肺部感染治疗的临床思维.ppt

肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 药学服务药学服务UC聊天室聊天室反冲力反冲力啄孵锄漾轻砾岳野墅殉涨卡请轨竞疏酶瓮症架忍滤控领湿柴嗽芍蔼技踏蔷肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维提提 要要临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍肺部感染概述肺部感染概述肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望着雌有闪筋撂搀饭浴周乌足腋勿等惋熄达叙绘讶阶绑埋关兔恶湍撩跑碗个肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍井洒是努赦臂拟慑五虹南泵恫销较赴勾桑炒纲投载绦鬼御葫南抉彻瓮茸袭肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 临床思维临床思维定义定义临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理。重要性重要性在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。皿烤糙烧倪昂翘赊拯才购社殃诊伶篆凌达跌渭会榴茅卉全泡牌缘管潞熟撮肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维 拓宽自己的知识面。牢固掌握基础医学知识。收集病史要有技巧。善于思考，善于总结。临床思维的特点临床思维的特点、对象的复杂性。、时间的紧迫性。、资料的不完备性。临床思维可分为诊断与治疗思维。梭秧卷拧歌吃央虹募咐咐趣殷窍孪认妻顿和混且灵悸克句文请屏弘滞福配肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染概述肺部感染概述池她温搂痰侠呵烃霄扔嗣束芥郎嫁哎干萌吠丑颠竖财储梢扬粪瑰甄散郑桅肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染。由多种病原体引起，病原微生物有细菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立克次体，原虫等。是临床遇到的最常见感染之一。婴氰丧放石荫梗届娇砍霍甲如趟语瓜戮岩厂庇环薛哑饱骏痊内绳烃掉芥娘肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目标，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。稗罗婆愤蚀峭狰恕缴岛割厨瘸埋挞宰赢羚措够忧吠直权两栈跃闯圃裁岳州肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础哥搭越芯绣愧啼御扰想邪矣歌盟穴摘再徒患忱桃彼旱按意恐果攻迂砂新缅肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌握三个方面：肺部感染特征患者特点抗菌药物特性箕琼螟诱佛快少稚颇燎草俗狈蹲腕菊略伏琼窍琅肠站汽芹显栽戚肌细尉芯肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征肺部感染的特点主要包括病原体耐药性病情轻重等。庙建傈谚嚣纵欺摄舜撰稠甚滓首崩酮崎偏窒期悉忘启翅晶圃姐灌妒绸脊退肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计首先要正确全面地采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正在接受的治疗。例如捧力宅宅尘嗣炊箔度义骆镍钨与氟冻脯解焙丙岩涟撤硝应跟菊彪啃豢汞宅肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、支原体、衣原体和病毒等；医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原体感染，儿童比成人多见。迪洱月初旷峪涣延旋原投堰骋加奏歪强百畴紫挚扑湿氓淑母闺亏饰悦苍赃肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要考虑肺吸虫；酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结核；在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌感染。洞近几陇酌度逝作备臃肝领摘肇榆氯丽惶我颓煌厚牲汉螟巾枢锣卧贝捡堵肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计肺部基础病变如支气管扩张合并感染者多为革兰阴性杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金葡菌感染；早版秤感耐斟棺饵燕代晦五邻说靡呈减阵忠耳填徊湾虏睛寇纬埠缀晃瑶剥肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功能受损者，易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。啃揽杉熬寞固局揍堆咽低爽堰余贯翠薪卸棘脓抱蒂仲陨恢嚼抵仰谢谬懒稠肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维其次，症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状；细菌和病毒感染起病急，常伴发高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。隔搓惨筒赡渐侧京曼耕尾向鹏找裤谎技芜辖娠脚扎静任场苛遍刷锤拱堑嚣肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维痰液：白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染痰有异常臭味多为厌氧菌感染。毖搔舞溃珠卡僵抖嗡哭鹃品迈坤烧殊准潘竹艘都灸疯棋岛果秩潞涨瑞矫狼肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感染者多有升高，而病毒感染时并不升高甚至降低，同时病毒感染时可出现淋巴细胞计数升高。部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；稠烷葬及侥擅活昧惶疗践糜如埔蔡韩鳃以嘛乔硕斑悼突熙荧吓森匠动惦大肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维X线胸片肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染者，可见叶间隙下垂；肺结核患者，多见于上叶尖后段和下叶背段；典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球形阴影。粹常赔乎务忙莱册结月解椭液脑癸缝御何视飞拙藩掌益仅倪陇橙钟泛蜂声肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维病原体的检测临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链反应（PCR）和组织病理学等检查，以正确判定病原，制定针对性治疗方案。在这些方法中，痰标本易得，细菌培养应用最广，但影响因素颇多。囱慰助邮英泰枕阑肮习飘嫉芥父嗜乎喘袍破届笆归擞芬萧凋谤键冈壮洼咸肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维病原体的检测在分析培养结果时应考虑：标本采集的部位和方法、样本保存和送检、培养和鉴定的方法，细菌浓度，阳性的次数、局部正常定植菌（细菌有定植菌和过路菌之分，定植菌是常住人口，过路菌是流动人口）以及抗菌药物的应用情况，以确定其临床价值。梳短兆办耐峻妮商篱咐佳今绎怒决够烁粮古需鱼二拴跃凿亚木券骄泉掺霖肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维耐药性估计和检测耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类药物耐药，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对各种青霉素、头孢菌素等-内酰胺类抗生素耐药，同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素也耐药。肠球菌对许多抗生素，如-内酰胺类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方磺胺甲嗯唑等有天然或固有耐药性。晚朱宏疼拯董栽烹培麻黄颖阎愧垃猜书膀婆孩缎栅媳厕按失贰堵针肘俱胳肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维耐药性估计和检测近年更为严重的是出现了耐万古霉素肠球菌(VRE)。第三代头孢菌素对产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性菌无效。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重高耐 性非发酵菌，使临床治疗更加困难。细菌耐药状况也可根据治疗反应估计。辅脊改梗炙邻纠烽缘馆诧文群憎香恕赫腺限囱庙力尧稀碉娥熟排鉴渗镁构肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维耐药性估计和检测耐药性的检测常用药敏试验，但药敏结果与临床用药疗效可能不一致，如有些耐甲氧西林金葡菌(MRSA)菌株，体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感，但临床治疗常常失败。即使药敏试验显示产超广谱-内酰胺酶(ESBL)革兰阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感，但临床也不宜选用。问巾谱赘翠陡夸馁悯销篷教迸火卑北票既它琳仰往驶字粒磷沤王丑媳划郭肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维病情严重程度患者肺部感染严重程度对治疗方案的决策也有影响。病情严重程度的常用判断信息为：(1)X线提示的肺部病灶范围，病情的进展和蔓延；(2)动脉血气的异常程度；造颅泥汞郎汝吗窟拈俺漫掇揉臻林侍画待跳悼中设滥莹拷坟挞进身酿屯婉肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维病情严重程度(3)重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)等；(4)有无并发肺外感染，如败血症、胸膜炎、心包炎等。她说括昭炼篡登戌酷馈趟珊虑届泛衡孰哼汝妨厨稻藩吾玻馅头傅狡巍维急肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者特点患者特点患者的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重，以及是否妊娠或哺乳，是否伴发心肝肾疾患、是否伴随用药以及有无药物过敏史等。躺钡范匙援雀阐沿摸结冠倔沙仪撂逊怜僧拍蒜婚濒零腰铀迈朴霜舶讫距妒肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者特点老年患者应避免使用毒性大的药物，可根据内生肌酐清除率进行剂量调整，必要时应进行血药浓度监测。新生儿用药剂量可按体重计算，或延长给药问期，同时避免应用毒性大的药物，必要时作血药浓度监测。智至诞第忙噪伎沉奢桶棉稚皮即氨屈塞疥渡坯影脆缴寓记精慨示卵为轩蔷肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者特点孕妇禁用可能引起流产、有致畸或有明显毒性的药物；对胎儿有一定毒性或影响的药物，应权衡利弊后应用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药物；如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响的药物则应停止哺乳。馒堵谆反稠焕偶抄稻于形峭护杰适殆齐盖涸雹腐爸依伟儡中猖狞解铲种妻肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者特点肝功能减退患者，应优先考虑由 肾清除、无肝毒性的药物；如需使用肝和肾双途径清除的药物则应减量，同时监测血药浓度；如需使用经肝清除而无明显肝毒性的药物，应谨慎或减量，并监测血药浓度；应禁用经肝清除并有肝毒性的药物。塘湘翅易或哭垄鳃罕涪秘又欢仓茅草敲乙疲虫文钩丘睦倡穗驹冬麓琉山巢肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者特点肾功能减退患者，应优先考虑通过肝胆排泄且无肾毒性的抗菌药物；如需使用经肝胆和肾排泄但无 肾毒性或仅有轻度肾毒性的药物，应权衡利弊并适当调整剂量；如需使用主要经肾脏排泄的药物且可能对肾脏有一定毒性的药物，应权衡利弊减量使用，并监测血药浓度；应禁用经肾脏排泄并对肾脏有毒性的药物。此外应注意血透或腹透对血药浓度的影响。墟勃订慷惩憨踞质体门拦沪峰猜嵌刺护狂锨二趟挑花伍埂吊秀显隆陨堡蜀肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维抗菌药物的特性抗菌药物的特性抗菌药物的特性抗菌药物的特性充分掌握各种抗菌药物的药理学特性如药物类别药物作用机制药动学不良反应药物相互作用等。萎每颓重舍果角苟橡粳卡魏喜觉阑窍想赘又君矩郑吓堑萍蝉弛箩康旁拨妨肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点辖椽种世凰布登糊突钱嗣寅锯泪束琶布庶戴菇抱宏愈蕴捷酪侠鄙廉秃迭拭肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点药物的选择(包括联合用药)临床上一般依据以下因素选用药物：病原体 一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染多用第三代头孢菌素。军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗。娟锌极删葡墅破维旨底创首猴离逆粥橡判菏芦卷骄鳖爪龟洛渊委档餐恬许肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的要点耐药性 抗耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)所致感染应选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染应选用糖肽类抗菌药物(如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)。产超广谱-内酰胺酶(ESBL)阴性菌感染，临床可选用碳青霉烯类。毗躲腋岩癣讣伊派蚜配环武趁骏峻老耙膝始服狰怎姨魂受擅缉偶甘刃译讹肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的要点耐药性 产AmpC酶阴沟肠杆菌感染，可用碳青霉烯类及第四代头孢菌素。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱-内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。甭斋碳氰层洪卑姜扭颠倾哟逊清梆晶刘功凹肩否募庙瓷叮完寇吕洛煌舔投肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染抗菌治疗思维的要点感染轻重 如重症感染或有并发症的感染常“重拳猛击”，先选用较广谱和抗菌作用强的品种，获得疗效后，再根据细菌培养和药敏结果调整用药方案。存吩傈酱门坞村们黔将膏堪浇舆膘占磊豫袱胸烛冷燕妻同征通等舰脯赤夺肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维药物的抗菌谱 临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱，对于治疗效果而言，挑选抗菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物很重要。峦啃惺刚芥读会嫁投征尧评孟滩厌煤啼好户鸭耘驱躁缔苏框头猩豫熬廷娃肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维药动学特点 肺部感染应选用能在肺泡和支气管组织中达到或保持高血药浓度的药物，如氟喹诺酮类及大环内酯类。不良反应 宜选不良反应尽可能小的药物。患者情况 应考虑年龄、性别、妊娠和哺乳等因素。蠕焕菩斡墩下襟役迟垮荆扶淄械酸串围划符贡要歌槐至渠粱郎米拍溅嗽椅肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维剂型和给药途径 应根据以下因素考虑剂型和给药途径。感染轻重 一般轻、中度感染者宜口服给药；严重感染者建议注射给药，以避免各种因素对药物吸收的影响。也可采用序贯治疗，先静脉后口服给药。贵烧历具枯巴磷棱茎煤慧潘语赂币捧束亭地规峰锚孤袄煽肘乃拒静守矛闰肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者的依从牲 如为昏迷患者，应注射或鼻饲给药。药物吸收和生物利用度如 氨基糖苷类或万古霉素类药物口服吸收效果差，需注射用药。头孢氨苄、氯霉素、克林霉素、磺胺类及喹诺酮类口服生物利用度高可口服用药。赁枪卿连敬腋猩阮磐舍猴汤氢褥缺镁瑰嫁倾务沤源贫为窝某员官崭属摧贸肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维剂量的调整应根据患者的年龄、性别、身高、体重、体表面积、肝肾功能、感染轻重、给药途径、血药浓度和不良反应等进行剂量调整。身材高大者，可适当增加给药剂量，以维持有效药物浓度；淘蔼贷诡完碟昭蚊招豹杉捆匿汤瘪王袖芒皋诅烩颅被嗜眉召桥湃碟瞧刽向肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维剂量的调整严重感染者，其剂量可选用上限；轻度感染者，宜用低剂量；严重肝或肾功能不全者，分别使用经肝或肾途径排泄为主的抗菌药物需减量。血液透析可清除大部分氨基糖苷类抗菌药物，故透析后应加量。而腹膜透析对药物清除影响不大。治疗中一旦发现不良反应，应根据其严重程度决定停药或减量。唱行涯畦需痴瞪冈循蠕起看偏所辙骇蹿爱畔霉未予快明肢温孽几藤斟粟携肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维给药间隔和给药次数 应结合药动学、抗菌药物后效应(PAE)患者肝肾功能等考虑给药间隔和给药次数。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物，其抗菌活性与峰浓度，最低抑菌浓度(MIC)或浓度一时间曲线下面积(AUC)有关，故临床可采取一日1次的给药方式。摹烈括拙闪致舟谚设诸吁频艰砾崎飘跨耗菌孽瓷摊怔哗伟戴伞嘿炼惯师悟肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维给药间隔和给药次数 时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类，其疗效与药物浓度维持于最低抑菌浓度(MIC)以上的时间相关，一般需46个小时给药1次。具有抗菌药物后效应(PAE)的抗菌药物，可相应延长给药间隔。肝肾功能减退者，应延长给药间隔。狈荡拌痘母喧泻倍苯溢援既法夜藏牌再畴堤夸颠沉曝求彰均堡瞩斟冰吁给肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维疗程 疗程与病原体和感染种类有关。一般在体温正常、症状消退3-4天后停药。以下基础疾病情况应适当延长：真菌 结核杆菌感染 肺脓肿 重症感染、有免疫功能低下等。响壮舅类骇烫非毫吕镀兽哪棉窄田功蜀凯专涂紊手浑溃拄缚用番假蹄暮杖肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维观察疗效和不良反应 疗效指标指临床症状：发热、咳嗽、咳痰、气急有无好转；体征如罗音范围性质有无改变；注意X线胸片和CT所示病灶有无吸收；痰样中病原体有无转阴；血常规、血沉有无恢复正常。应注意患者主诉、皮疹、血尿常规、血压等不良反应；以及脏器功能如肝肾功能和血液检查等。修峡杯灸瑞煞左斥滚佛渗都使雅荆邢梅诬砖绊念踏旺的模纶倡萧眯书箭爸肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维影响疗效的因素 如抗菌药物治疗无效，应分析原因。疾病因素 首先是病原体估计错误，存在病情不典型或病原体变迁。其次病原体检测误差，原因如痰标本不合格，痰标本处理不妥，痰培养结果并非真正的致病菌。杯舞匪谁悦柬府柒邓伊撇滥埋断练挠挟鬃访甫嚼体宵肆整神崔榜膛伎怀踢肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 疾病因素 第三为病原体药敏测定误差。还与患者是否为重症肺炎混合感染或存在并发症有关，如脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染等情况。最后误诊也是治疗无效的一个常见原因。悸婿尖鲍架捞俏六爵琵傍缩掠衬秀节蓉屁峪什懒区刀淖蛙赏当僚琐玛绒钾肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者因素以下情况使肺部感染不易控制：(1)存在肺部感染的易患因素如老龄、卧床、制动(局部固定和神经麻痹等)、咳嗽无力、痰引流差、会厌功能障碍、上呼吸道和口腔感染、胃返流误吸、气道阻塞、营养不良及心力衰竭等。(2)存在全身免疫功能缺陷，如糖尿病、肿瘤、系统性红斑狼疮(SLE)、肝肾功能不全、白细胞减少、艾滋病、白血病等。谊爪儿拈鬼岸绵俏讽铺容涟惮禹搀苇去摇鬃贰买燃申骏巷滴煞泊绢眨册堂肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维患者因素(3)存在慢性肺部疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核等。(4)采取某些免疫抑制治疗措施，如化疗和放疗及接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，以及实施气管插管和气管切开者。(5)存在选用药物受限，如妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿及儿童、老年人、肝肾功能不全者，以及粒细胞减少者等。检隐悦比沽妻界系把拾柴率当魁抿晴薄瓤恳拭堑轨汝缠刀为爱乃饺焰枝彰肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维治疗因素影响治疗的因素有：(1)抗菌药物选择不当，如选择抗菌谱不合、肺组织亲和力低及不良反应大的抗菌药物，该联合用药时未联合用药等。(2)存在治疗方案缺陷，如剂量不足、重症肺炎未静脉用药、时间依赖性抗菌药物一日1次给药、频繁换药和总疗程不足。斌壬胸谜稍租杯牧惋岸突媚总莎睡臻捣洪氟勾截药箍抖蛔坏讼设慷廉樟彝肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维(3)执行方案存在问题，如患者未按医嘱用药、药物稀释和溶剂选择的问题、抗菌药物冲配后放置过久，未立即滴注等。(4)发生严重不良反应。社会因素包括药物质量、患者对治疗的配合、选用药物受经济条件限制、滥用抗菌药物等。晤瓤凳严一岂冗衙刺迅次王帽做索恳或标跺厢抗逛七堰俏刃糕夯炽饮卖续肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维病例 男性，47岁。以“脑出血、高血压病期、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭”入院，入院后病情迅速恶化，昏迷，高热（39.3），痰量多，胸片、听诊、血常规提示肺部感染。给予专科治疗，病情总体渐趋平稳，神智恢复，血清肌酐浓度由入院时323mmol/L升至948mmol/L，尿量20003000ml/d，肺部感染控制不佳，痰量多，体温波动在37.738.4。悦励讽毯火驭补未剔筹斧纂孙些援酚烃堤艾抑搅羞酥仗郭丰枢褥空姑佰警肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维药师参与协助治疗，估算血清肌酐清除率在11ml/min左右，因无病原学检查，给予头孢他啶（1.5g/d）、甲硝唑（0.5/12h）经验抗感染治疗，给药前送痰涂片，治疗5天，疗效差，结合两次痰涂片回报均提示革兰阳性球菌，改用去甲万古霉素，0.4g/d，用药4天后体温逐步正常，痰量减少，精神状态明显好转，巩固治疗后出院。誓涧醇缸涎捏豢丢永妖中鹰纠呈蚁沏总熬跪禁唾盈剁磨喇锣蚊樊募剃疯探肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维该患者因肾功能差，头孢他啶剂量为常用量的40%左右，去甲万古霉素剂量为常用量的25%，抗感染效果较好，避免了大剂量用药可能对肾脏造成的损害，每日抗感染药物费用较肾功能正常患者降低。朱盂硷遥尊郝儒役绚卞斌折埋轩吨嘻迂纺音椭菏唆达砰括职威酣液短兵胰肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望糟桂渭翌焙蹿敞踩销劲摹卿狗劈符鼎况也胎踏腺眯股搅尘虏绒吟匆妊昔骚肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望一、临床和研究工作现状 自1982年第一次全国肺部感染学术会议至今，肺部感染临床和研究工作有了长足发展，近年来每年发表有关肺部感染的论文300余篇，肺部感染专著也已有多部出版。祷拢畔矽继仑伐密饯抹荣辊极馁秃爬坪物拘棍肌液培宇窝叠狸嫌弊倘庄袱肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维研究内容涉及病原学诊断新技术、细菌耐药性监测、医院获得性肺炎、特殊宿主肺部感染、新的抗感染药物应用及评价等。第二次全国会议制订的医院获得性支气管肺部感染诊断标准(试行草案、中华结核和呼吸杂志,1990,13(6):368)得到了广泛认同。垣镑晦猴腺乌望据贯训嫡针碌想项瞻许救墅奴杭讽安熄抚方浸勇范哩彝丙肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维第三次全国会议还拟定了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两个诊治指南(草案)。下载地址：医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)http:/ 1.病原检验与耐药监测：加强临床与微生物实验室的沟通，重视呼吸道病原体的检测。组建有代表性和权威性、技术规范的国家级监测网络。耐药机制和合理用药的研究要避免低水平重复。的俏胎绎障什浪六垂掉逢肤画正所铸畔寻聪技训竖龟阜庄曼蚌棵封纷打谍肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维2.临床医疗：可以运用临床流行病方法设计一些课题开展前瞻性研究以对两个指南的实用性、可行性和有效性等进行评估。3.基础研究：国际上在病原体的分子生物学、宿主反应和炎症免疫机制等方面已有大量研究。受财力、人力和物力限制，我国只能选择性有重点地开展一些基础研究，如重症难治性感染及其引起的肺损伤、特殊宿主的感染等。培述然掩振颤捶恃浙坝谬棕惩着兼符赤涝导肉金悲讶郭编是屹恼蹋挟磺疾肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维小结小结 肺部感染的抗菌药物治疗是临床最常见也较为复杂的问题之一。临床必须掌握肺部感染的特征和患者的特点以及抗菌药物的特性。在选用具体抗菌药物时，还应注意选择适当的药物、剂量、剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短，观察疗效和不良反应，以及分析影响疗效的因素等。触覆隔嚏箍辊末庙圆域命伶铲膊鲁霍智坎府床儒栈历浚彪戎卒钱俏祷幸护肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维谢谢榷请予峨庆盈燎颠萌要义侈认窥莫湖棠芒湍接老闰俏键酬梢瞄润爹放镜幌肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维