神外三护理疑难病例讨论新.ppt

护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论 -神经外科三病区神经外科三病区2015年年12月月15日日汇报病例汇报病例 张建军，男性，张建军，男性，42岁，住院号：岁，住院号：543693 患者于患者于2015-9-25 21：00左右无明显诱因突然自觉头左右无明显诱因突然自觉头痛、左侧肢体力弱，无肢体抽搐，无呕吐，家人发现后痛、左侧肢体力弱，无肢体抽搐，无呕吐，家人发现后急送往当地医院，急查头颅急送往当地医院，急查头颅CT示左侧基底节区片状高示左侧基底节区片状高密度影，诊断密度影，诊断“脑出血脑出血”给予输液治疗，于给予输液治疗，于2015-09-25 23：00左右患者出现意识加深，为求进一步诊治急左右患者出现意识加深，为求进一步诊治急诊转入我院，急诊会诊观察左侧瞳孔散大，对光反射消诊转入我院，急诊会诊观察左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅失，复查头颅CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿清除及去骨瓣减压术，手术顺利，术后给予行脑内血肿清除及去骨瓣减压术，手术顺利，术后给予气管切开，通畅呼吸道，给予止血、抗感染、降血糖、气管切开，通畅呼吸道，给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功能恢复等治疗。患者意识呈中昏迷状态，肺促进神经功能恢复等治疗。患者意识呈中昏迷状态，肺部感染严重，给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感部感染严重，给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染治疗；染治疗；12月月5日患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引日患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流术，现患者病情渐平稳。流术，现患者病情渐平稳。诊断：诊断：1.脑出血脑出血 基底节区基底节区 左；左；2.脑疝；脑疝；3.高血压高血压级级 极高危极高危;4.糖尿病糖尿病 1.脑出血术后恢复期；脑出血术后恢复期；2.手术后颅骨缺损；手术后颅骨缺损；3.气管造口状态；气管造口状态；4.高血压高血压级级 极高危；极高危；5.胸腔积液胸腔积液首次入院诊断首次入院诊断现行诊断现行诊断护理查体护理查体：T36.7 P86 R18 BP134/87 患者神志呈中昏迷状态，双侧瞳孔不等大，患者神志呈中昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径左侧直径3.0mm，右侧直径，右侧直径2.0mm，对光，对光反射均消失。反射均消失。GCS评分为评分为6分。左侧额颞顶分。左侧额颞顶局部颅骨缺如，骨窗张力中等。四肢肌力无局部颅骨缺如，骨窗张力中等。四肢肌力无法检查。阳性体征：法检查。阳性体征：双侧巴氏征阳性，全身双侧巴氏征阳性，全身消瘦明显，颈部抵抗，阵发性肌张力增高。消瘦明显，颈部抵抗，阵发性肌张力增高。1）痰细菌培养示）痰细菌培养示 鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌 2）白蛋白：）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。3）C反应蛋白反应蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)C反应蛋白定义：反应蛋白定义：指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。CRP升高与感染的程度正相关。升高与感染的程度正相关。实验室检查实验室检查目前医嘱及既往史目前医嘱及既往史：按神经外科常规护理，一级护理，匀浆饮食按神经外科常规护理，一级护理，匀浆饮食(300mL，6/日日)，给予抗炎、化痰、补充蛋，给予抗炎、化痰、补充蛋白、降糖、营养、辅助神经功能恢复等药物治白、降糖、营养、辅助神经功能恢复等药物治疗。疗。有高血压、糖尿病史，无手术、外伤史，否认有高血压、糖尿病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史及输血史。药物过敏史及输血史。目前医嘱目前医嘱既往史既往史术前CT术后CT 2015-9-27 2015-11-29胸胸片片对对比比护理评估疾病评估：疾病评估：高血压脑出血的预后不良，总病死率超过50%。4060岁组病死率为40%左右。多数生存的病人，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。意识、瞳孔、生命体征评估：意识、瞳孔、生命体征评估：意识呈中昏迷状态，GCS评分为6分，双侧瞳孔不等大，左 侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射均消失。生命体征 不稳定。神经功能评估：神经功能评估：意识障碍、颈部抵抗、肌力无法检查、阵发性肌张力增高、四肢肌肉萎缩、GCS评分为6分、双侧巴宾斯基征阳性。家庭情况评估：家庭情况评估：患者为青壮年，已婚已育，现由老母亲和爱人照顾，有一女儿正读高三，家属情绪波动比较大，思想负担很重。护理诊断护理诊断o1 1、气体交换受损：与肺不张有关、气体交换受损：与肺不张有关o2 2、感染：与气管切开、长期留置尿管、血糖控制不稳定有、感染：与气管切开、长期留置尿管、血糖控制不稳定有关关o3 3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量o4 4、有误吸的危险：与意识障碍及呼吸道分泌物增加有关、有误吸的危险：与意识障碍及呼吸道分泌物增加有关o5 5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关o6 6、废用综合征、废用综合征 ：长期卧床，不能进行正常的行为与活动：长期卧床，不能进行正常的行为与活动有关有关o7 7、有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床下肢活动障碍有关、有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床下肢活动障碍有关o8 8、有受伤的危险：与意识障碍及肌张力高有关、有受伤的危险：与意识障碍及肌张力高有关望各位护理专家提出宝贵意见！以下是我们通过护理干预但效果不显著以下是我们通过护理干预但效果不显著的护理问题，希望通过这次讨论提出建议！的护理问题，希望通过这次讨论提出建议！（1）感染的危险：感染的危险：与尿管无法拔除有关（2）营养失调：营养失调：低于机体需要量（3）静脉给药困难静脉给药困难：有无PICC置管的可能性（4）有照顾者角色紧张的危险：有照顾者角色紧张的危险：与患者预后未达家属心理期待有关 谢谢！谢谢！原因原因护理诊断：感染因素：1、侵入性操作 2、使用激素性药物 3、气管插管 4、手术