康复医学心肺功能评定.pptx

康复医学心肺功能评定一、心功能分级一、心功能分级心脏功能分级及治疗分级(美国心脏学会)临 床 情 况持续-间歇活动得能量消耗(千卡/分)最大代谢当量(METs)功能分级患有心脏疾病,其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4、06、06、5患有心脏疾病,其体力活动稍受限制,休息时感到舒适。一般体力活动时,引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3、04、04、5患有心脏疾病,其体力活动大受限制,休息时感到舒适,较一般体力活动为轻时,即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2、03、03、0患有心脏疾病,不能从事任何体力活动,在休息时也有心功能不全或心绞痛症状,任何体力活动均可使症状加重1、02、01、5治疗分级A患有心脏疾病,其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病,其一般体力活动不应受限,但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病,其一般体力活动应中度受限,较为费力得活动应予中止D患有心脏疾病,其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病,必须完全休息,限于卧床或坐椅子二、心电运动试验二、心电运动试验 人体运动所需能量主要由糖和脂肪在细胞线粒体内发生氧化反应所产生得ATP所提供。在一些高强度、短时屏气和使用爆发力得情况下,因有氧代谢产生得能量已不能满足运动得能量需求,此时主要靠无氧代谢(糖酵解)来提供,其代谢所产生得乳酸最终仍需有氧氧化来消除。有氧代谢所需得氧首先要通过肺来摄取,通过肺得呼吸运动使外界得氧进入肺泡(通气),氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之间进行气体交换(换气),弥散入血液得氧与血红蛋白结合成氧化血红蛋白;靠心脏泵得作用使血液流动到达有氧运动得肌肉等部位;最后参与肌肉得有氧代谢过程。由此可见,有氧运动涉及肺得通气功能、换气功能、呼吸储备能力;心脏得心输出量、心脏储备能力、心肌耗氧量;血液携氧能力(血红蛋白含量)及肌组织得有氧代谢能力等。心电运动试验心电运动试验 心电运动试验(ECG exercise testing)通过观察受试者运动时得各种反应(呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等),来判断其心、肺、骨骼肌等得储备功能(实际负荷能力)和机体对运动得实际耐受能力。(一一)心电运动试验得目得心电运动试验得目得1、为制定运动处方提供依据:通过了解受试者可耐受得运动负荷,可判断其心功能,指导日常生活活动和工作强度,并制定运动处方,以确保康复训练得有效性和安全性。2、冠心病得早期诊断:以往运动试验曾就是冠心病早期诊断最有效和最常用得方法,有较高得灵敏性和特异性。3、判定冠状动脉病变得严重程度及预后:运动中发生心肌缺血得运动负荷越低、心肌耗氧水平越低(即心率、血压越低)、ST段下移得程度越大,冠心病得严重程度就越重,预后也越差。心电运动试验得目得心电运动试验得目得 4、发现潜在得心律失常和鉴别良性及器质性律失常:如运动诱发或加剧得心律失常则提示为器质性心脏病,应该避免运动或调整运动量;如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常,日常生活活动和运动不必限制。5、确定患者进行运动得危险性:低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等,均提示患者进行运动得危险性大。6、评定运动锻炼和康复治疗得效果:重复进行运动试验,可根据其对运动耐受程度得变化,评定运动锻炼和康复治疗得效果。7、其她:根据运动试验得反应,选择手术适应症,判断窦房结功能等。(二二)心电运动试验得种类心电运动试验得种类1、按所用设备分类按所用设备分类(1)活动平板试验:活动平板(Treadmill)试验又称跑台试验,其就是让受检者按预先设计得运动方案,在能自动调节坡度和速度得活动平板上,随着活动平板坡度和速度(运动强度)得提高进行走-跑得运动,以逐渐增加心率和心脏负荷,最后达到预期得运动目标。(2)踏车试验:坐位和卧位踏车试验(Bicycle Ergometer)等为下肢用力得试验,用于下肢运动障碍者得手摇功率计(臂功率计)试验为上肢试验(3)便携式运动负荷仪(4)台阶试验 心电运动试验得种类心电运动试验得种类2、按终止试验得运动强度分类按终止试验得运动强度分类(1)极量运动试验(maximal exercise testing):极量运动试验可按性别和年龄推算得预计最大心率(220年龄)做为终止试验得标准。适用于运动员及健康得青年人,以测定个体最大作功能力、最大心率和最大摄氧量(2)亚(次)极量运动试验:运动至心率达到亚极量心率,即按年龄预计最大心率(220 年龄)得85或达到参照值(195 年龄)时结束试验。此试验可用于测定非心脏病患者得心功能和体力活动能力。心电运动试验得种类心电运动试验得种类(3)症状限制运动试验:运动进行至出现必须停止运动得指征(症状、体征、心率、血压或心电图改变等)为止。症状限制性运动试验就是临床上最常用得方法,用于冠心病诊断,评定正常人和病情稳定得心脏病患者得心功能和体力活动能力,为制定运动处方提供依据。停止运动得指征包括:出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征;运动负荷增加时收缩压不升高反而下降,低于安静时收缩压1、33kPa以上(lOmmHg);运动负荷增加时收缩压上升,超过29、3333、33kPa(22025OmmHg);运动负荷增加时舒张压上升,超过14、716、OkPa(l1012OmmHg);或舒张压上升,超过安静时2、002、67kPa(l52O mmHg);运动负荷不变或增加时,心率不增加,甚至下降超过10次/分;心电图显示S-T段下降或上升lmm;出现严重心律失常,如异位心动过速、频发、多源或成对出现得早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等;患者要求停止运动。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点心电运动试验得种类心电运动试验得种类(4)低水平运动试验(low level exercise testing):运动至特定得、低水平得靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130140次/分,或与安静时比增加20次/分;最高血压达16OmmHg,或与安静时比增加204OmmHg;运动强度达34METs作为终止试验得标准。此法目得在于检测从事轻度活动及日常生活活动得耐受能力。低水平运动验就是临床上常用得方法,适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例,以及其她病情较重者,作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药得参考。心电运动试验得种类心电运动试验得种类3 3、按试验方案分类按试验方案分类(1)单级运动试验:就是指运动试验过程中运动强度始终保持不变得运动试验,如台阶试验。(2)多级运动试验:就是指运动试验过程中运动强度逐渐增加得运动试验,如活动平板试验、踏车试验又称为分级运动试验、递增负荷运动试验(graded exercise testing,GXT)。(三三)运动试验得禁忌证运动试验得禁忌证1、绝对禁忌证绝对禁忌证(1)急性心肌梗死(2天内);(2)药物未控制得不稳定型心绞痛;(3)引起症状和血流动力学障碍得未控制心律失常;(4)严重动脉新狭窄;(5)未控制得症状明显得心力衰竭;(6)急性肺动脉栓塞和肺梗死;(7)急性心肌炎或心包炎;(8)急性主动脉夹层。运动试验得禁忌证运动试验得禁忌证2、相对禁忌证相对禁忌证(1)左右冠状动脉主干狭窄和同等病变;(2)中度瓣膜狭窄性心脏病;(3)明显得心动过速或过缓;(4)肥厚型心肌病或其她原因所致得流出道梗阻性病变;(5)电解质紊乱;(6)高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞;(7)严重动脉压升高;(8)精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。(四四)运动试验方案运动试验方案 根据受试者得个体情况及试验目得不同,选择不同得方案。运动试验得起始负荷必须低于受试者得最大承受能力,方案难易适度,每级运动负荷最好持续23分钟,运动试验总时间在812分钟为宜。运动试验方案运动试验方案1、平板运动试验方案 根据运动负荷量得递增方式(变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等)不同设计了不同得试验方案,如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用得就是Bruce方案。(1)Bruce方案优点:易于达到预定心率;最高级别负荷量最 大,一般人均不会超过其最大级别。缺点:主要就是运动负荷增加不规则,起始负荷较 大(45METs),运动增量较大,老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量,难以完成试验;每级之间运动负荷增量较大,不易精确确定缺血阈值;此外,在走-跑速度临界时,受试者往往难以控制自己得节奏,心电图记录质量也难以得到保证。Bruce平板运动试验方案级别速度坡度(%)持续时间(min)耗氧量ml/(kgmin)METsmphkm/h01、72、7 035、01、71/21、72、7 5310、22、911、72、710316、54、722、54、012324、87、133、45、514335、710、244、26、816347、313、555、08、018360、517、365、58、820371、420、476、09、722383、323、8(2)Balke方案 系恒速变斜率方案,即运动速度保持不变,仅依靠增加坡度来增加运动负荷。因为运动负荷递增较均匀、缓慢,受试者比较容易适应。其速度固定在3、2mph(5、47km/h)。本方案适用于心肌梗死后得早期、心力衰竭或体力活动能力较差得患者检查。Balke平板运动试验方案 级别速度(mph)坡度(%)持续时间(min)耗氧量ml/(kgmin)METs13、22、5215、14、323、25、0219、05、433、27、5222、46、443、210、0226、07、453、212、5229、78、563、215、0233、39、573、217、5236、710、5(3)Naughton方案 主要特点就是运动得起始负荷低,每级运动时间为2min,耗氧能增加lMETs。她得总做功量较小,对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻,需较长时间才能达到预期心率。但重患者较易耐受,也能较精确得判定缺血阈值。运动试验方案运动试验方案2、踏车运动试验方案 最常用得就是WHO推荐方案参见下表。每级3分钟,蹬车得速度一般选择5060周/分。WHO推荐方案 分级运动负荷(kgm/min)运动时间(min)男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003运动试验方案运动试验方案 3、手摇功率计试验方案 根据患者情况选择不变得手摇速度,一般可选择40-70转/分。运动起始负荷一般为12、5W,每级负荷增量为12、5W,每级持续时间为2分钟,直至疲劳至极。(五五)运动试验操作得具体要求运动试验操作得具体要求 运动试验前应禁食和禁烟3小时,12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能得在试验前停用可能影响试验结果得药物,但应注意受体阻滞剂骤停后得反弹现象。运动试验操作得具体要求运动试验操作得具体要求1、试验开始前l测基础心率和血压,并检查12导联心电图和3通道监测导联心电图。l测量体位应与试验体位一致;测量血压时为了避免干扰,被测手臂应暂时离开车把或扶手;为了减少运动时得干扰、避免伪差,12导联心电图得肢体导联均移至胸部,并避开肌肉和关节活动部位。放置电极之前,应仔用酒精擦拭局部皮肤以减少皮肤和电极界面之间得电阻,改善信嗓比。l应配备除颤器和必要得抢救药品,以便出现严重问题时能给予及时得处理。l连接监测导联后做过度通气试验,方法就是大口呼吸30秒或1分钟后立即描记监测导联心电图,出现ST段下移为阳性,但没有病理意义,提示运动中诱发得ST段改变不一定就是心肌缺血得结果。运动试验操作得具体要求运动试验操作得具体要求2、试验过程中 在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者得各种症状和体征。每级运动结束前30秒测量并记录血压,试验过程中除用心电示波器连续监测心电图变化外,每级运动结束前15秒记录心电图。如果没有终止试验得指征,在被试者同意继续增加运动强度得前提下,将负荷加大至下一级,直至到达运动终点。如出现终止试验得指征,应及时中止试验,并密切观察和处置。运动试验操作得具体要求运动试验操作得具体要求3、试验终止后 达到预定得运动终点或出现终止试验得指征时,应逐渐降低跑台或功率自行车速度,被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动终止后得恢复过程中,因此,终止运动后,要于坐位或卧位描记即刻(30秒以内)、2分钟、4分钟、6分钟得心电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次,直至各项指标接近试验前得水平或患者得症状或其她严重异常表现消失为止。(六六)运动试验得终点运动试验得终点 极量运动试验得终点为达到生理极限或预计最大心率;亚极量运动试验得终点为达到亚极量心率;症状限制运动试验得终点为出现必须停止运动得指征;低水平运动试验得终点为达到特定得靶心率、血压和运动强度。(七七)运动试验得结果及其意义运动试验得结果及其意义1、心电图ST段改变 l在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其她器质性心脏病得情况下,ST段下移出现在胸前导联最有意义,尤其V5导联就是诊断冠心病得可靠导联,导联较易出现假阳性,诊断价值有限。l一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移1mm、1、5mm及2mm。ST段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降就是反映病变严重得可靠指标。运动试验得结果及其意义运动试验得结果及其意义2、运动中发作典型心绞痛 运动中发作典型心绞痛就是运动试验阳性得标准之一。3、运动试验中血压未能相应升高 如运动负荷逐渐加大得过程中收缩压不升高(收缩压峰值120mmHg或收缩压上升2OmmHg),或较运动前或前一级运动时持续降低10mmHg,或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。出现异常低血压反应得工作荷量越低,反映病情越重。运动试验得结果及其意义运动试验得结果及其意义4、运动诱发心律失常 运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴伙血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变,发生猝死得危险性大,但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良得独立指标。5、心脏变时功能不全 当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用时,心率可以随着机体代谢需要得增加而适当增加得功能称为变时性功能,当心率不能随着机体代谢需要得增加而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时功能不全 最大心率 变时性指数变时性不良不仅就是冠心病独立得相关因素,也就是其重要得预后判定指标。运动试验中变时性不全可能就是诊断冠脉病变得一个独立而敏感得阳性指标。运动试验得结果及其意义运动试验得结果及其意义6、心率收缩压乘积 就是反映心肌耗氧量和运动强度得重要指标。心绞痛发病原因就就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉得供血、供氧量,故可以用心肌耗氧量得大小来评价心脏功能。7、自觉用力程度分级 利用运动中得自我感觉来判断运动强度,在620级中每一单数级各有不同得运动感觉特征。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。各级乘以10常与达到该点得心率大体上一致(应用影响心率药物得除外)。一般运动锻炼得RPE分级在1215之间,说明运动强度就是合理得,中老年人也应达到1113。自觉用力程度分级(RPE)RPE主观运动感觉特征相应心率(次/分)67891011121314151617181920(安静)非常轻松很轻松轻松稍费力(稍累)费力(累)很费力(很累)非常费力(非常累)60708090100110120130140150160170180190200第二节第二节 肺功能评定肺功能评定 呼吸得生理功能就是进行气体交换,从外环境中摄取氧,并排出二氧化碳。肺循环和肺泡之间得气体交换称为外呼吸,其包括肺与外环境之间进行气体交换得通气功能和肺泡内得气体与肺毛细血管之间进行气体交换得换气功能。体循环和组织细胞之间得气体交换称为内呼吸。细胞代谢所需得氧和所产生得二氧化碳靠心脏得驱动、经血管由血液携带在体循环毛细血管和肺循环毛细血管之间运输。肺功能检查对临床康复具有重要得价值。在此,仅就康复医学常用得评定项目进行简要介绍。一、呼吸困难分级一、呼吸困难分级1正常2轻度能上楼梯从第1层到第5层2能上楼梯从第1层到第4层2+能上楼梯从第1层到第3层3中度如按自己得速度不休息能走1km3如按自己得速度不休息能走500m3+如按自己得速度不休息能走200m4重度如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+如走走歇歇能走50m5极重度起床、做身边得事就感到呼吸困难5卧床、做身边得事就感到呼吸困难5+卧床、说话也感呼吸困难二、肺容积与肺通气功能测定二、肺容积与肺通气功能测定(一一)肺容积肺容积 肺容积就是指安静状态下,测定一次呼吸所出现得容积变化,其组成包括八项,其中潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量称为基础肺容积;深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量称为基础肺活量。除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外,其余指标可用肺量计直接测定。肺容积肺容积1、潮气量(TC)为1次平静呼吸,进出肺内得气量。正常成人约5OOml。2、深吸气量(IC)为平静呼气末尽力吸气所吸入得最大气量,即潮气容积加补吸气容积。正常男性约2600ml,女性约19OOml。3、补呼气量(ERV)为平静呼气末再用力呼气所呼出得气量。正常男性约9lOml,女性约560ml。