肠梗阻病历.doc

(完整word)肠梗阻病历入院记录姓名 住址 性别 入院日期年龄 记录日期 民族 陈述人婚否 主诉: 阵发性全腹痛，伴恶心、呕吐8小时.现病史： 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛,以脐周为甚,如刀割样，恶心及呕吐，突出物为所进食的稀饭，并觉全身出冷汗,即到当地医院诊治，经注射止痛针后,症状略缓解，但半小时后又发作剧痛,呈持续性，阵发性加剧，无放射性，辗转不安,不愿平卧,呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀，因而用车转送入院.起病后无发热，无大便及肛门排气，小便一次，量少而赤。过去史:无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转行剖腹整复术。个人史：生于原籍,未到过外省，嗜烟及酒，25岁结婚,爱人健康,有二子均健康。家族史：父于74年死亡，原因不明,母尚健在，无同样病史,也无结核病、高血压等病史。体格检查T P R BP 发育正常 营养中等 喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已，神志清晰。皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹，皮肤弹性稍差。全身或局部浅表淋巴结无肿大.头颅大小正常,眼结膜无充血,巩膜无黄染.耳、鼻及口腔无异常；两侧扁桃体无肿大咽部无充血。颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对称，无畸形.肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动两侧均等.语缠无增强或减弱,无摩擦感.两肺叩诊呈清音。双肺均呈肺泡呼吸音,无干，湿性罗音.心前区无隆起,无弥散性搏动.心浊音界正常。心率120次/分,心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。无毛细血管搏动征及射枪音.全腹胀满,腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显.因腹胀，肝脾触诊不满意,无腹块.全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。肾区无叩击痛,无移动性浊音.肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门无异常，直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。脊柱及四肢无畸形,无压痛及叩击痛，运动自如.各关节无红肿.肢体感觉正常.膝反射正常，巴氏征、布氏征均阴性。专科检查：发育正常 营养中等 喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已。皮肤弹性稍差.全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张,在脐周可见两个肠型.与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝.全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀,肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小.肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱。直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。诊断依据 1 ：病人起病急骤，阵发性腹胶痛，呕吐频繁，腹胀及肛门停止排气。体格检查发现肠型，有腹膜刺激征。X线腹部透视可见小肠扩张及有多个大小不等的、呈阶梯状的积液平段。这些征象均符合急性机械性肠梗阻。肠鸣音减弱时由于已有腹膜炎（全腹拒接、有压痛及反跳痛,白细胞明显增多、中性粒细胞核左移)，且当肠扭转时，肠道缺血，很快便可出现肠蠕动减弱征状，亢进的肠鸣是很短暂的.2：病人出现肠梗阻症状后，迅速出现腹膜刺激征，腹胀满。特别是病人呈强迫体位，喜坐及蜷伏,这是肠扭转的特征,改变体位可以放松肠系膜根部的牵位而使腹部有所减轻。同时病人有轻度失水征（皮肤弹性减弱,血红蛋白、红细胞总数增高）。此外，肠扭转在短期内可有血非蛋白氦升高及二氧化碳结合力下降你，这与单纯性机械性肠梗阻不同.3:病人过去有二次 乙状结肠扭转 的手术史，故本次发病仍需考虑有乙状结肠扭转的可能.但病人呕吐频繁，腹部胀气显著等临床变现显示为小肠扭转的可能性大。 初步诊断 急性机械性肠梗阻 肠扭转 急性弥散性腹膜炎