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治用支出，取得尽可能好的治疗效果，效果，强调临床治床治疗的的疗效与效与费用的相用的相对关系。关系。适当适当体体现在在临床用床用药的多个的多个环节上，包括个体化的上，包括个体化的药物物选择及及药物物剂量、量、疗程、程、给药途径等途径等14相相对标对标准准合理用合理用药是指医是指医疗机构中的医机构中的医务人人员在在预防、防、诊断、断、治治疗疾病的疾病的过程中，以当代程中，以当代药物和疾病的系物和疾病的系统知知识及及理理论为基基础，安全、有效、，安全、有效、经济、适当地使用、适当地使用药物，物，包括包括药物物选择正确、正确、剂量适当、量适当、给药途径适宜、合并途径适宜、合并用用药合理合理合理用合理用药是相是相对标准准无无统一一标准、准、统一方法、一方法、统一模式、一模式、统一一计量指量指标、统一一检验尺度尺度15合理用合理用药的基本原的基本原则临床用床用药千千变万化万化个体化用个体化用药、用、用药新新进展、同病异治、异病同治展、同病异治、异病同治合理用合理用药有共同的原有共同的原则可以遵循可以遵循1.1.正确正确诊断，明确用断，明确用药目的目的 2.2.制制订详尽的用尽的用药方案方案 3.3.及及时完善、修完善、修订用用药方案方案 4.4.用用药个体化、少而精个体化、少而精16合理用合理用药的基本要素与的基本要素与标准准 基本要素基本要素目前尚无公目前尚无公认、明确的合理用、明确的合理用药定定义。绝对合理用合理用药也也难以达到，一般所指的合理用以达到，一般所指的合理用药只是相只是相对的。当今比的。当今比较公公认的合理用的合理用药应包含安全、有效、包含安全、有效、经济与适当与适当合理用合理用药的的“5R”5R”TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttimeIntheRightdoseBytheRightroute17不合理用不合理用药的危害的危害近年，近年，临床上使用的床上使用的药物品种日益增多，新物品种日益增多，新药不断涌不断涌现，加之患，加之患者病情复者病情复杂，多，多药合用非常常合用非常常见。鉴于于药物的理化特性、物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多型、作用机制等方面的差异，多药合用极合用极易易导致不良反致不良反应的的发生生据据统计，世界上，世界上30%30%的患者死亡与用的患者死亡与用药不合理相关不合理相关世界世界卫生生组织警示，不合理用警示，不合理用药已已经成成为当今全球的第四号当今全球的第四号杀手，手，调查显示全球示全球1 13 3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用用药不当主要表不当主要表现在：无适在：无适应证用用药、用、用药品种品种过多，造成重复用多，造成重复用药；慢性疾病；慢性疾病长期用期用药；擅自用；擅自用药或停或停药 不合理用不合理用药现象的存在，既是一个医学象的存在，既是一个医学专业技技术问题，也是社会，也是社会公共公共问题在医在医药领域的具体体域的具体体现，合理用，合理用药应引起广泛关注。引起广泛关注。18患者安全患者安全 近年来，患者安全近年来，患者安全问题引起世界引起世界卫生生组织及众多国家政府的及众多国家政府的高度关注，成高度关注，成为医院管理医院管理领域最受重域最受重视的的议题之一。国之一。国际上上有关医有关医疗错误的一些大型流行病学的一些大型流行病学调查研究的研究的结果果显示示急症住院患者中大急症住院患者中大约3.5%3.5%16.6%16.6%曾曾经发生医生医疗不良事件不良事件,而而这些医些医疗不良事件主要分不良事件主要分别来自来自药物的物的伤害或与感染、害或与感染、执行技行技术有关有关值得注意的是其中得注意的是其中约有有30%30%50%50%的不良事件，可以通的不良事件，可以通过防范系防范系统的介的介入加以入加以预防并避免防并避免发生生研究研究结果均指出了一个事果均指出了一个事实：在医：在医疗过程中程中,由于患者自身由于患者自身的生理病理状况和的生理病理状况和诊断、治断、治疗的的许多不确定性多不确定性,造成了相当造成了相当比例的医比例的医疗不良事件或医不良事件或医疗错误发生生这些些错误中中虽有一部分来自医有一部分来自医务人人员个人的疏忽或技个人的疏忽或技术不精不精,但是更大但是更大部分来自医部分来自医疗系系统中中长期潜在的失期潜在的失误,因因为存在系存在系统、程序、工作、程序、工作环境境的缺陷的缺陷因此因此,安全医安全医疗环境的建立境的建立应以完善防范系以完善防范系统为导向向19患者安全目患者安全目标中国医院中国医院协会公布了会公布了20072007年患者安全目年患者安全目标，并同，并同时公布了公布了实现这些安全目些安全目标应采取的措施采取的措施个方面、个方面、2929条措施条措施患者安全目患者安全目标是是规范医范医疗行行为，保障医，保障医疗安全，提升医院医安全，提升医院医疗质量的有力量的有力举措措 20082008年中国医院年中国医院协会公布了会公布了20082008年患者安全目年患者安全目标1010个目个目标具有可行性、可操作性具有可行性、可操作性20092009年中国医院年中国医院协会会20082008年患者安全目年患者安全目标1010个目个目标强调手手术安全安全20用用药安全是患者安全的重要目安全是患者安全的重要目标患者安全目患者安全目标患者用患者用药安全是医院管理的目安全是医院管理的目标，也是患者，也是患者对医院的基本要求医院的基本要求用用药安全是患者的生命安全是患者的生命线用用药安全是保障患者安全的关安全是保障患者安全的关键用用药缺陷可能造成缺陷可能造成严重后果及重后果及损失，提升患者用失，提升患者用药安全是患者安安全是患者安全的重要目全的重要目标之一之一20072007年年:提高病房与提高病房与门诊用用药的安全性的安全性20082008年年:提高用提高用药安全性安全性20092009年年:提高用提高用药安全性安全性注重患者安全、降低用注重患者安全、降低用药错误是近年来世界是近年来世界卫生生组织最最为关关注的注的热点点问题，也是，也是卫生部、中国医院生部、中国医院协会十分关注的会十分关注的问题8 81010条具体措施，帮助医条具体措施，帮助医务人人员避免用避免用药疏失，致力提升患者疏失，致力提升患者用用药安全性安全性21药物安全物安全安全安全顾名思名思义“没有危没有危险即安、没有缺陷即全即安、没有缺陷即全”。希波克拉底誓希波克拉底誓词“我不得将有害的我不得将有害的药品品给予他人，也不指予他人，也不指导他人服用有他人服用有害害药品，更不答品，更不答应他人使用有害他人使用有害药物的物的请求求”一直是医学界遵循的医学一直是医学界遵循的医学伦理准理准则药物安全是一个重要的公共物安全是一个重要的公共卫生生问题药物安全性物安全性用用药安全安全22药物安全性和用物安全性和用药安全安全药物安全性物安全性(medication safety)(medication safety)上市前新上市前新药研研发(毒理学研究等毒理学研究等)和和临床床试验阶段的安全性段的安全性问题用用药安全安全(medication safety)(medication safety)上市上市药品在使用品在使用过程中的安全性程中的安全性问题贯穿穿药品整个生命周期品整个生命周期药品使用品使用链中存在着中存在着风险涉及范涉及范围广广23用用药安全安全安全意安全意识药品品质量量生生产质量量标准准(原原辅料、包装材料、料、包装材料、药品品说明明书）齐二二药事件（二甘醇）事件（二甘醇）生生产过程中程中质量控制量控制消毒消毒灭菌菌过程程刺五加刺五加污染菌？染菌？药品流通品流通环节管理管理冷冷链保存保存退退药、分装、分装药品的管理品的管理药品使用品使用过程各个程各个环节医医师处方方药师调剂处方方护士士执行医嘱行医嘱患者依从性患者依从性24用用药安全安全医院的用医院的用药安全安全医医师诊断疾病、断疾病、处方方药品（不合理用品（不合理用药、书写写错误）药房房调剂发药四四查十十对，准确，准确调配、配、调剂（审方取方取药、写用法、用、写用法、用药交代）交代）门诊患者用患者用药（用（用药教育、用教育、用药依从性）依从性）住院患者用住院患者用药护士士执行医嘱的全行医嘱的全过程（正确程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、度、速度、途径）途径）患者的依从性（定期患者的依从性（定期监测）用用药过程是由复程是由复杂的流程、技的流程、技术和人和人际互互动所所组成，其中包括成，其中包括许多不可多不可预知知的的风险（意外（意外风险），），质量合格的量合格的药品不等于用到患者身上是安全的品不等于用到患者身上是安全的患者用患者用药安全涉及的安全涉及的层面和范面和范围相当广泛和复相当广泛和复杂，医，医师、药师是各自独立而是各自独立而又密切合作的又密切合作的职业人群，共同担人群，共同担负着着为公众健康服公众健康服务的的责任任全体医全体医务人人员必必须以以谨慎和慎和积极的极的态度，防范用度，防范用药过程中潜在的危机程中潜在的危机发生，生，为患者患者营造一个安全的用造一个安全的用药环境境25与用与用药安全相关的因素安全相关的因素人人医医师护士士药师管理制度管理制度流程流程规范范细节26用用药安全是系安全是系统工程工程保障用保障用药安全，是医安全，是医务人人员的共同的共同责任任医医师诊断、断、处方、方、计算机算机输入（治入（治疗方案、方案、处方开具）方开具）药剂师调剂药品，品，审核核调配、用配、用药交代交代护师执行医嘱用行医嘱用药以上者有效沟通，才能确以上者有效沟通，才能确实保保证用用药安全安全需从需从质量管理系量管理系统、流程和个人行、流程和个人行为三方面加三方面加强用用药安全安全质量管理系量管理系统设计服服务流程流程标准化准化程序程序标准化，避免准化，避免药品名称混淆引起差品名称混淆引起差错人人员行行为因素因素以患者以患者为中心，避免医中心，避免医疗行行为失当失当改善改善现有的有的处方方调剂风险管理体系管理体系建立更健全的机制建立更健全的机制,保障患者的用保障患者的用药安全安全 27需需认真思考的真思考的问题医医务人人员应该如何正确的如何正确的认识与与诊疗行行为相关的用相关的用药安全安全问题?医医疗过程中医程中医务人人员的的诊疗活活动是否是否给患者造成新的患者造成新的伤害害医医师处方、医嘱方、医嘱药师审核核处方、方、调配、配、调剂药品、用品、用药教育教育护士士执行医嘱行医嘱医医务人人员的医的医疗行行为是否会引是否会引发医医疗不良事件不良事件如何在如何在诊疗过程中避免不良事件程中避免不良事件发生生?如何自如何自觉的从我做起避免的从我做起避免发生不良事件生不良事件?28药师在用在用药安全方面的作用安全方面的作用在在20072007年患者安全目年患者安全目标中中提高病房与提高病房与门诊用用药的的安全性安全性药剂科把好科把好药品品质量关量关严格的格的药品品质量管理体系，确保患者用量管理体系，确保患者用药安全安全避免用避免用药错误,是是药学学专业技技术人人员义不容辞的不容辞的义务与与责任任建立患者用建立患者用药安全体系安全体系制定患者用制定患者用药安全管理机制安全管理机制建立完善的建立完善的药物不良反物不良反应监控通控通报制度制度在在20082008、20092009年患者安全目年患者安全目标中中提高用提高用药安全安全;29药品品调剂与用与用药安全安全药品品调剂过程是由复程是由复杂的流程、技的流程、技术和人和人际互互动所所组成，其中包成，其中包括括许多不可多不可预知的知的风险（意外（意外风险），），质量合格的量合格的药品不等于用品不等于用到患者身上是安全的到患者身上是安全的药品品调剂安全涉及的安全涉及的层面和范面和范围相当广泛和复相当广泛和复杂，医，医师、药师是是各自独立而又密切合作的各自独立而又密切合作的职业人群，共同担人群，共同担负着着为公众健康服公众健康服务的的责任任医医师、药师必必须以以谨慎和慎和积极的极的态度，防范用度，防范用药过程中潜在的危程中潜在的危机机发生，生，为患者患者营造一个安全的用造一个安全的用药环境境医院的用医院的用药安全安全医医师诊断疾病、正确断疾病、正确处方方药品品药房房调剂发药四四查十十对，准确，准确调配、配、调剂住院患者用住院患者用药门诊患者用患者用药（用（用药教育、用教育、用药依从性）依从性）30药品品调剂安全安全l“药品品调剂安全安全”是一相是一相对的概念，在的概念，在调剂药品的品的过程中可能程中可能存在各种各存在各种各样的的风险l实际的或潜在的的或潜在的风险l处方方质量量问题引起的局限性引起的局限性l人人员操作流程中的不操作流程中的不规范性范性高高风险以及以及许多未知的、不确定因素多未知的、不确定因素带来的影响来的影响审核核处方方“四四查十十对”？31规避避调剂风险举措措l目目标人群教育，人群教育，对医医师进行行处方管理方管理办法法相关条款的相关条款的培培训，以保，以保证医医师正确正确处方方l合理用合理用药，发挥药品最大效益，品最大效益，实现风险最小化最小化l处方方审核、核、评价价l处方方审核中的核中的问题及及时反反馈给处方医方医师l建立建立监测系系统l以减少不合理用以减少不合理用药及用及用药错误的的风险 32合理用合理用药需共同努力需共同努力合理用合理用药是一个系是一个系统工程工程需要医院各需要医院各专业医医务人人员的共同参与的共同参与医院医院职能部能部门管理人管理人员医生医生药师检验师护士士医医 师护 士士行政行政领导检 验 师药 师系系统工程工程33卫生部生部2010年年“医医疗质量万里行量万里行”活活动方方案案“持持续改善改善质量、保障医量、保障医疗安全安全”三、活三、活动内容和重点要求内容和重点要求（一）（一）.（七）（七）贯彻实施施中中华人民共和国人民共和国药品管理法品管理法、麻醉麻醉药品和品和精神精神药品管理条例品管理条例、处方管理方管理办法法、医医疗机构机构药事管理事管理暂行行规定定、抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则、关于加关于加强全国全国合理用合理用药监测工作的通知工作的通知、中国国家中国国家处方集方集和和卫生部生部办公公厅关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知（卫办医政医政发 20092009 3838号）等法律、法号）等法律、法规、规章和章和规范性文件，范性文件，积极推极推进临床合床合理用理用药。重点要求。重点要求.（十六）（十六）34（七）（七）贯彻实施施.1.1.成立本机构成立本机构药事管理事管理组织，完善相关工作与管理制度并，完善相关工作与管理制度并认真落真落实。2.2.贯彻落落实中国国家中国国家处方集方集，制定本机构，制定本机构处方集，并方集，并认真真组织培培训、实施和施和评估工作，促估工作，促进临床合理用床合理用药。3.3.认真落真落实处方点方点评制度，制度，对处方方实施施动态监测及超常及超常预警，警，对不合理不合理用用药及及时予以干予以干预。4.4.按照按照抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则的的规定，建立健全抗菌定，建立健全抗菌药物分物分级管理制度，明确各管理制度，明确各级医医师使用抗菌使用抗菌药物的物的处方方权限，切限，切实采取措施推采取措施推进抗菌抗菌药物合理物合理应用工作。用工作。5.5.以以严格控制格控制I I类切口手切口手术预防用防用药为重点，重点，进一步加一步加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防性防性应用的管理。加用的管理。加强临床微生物床微生物检测、抗菌、抗菌药物物临床床应用和用和细菌耐菌耐药监测工作，建立抗菌工作，建立抗菌药物物临床床应用和用和细菌耐菌耐药预警机制。警机制。6.6.认真做好合理用真做好合理用药监测工作，按照工作，按照监测工作方案的要求，工作方案的要求，认真、及真、及时、准确做好数据的收集和上准确做好数据的收集和上报工作。工作。7.7.建立健全毒、麻、精、放等特殊建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并品的安全管理制度并认真落真落实。8.8.建立建立临床床药师制，有明确的制，有明确的临床床药师岗位位职责和相和相应的的临床床药师工作工作与管理制度，明确其在医与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的量管理体系中的责任和任任和任务并并认真落真落实。35医医师在合理用在合理用药中的中的职责处方管理方管理办法法第十四条第十四条规定定医医师应当根据医当根据医疗、预防、保健需要，按照防、保健需要，按照诊疗规范、范、药品品说明明书中的中的药品适品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和和注意事注意事项等开具等开具处方。方。详尽的尽的规定，定，对于促于促进合理用合理用药、保、保证公众用公众用药安全非常重要安全非常重要36医医师存在存在药物知物知识盲点盲点学科分工越来越学科分工越来越细化，新化，新药层出不出不穷，要求医生，要求医生对所有所有药物的使用都如同掌握本物的使用都如同掌握本专业药物一物一样熟熟练，显然是不然是不切切实际的的对于一些前沿于一些前沿动态的新的新药知知识，要，要经过一段一段时间的的药物物应用，才能逐用，才能逐渐了解和掌握了解和掌握临床医床医师由于各自所掌握的由于各自所掌握的药物治物治疗学知学知识不同不同,运用运用知知识的能力不同，医的能力不同，医疗水平也就出水平也就出现了差异了差异医医师不可能不可能仅靠靠记忆掌握掌握药物物剂量、量、给药方法、禁忌症方法、禁忌症及注意事及注意事项37用用药纠纷典型案例典型案例评析（析（孙安修）安修）医医师用用药不当引起不当引起纠纷患者十二指患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡梗阻死亡大大剂量米索前列醇催量米索前列醇催产，产妇子子宫破裂死亡破裂死亡长期服用期服用强地松，造成患者股骨地松，造成患者股骨头坏死坏死用用药途径不当途径不当 庆大霉素注射液滴耳治大霉素注射液滴耳治疗中耳炎中耳炎,患者耳患者耳聋静脉注射凝血静脉注射凝血酶溶媒溶媒选用不当用不当糖尿病患者糖尿病患者选用用5%5%葡萄糖注射液，患者死亡葡萄糖注射液，患者死亡对有有过敏史的患者未告知敏史的患者未告知阿莫西林阿莫西林过敏，又用青霉素敏，又用青霉素罗氏芬氏芬过敏，改用敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡辛，静滴后患者死亡38药师在合理用在合理用药中的中的职责处方管理方管理办法法 第三十一条第三十一条 具有具有药师以上以上专业技技术职务任任职资格的人格的人员负责处方方审核、核、评估、估、核核对、发药以及安全用以及安全用药指指导；审核核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危，警示潜在危险处方方对患者患者处方、用方、用药医嘱医嘱进行行审核，旨在降低不合理用核，旨在降低不合理用药的的发生率，生率，为临床提高合理用床提高合理用药水平提供科学依据水平提供科学依据39药师在合理用在合理用药中的中的职责处方管理方管理办法法第三十六条第三十六条药师经处方方审核后，核后，认为存在用存在用药不适宜不适宜时，应当告知当告知处方医方医师，请其确其确认或者重新开具或者重新开具处方。方。药师发现严重不合理用重不合理用药或者用或者用药错误，应当拒当拒绝调剂，及，及时告告知知处方医方医师，并，并应当当记录，按照有关，按照有关规定定报告。告。40药药物物临临床使用的合理性床使用的合理性评评价方法价方法处方方审核核根据根据说明明书、临床床药理学、新理学、新编药物学、物学、临床用床用药须知等知等专业书籍及文献籍及文献资料，料，对处方方进行行审核核对不合理用不合理用药进行行实时和有效分析、和有效分析、评价，干价，干预不合理的不合理的联合用合用药、重复用、重复用药、用法用量不当、溶媒、用法用量不当、溶媒选择不当、不当、药理理药效拮抗、毒性相加效拮抗、毒性相加药师进行行处方方审核是直接分析不合理用核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地的重要手段，能有效地促促进、指、指导、促、促进临床合理用床合理用药处方点方点评评估用估用药的科学性和合理性的科学性和合理性建立建立对不合理用不合理用药的的监测、制、制约和干和干预机制机制41处 方方处方管理方管理办法法第二条第二条 本本办法所称法所称处方，是指由注册的方，是指由注册的执业医医师和和执业助理医助理医师（以下（以下简称医称医师）在）在诊疗活活动中中为患者开具的、由取得患者开具的、由取得药学学专业技技术职务任任职资格的格的药学学专业技技术人人员（以下（以下简称称药师）审核、核、调配、核配、核对，并作，并作为患者用患者用药凭凭证的医的医疗文文书处方使医方使医师和和药师建立了不可分割的建立了不可分割的联系系 处方的方的质量管理量管理主体是医主体是医师和和药师42处方管理方管理办法法处方是重要的医方是重要的医疗文文书法律性、技法律性、技术性、性、经济性性规范范处方管理，方管理，提高提高处方方质量，量，对促促进合理用合理用药，保障医，保障医疗安全具有重要的意安全具有重要的意义处方管理方管理办法法是是卫生行政部生行政部门完善完善监管管职能的体能的体现,具有具有规范范处方行方行为的的积极作用极作用处方管理方管理办法法使使处方管理走上方管理走上规范化、法制化的范化、法制化的轨道，道，是是对医医疗行行为进行行规范的重要体范的重要体现处方作方作为医医疗文文书,是医是医务人人员开展开展药物治物治疗活活动的真的真实记录，是，是法律法律诉讼中的重要中的重要证据据通通过处方分析，可以判断医方分析，可以判断医师是否遵循用是否遵循用药原原则、符合、符合诊疗规范，范，便于便于责任追究、划分任追究、划分责任任归属属43处方方质量管理量管理处方方质量量处方所有方所有项目符合目符合处方管理方管理办法相关条款法相关条款处方方质量管理量管理保持高合格率的保持高合格率的处方方避免不合理用避免不合理用药、不、不规范范处方行方行为控制用控制用药失失误处方方书写写错误、调剂出出现差差错、发药未做未做详细正确用正确用药交代、或交代交代、或交代错误，致，致使患者未能正确用使患者未能正确用药都属于用都属于用药失失误用用药失失误是可以避免的是可以避免的避免用避免用药失失误，就必，就必须控制管理人的行控制管理人的行为不合理用不合理用药，则需要需要对医生医生处方方进行关注。可以借行关注。可以借鉴国国际合理用合理用药的成功的成功经验，建立一个可度量的建立一个可度量的临床合理用床合理用药指指标体系体系处方方质量是重要的量是重要的监测管理管理项目目44审审核核处处方与合理用方与合理用药药医院每天会医院每天会产生大量生大量处方，其中包含方，其中包含许多与用多与用药有关有关的信息的信息处方及医嘱方及医嘱单中中,存在不合理用存在不合理用药情况情况门诊处方在方在诊断与用断与用药相符、相符、给药剂量、量、给药途径、途径、联合用合用药等方面存在等方面存在问题药师审核核处方有助于促方有助于促进临床合理用床合理用药处方方审核是核是技技术性和性和专业性很性很强的工作的工作通通过处方方审核核,可可规范医范医师处方行方行为,落落实药师审核核处方方,发药核核对与用与用药交代等相关交代等相关规定定通通过处方方审核，可以避免不合理用核，可以避免不合理用药，是保，是保证临床用床用药安全的安全的关关键之一之一处方前置方前置审核在安全用核在安全用药中的作用中的作用处方方审核是核是实时和有效的干和有效的干预措施措施提高提高临床合理用床合理用药水平水平,需要需要药师的努力的努力医医师处方、方、药师审核是医核是医疗服服务链条中的不同条中的不同环节，共同服，共同服务的的对象是患者象是患者 45处方管理方管理办法法相关解相关解读卫生部医管司生部医管司张宗久司宗久司长分析医分析医疗机构机构药品使用水平品使用水平了解用了解用药不当所造成的危害不当所造成的危害描述影响描述影响临床用床用药决策决策过程的因素程的因素识别可能影响可能影响处方者和患者的因素方者和患者的因素讨论特定的用特定的用药问题46处方管理方管理办法法相关解相关解读干干预病病态处方方使用使用药品无适品无适应证使用使用错误的的药品治品治疗使用使用疗效可疑或未效可疑或未证实疗效的效的药品品使用安全性不肯定的使用安全性不肯定的药品品使用昂使用昂贵或供或供应性差的性差的药品品47处处方方审审核核处方管理方管理办法法第三十五条第三十五条 药师应当当对处方用方用药适宜适宜性性进行行审核，核，审核内容包括：核内容包括：（一）（一）规定必定必须做皮做皮试的的药品，品，处方医方医师是否注明是否注明过敏敏试验及及结果的判定；果的判定；（二）（二）处方用方用药与与临床床诊断的相符性；断的相符性；（三）（三）剂量、用法的正确性；量、用法的正确性；（四）（四）选用用剂型与型与给药途径的合理性；途径的合理性；（五）是否有重复（五）是否有重复给药现象；象；（六）是否有潜在（六）是否有潜在临床意床意义的的药物相互作用和配伍禁忌物相互作用和配伍禁忌（七）其它用（七）其它用药不适宜情况。不适宜情况。48药师职责体体现vv参与参与参与参与临临床用床用床用床用药药工作工作工作工作vv发现发现、解决、解决、解决、解决、预预防潜在的或防潜在的或防潜在的或防潜在的或实际实际存在的用存在的用存在的用存在的用药问题药问题：vv审审核核核核处处方（医嘱）的合理性、提出方（医嘱）的合理性、提出方（医嘱）的合理性、提出方（医嘱）的合理性、提出调调整用整用整用整用药药的意的意的意的意见见vv发现发现、纠纠正用正用正用正用药药失（失（失（失（错错）误误vv提供提供提供提供药药学信息服学信息服学信息服学信息服务务vv为为患者和医患者和医患者和医患者和医护护人人人人员员提供正确、准确的用提供正确、准确的用提供正确、准确的用提供正确、准确的用药药信息与咨信息与咨信息与咨信息与咨询询服服服服务务vv宣宣宣宣讲讲合理用合理用合理用合理用药药有关知有关知有关知有关知识识：面：面：面：面对对医医医医师师、护护士、患者士、患者士、患者士、患者vv用用用用药药教育教育教育教育vv向患者向患者向患者向患者进进行用行用行用行用药药指指指指导导，提升患者用，提升患者用，提升患者用，提升患者用药药依从性依从性依从性依从性49药师药师的思考的思考合理用合理用药就是在正确的就是在正确的时间、以正确的、以正确的剂量、正确的量、正确的药物，通物，通过正确的途径正确的途径给予适合的病人予适合的病人药师关注合理用关注合理用药，可解决的，可解决的问题：l所所处方方药物物名名称称（包包括括国国际非非专有有名名称称、商商品品名名和和别名名等等）是是否否正确正确l处方方2 2种或种或2 2种以上种以上药物物时，药物物间是否有相互作用是否有相互作用l药物的物的药代代动力学参数（以确定力学参数（以确定给药剂量及量及给药间隔）隔）l药物物的的安安全全性性（如如治治疗窗窗的的大大小小、治治疗量量和和中中毒毒量量的的距距离离，是是否否需要需要进行血行血药浓度度监测）l药物物的的最最佳佳给药途途径径及及服服用用（使使用用）时间（餐餐前前、餐餐后后、吞吞服服、含服等）含服等）l药物物常常见不不良良反反应及及罕罕见不不良良反反应，如如何何避避免免或或减