肝脏CT检查及正常影像解剖对照(详细、实用)ppt.ppt

第一节第一节 肝脏影像检查方法及正常影像解剖肝脏影像检查方法及正常影像解剖一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、超声检查（一）、超声检查(ultrasound)(ultrasound)（二）、（二）、X X线检查线检查 平片平片(plain film)(plain film)肝动脉造影（肝动脉造影（DSADSA）http:/Plain filmPlain filmDSADSADSADSA（三）、（三）、CTCT检查方法检查方法1.1.平扫平扫2.2.增强扫描（三期、延迟）增强扫描（三期、延迟）3.3.血管造影血管造影CTCT和和CTCT血管造影（血管造影（CT angiographyCT angiography）4.4.碘油造影碘油造影CT CT 5.5.CTCT胆道造影胆道造影 6.6.介入性介入性CT CT（Interventional CTInterventional CT）7.7.灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT）CT CT 平扫平扫 作为作为CTCT增强扫描的评价基础。增强扫描的评价基础。一般可发现一般可发现1.5cm1.5cm以上病灶。以上病灶。诊断价值有限。诊断价值有限。AortaInferior Vena Cavareview 肠 道 reviewreview腹 腔 干肝总动脉肝总动脉1-1-胃十二指胃十二指肠肠2-2-十二指肠上十二指肠上动脉动脉3-3-胃右动脉胃右动脉 (切切)4-4-肝固有动肝固有动脉脉5-5-右右&左肝左肝动脉动脉6-6-胆囊动胆囊动脉脉1234556review门静脉门静脉1-1-肠系膜上肠系膜上静脉静脉2-2-脾静脾静脉脉3-3-肠系膜下肠系膜下静脉静脉下下 腔腔 静静 脉脉Portal1322门静脉系统门静脉系统:毛细血管毛细血管静脉静脉(门静脉门静脉)毛细血管毛细血管静脉静脉(肝静脉肝静脉)review-食管-直肠-脐-腹膜后门 静 脉 高 压(如.,肝 病)-食道静脉曲张-Internal Hemmorhoids-脐周水母头Caput Caput MedusaMedusa临床病理联系review肝脏血供要点肝脏血供要点 肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。与肝脏的复杂肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。与肝脏的复杂生理功能相适应。生理功能相适应。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。有学者提出可以这样理解：有学者提出可以这样理解：肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。CTCT增强（动脉期）增强（动脉期）在静脉注入造影剂后，经过在静脉注入造影剂后，经过20s20s左右造影剂经动脉血供到左右造影剂经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始明显强化，经肝动脉血液进达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉内造影剂早期到达肝脏入的造影剂较门静脉内造影剂早期到达肝脏20-30s20-30s，肝脏仅，肝脏仅1/41/4血供来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉血流血供来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，此期主要由肝动脉的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝动脉期，提供造影剂增强作用又称为肝动脉期，约在注射造影剂后的约在注射造影剂后的20-30s20-30s。什么是三期扫描？什么是三期扫描？CT CT 增强（门脉期）增强（门脉期）此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，由于肝明显此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，由于肝明显强化，病灶表现为相对的低密度。门脉期成像在肝强化的峰值强化，病灶表现为相对的低密度。门脉期成像在肝强化的峰值期完成。期完成。图像采集一般在开始注射造影剂后的图像采集一般在开始注射造影剂后的60-70s60-70s进行。进行。门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮且均匀的肝实门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉系统及肝静脉内强化。质强化，均匀的脾脏强化以及门脉系统及肝静脉内强化。CT CT 增强（平衡期）增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断肝细胞癌肝癌平扫等密度CTAPCTA经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉CT造影可见明显肿瘤染色CTA (CT angiography)MIPVRT厚层MIP正常人门静脉三维成像薄层MIPSSDVRT（三）、（三）、CTCT检查方法检查方法1.1.平扫平扫2.2.增强扫描（三期、延迟）增强扫描（三期、延迟）3.3.血管造影血管造影CTCT和和CTCT血管造影（血管造影（CT angiographyCT angiography）4.4.碘油造影碘油造影CT CT 5.5.CTCT胆道造影胆道造影 6.6.介入性介入性CT CT（Interventional CTInterventional CT）7.7.灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT）图2-1-2、肝脏灌注软件自动生成主动脉时间密度曲线示意围。图2-1-3、肝脏灌注软件自动生成门静脉时间密度曲线示意围。结结 果果 图2-11-2 主动脉时间密度曲线图。女性，45岁。体重50kg。无明显再灌注波。图2-11-3 正常肝脏CT肝动脉灌注伪彩图。HAP为0.1013 mlmin-1ml-1。图2-11-4 正常肝门静脉灌注伪彩图。HPP为1.0563 mlmin-1ml-1。脾脏无明显灌注。图2-11-5 正常肝脏CT肝动脉灌注指数伪彩图。HAPI为8.76%。HTBF为1.1577 mlmin-1ml-1。图2-13-1 主动脉TDC。正常男性，19岁，体重62kg图2-13-2 肝动脉灌注血流图。HAP为0.1149 ml min-1 ml-1图2-13-3 门静脉血流灌注图。HPP为1.477 ml min-1 ml-1。胃内要见较多食物。图2-13-4 正常肝动脉灌注指数图。HTBF为1.5919 ml min-1 ml-1，HAPI为7.4%图4-9-7 HE染色图。手术病理证实肝细胞癌。图4-9-8 抗CD34免疫组化染色图。肿瘤MVD丰富。（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描3.3.肝磁共振造影剂肝磁共振造影剂 非特异性细胞外造影剂非特异性细胞外造影剂 网状内皮系统造影剂网状内皮系统造影剂 肝细胞特异性造影剂肝细胞特异性造影剂 联合灌注和肝细胞特异性造影剂联合灌注和肝细胞特异性造影剂 靶向性造影肝脏影像检查技术小结肝脏影像检查技术小结 USUS作为作为筛查筛查手段手段 CTCT、MRIMRI成为临床影像检查主要手段，尤其是多层螺旋成为临床影像检查主要手段，尤其是多层螺旋CTCT三期扫描成为当前肝脏影像检查的三期扫描成为当前肝脏影像检查的主流主流。肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向形态功能并重、定形态功能并重、定量研究。量研究。二、肝脏解剖二、肝脏解剖(一一)、肝脏血供、肝脏血供双重血供：肝动脉、门静脉双重血供：肝动脉、门静脉肝脏引流静脉：肝静脉肝脏引流静脉：肝静脉（二）、肝段解剖（二）、肝段解剖肝 右 叶肝 左 叶韧 带:-镰状韧带-肝圆韧带-冠状韧带胆 囊膈 肌1、肝的形态及韧带右三角韧带左三角韧带左叶右 叶尾叶方叶 静脉韧带下 腔 静 脉第一肝门 裸裸 区区 肝 裸 区肝肝矢状切面1、肝的形态裸区下 腔 静 脉压 迹肾 脏结肠十二指肠 胃2、肝的毗邻肝门三管系统-胆总管胆总管-肝固有动脉肝固有动脉-门静脉门静脉2、肝的毗邻根据门静脉系统的分布，将肝脏分为根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5 5叶、叶、6 6段段 从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏分为从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏分为左半肝和右半肝。左半肝和右半肝。从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相当于从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相当于镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又分为左内镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又分为左内叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外1/31/3处起，处起，沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将右半肝分为右前沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶和右后叶。叶和右后叶。左段间裂位于左外叶内，将左外叶分为上、下左段间裂位于左外叶内，将左外叶分为上、下2 2段；段；右段间裂位于右后叶内，为水平位，从横裂的右端横向右行，右段间裂位于右后叶内，为水平位，从横裂的右端横向右行，止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下2 2段。段。根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为分为8 8段段 I I段：尾状叶。段：尾状叶。段：相当于左外叶上段。段：相当于左外叶上段。段：左外叶下段。段：左外叶下段。段左内叶。段左内叶。段：右前叶下段。段：右前叶下段。段：右后叶下段。段：右后叶下段。段：右后叶上段。段：右后叶上段。段：右前叶上段。段：右前叶上段。RIGHTLEFTANATOMICAL DIVISIONSLIVER SEGMENTATION血管瘤患者肝段解剖小结肝段解剖小结 肝段解剖研究的实质是适宜现代肝胆外科的发展需要包括肝肝段解剖研究的实质是适宜现代肝胆外科的发展需要包括肝叶、肝段切除术及活体肝移植术等。叶、肝段切除术及活体肝移植术等。精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的概念及肝门静脉蒂精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的概念及肝门静脉蒂的概念。的概念。影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、肝静脉系统及影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、肝静脉系统及GlissonGlisson系统。系统。LYMPH NODES&DRAINAGE(Liver)To Cisterna ChyliviaCeliac Nodes第二节、胆系影像检查方法及影像解剖基础第二节、胆系影像检查方法及影像解剖基础 一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、超声检查（一）、超声检查（二）、（二）、X X线检查线检查1.1.平片平片2.2.PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)3.3.ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatographyendoscopic retrograde cholangiopancreatography）4.4.“T T”管造影管造影Gallbladder-USGallbladder-USGALLSTONELUMENWITH BILEWALL（三）、（三）、CTCT检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描3.3.MRCPMRCPERCPERCPEndoscopic Retrograde Cholangio-Endoscopic Retrograde Cholangio-PancreaticogramPancreaticogramEndoscopyEndoscopyERCP-ProcedureERCP-ProcedureEndoscopeERCPERCP-Image-ImageEndoscopeGBGallbladder-CTGallbladder-CT二、正常解剖二、正常解剖胆囊胆囊底底体体部部颈颈胆囊管肝总管胆总管胰管十二指肠1、肝外胆道解剖GallbladderGallbladderBiliary System-ERCPBiliary System-ERCPRight&LeftHepatic ductsCommon hepatic ductCystic ductGallbladderCommon bile ductDuodenumPancreaticDuctMRCPMRCPMRI CholangiopancreatogramMRI CholangiopancreatogramCOMMONDUCTSTONESCommon hepatic ductCommon bile ductClamp on cystic ductDuodenumIntraoperative CholangiogramIntraoperative Cholangiogram胆囊结石胆囊结石 CT CT增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规则结节状增厚，增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。腔内显示密度不均匀，伴结石。第三节第三节 胰腺胰腺 一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、（一）、X X线检查线检查1.1.平片平片2.2.PTC(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)PTC(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)3.3.ERCPERCP（endoscopic retrograde endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCPcholangiopancreatography,ERCP）（二）、超声检查（二）、超声检查（三）、（三）、CTCT检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描3.3.MRCPMRCP二、胰腺解剖基础及正常表现二、胰腺解剖基础及正常表现PancreasPancreas1、胰的发育PancreasPancreas胰 腺2、胰的解剖尾尾体体颈颈头头*钩钩 突突肠肠 系系 膜膜胰 腺2、胰的解剖PancreasPancreas胰腺管道胰腺管道1st1st2nd2nd3rd3rd4th4th胆管AB小小 十二指肠十二指肠 乳头乳头:大大1st 十二指肠壶腹2nd 降段3rd 水平段4th 升段A A 主主 胰胰 管管B B 副副 胰胰 管管3、胰与十二指肠To Cisterna Chyli via Celiac&Superior Mesenteric NodesAnteriorAnteriorLYMPH NODES&DRAINAGE(Pancreas)PosteriorPosteriorPancreas CT(no contrast)Pancreas CT(no contrast)Pancreas CT(IV contrast)Pancreas CT(IV contrast)CTCT平扫胰腺轮廓规整平扫胰腺轮廓规整 老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽 Gd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GRE增强前（增强前（A A）、增强后动脉期（）、增强后动脉期（B B）Gd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GRE增强静脉期（增强静脉期（C C）和平衡期（）和平衡期（D D）http:/