肠道门诊病人登记表.doc

肠道门诊病人登记表
日期
姓名
性别
年龄
工作单位
职业
详细住址
发病日期
初/复
诊
主要临床表现
大便性状
实验室检测结果
临床诊断
医生签名
初
复
腹泻
次数
/日
发热
（体
温）
腹痛
呕吐
脱水
里急
后重
其他
水
样
稀
便
粘
液
脓
血