使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症处理流程.doc

使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症的处理流程【评估】1.操作前评估：（1）患者病情。生命体征、意识状态、血氧饱和度等。（2）呼吸道分泌物，如颜色、性状、量等。（3）呼吸机的各项参数。（4）患者的心理反应及合作程度。（5）病区环境是否适合护理操作。2.发生低氧血症时评估：（1）患者病情。如血氧饱和度、出现呛咳或喘憋的程度、生命体征（包括呼吸的节律和深度）及意识状态等。（2）初步分析患者发生低氧血症的原因。【准备】护士：着装整洁，仪表大方，举止端庄，语言文明，态度和蔼、洗手、戴口罩。物品：气管插管/气管切开患者的吸痰用物应常规放置于床旁。包括吸引器、电插板、治疗盘内盛：治疗巾、无菌持物钳、物品开封标签、气道湿化液（根据医嘱配置）、消毒弯盘、一次性吸痰管数根，无菌手套数双、瓶装0.9%生理盐水一瓶（吸痰时润滑、冲管用）、安尔碘、棉签、快速手消液、餐巾纸、听诊器。0.1%含氯消毒液(浸泡吸引器接头用)、医用垃圾桶。环境：安静、舒适、整洁、明亮。体位：吸痰时取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。【方法】着装整齐，巡视病房发现患者痰鸣音加重或呼吸困难进行操作前评估，向患者或家属告知操作目的及方法核对床头卡、手腕带消毒双手调节呼吸机的氧浓度为100%，即给予患者纯氧2分钟铺治疗巾检查所有物品的有效期按照无菌原则抽取湿化液轻轻松开呼吸机接头左手分离呼吸机接头，右手缓慢滴入湿化液2-3ml连接呼吸机将湿化液放入消毒弯盘打开并检查吸引器，调节负压（成人为300-400mmHg或0.02-0.04MPa）消毒双手取出无菌小药杯置于治疗盘内打开0.9%生理盐水瓶盖倾倒0.9%生理盐水于无菌小药杯中撕开吸痰管，置于治疗盘内带无菌手套于右手左手取吸痰管递于右手（缠绕于右手）抽吸小药杯中的0.9%生理盐水润滑吸痰管再次核对并解释左手将呼吸机端分离并放于治疗巾上右手将吸痰管在无负压状态下插入气道9cm左右进行吸痰患者突发呼吸困难，饱和度明显下降立即停止吸痰请家属或同事立即通知值班医生立即连接呼吸机调节呼吸机的氧浓度为100%小药杯中0.9%生理盐水冲洗吸痰管分离一次性吸痰管，弃于医用垃圾桶吸引器端置于0.1%含氯消毒液中消毒双手患者血氧饱和度逐渐回升遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围整理用物及床单元解释及安慰患者消毒双手交代注意事项并记录密切观察患者病情变化。患者低氧血症仍无改善准备急救用物及设备遵医嘱进行急救。【评价】1.评估准确，操作熟练、规范，动作轻巧，处理及时。 2. 严格执行无菌操作。3. 操作过程中密切观察患者病情变化。4. 与患者沟通语言恰当。【注意事项】1. 吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2. 气道湿化液应在患者吸气时滴入，且注射器乳头不可碰到气管套管口。3. 吸痰时吸痰管左右旋转，向上提拉，观察患者饱和度、面色、痰液颜色、形状和量，时间小于15秒。4. 注意保持呼吸机接头不被污染。5. 戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。6. 吸引过程中密切观察患者的病情变化。【理论提问】吸痰管的最大外径应选择多大？ 答：吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2。使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症评分标准项目分值技术操作要求评分等级ABCD准备质量评估7患者病情、血氧饱和度、意识、呼吸频率、节律、深度等患者的心理反应及合作程度43322110环境2安静、舒适、清洁、明亮2210护士5着装整洁，仪表大方，举止端庄，语言文明洗手、戴口罩符合要求32221100物品3备齐用物、放置合理3210体位3吸痰时取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧3210操作流程60核对，向患者或家属告知目的及方法病情观察，给患者吸入纯氧消毒双手，铺治疗巾检查吸引器，调节负压戴手套，取吸痰管规范断开呼吸机与气管套管连接处，放于无菌巾上吸痰管插入深度，吸痰方法规范患者发生低氧血症，立即通知医生连接呼吸机，调节呼吸机的氧浓度为100%吸痰后冲洗吸痰管患者血氧饱和度回升，遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围或患者低氧血症仍无改善，准备急救用物及设备，遵医嘱进行急救操作后物品处置符合要求患者安置舒适，床单元整洁消毒双手，记录签名，洗手4533551055233223332233833222222221111511111111100000300000000终末质量20操作规范、轻巧、熟练、物品取放有序安全无污染，无菌观念强操作中密切观察患者病情变化记录符合要求5654343212110000实际得分（总分100分）4 / 4