使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症处理流程.doc

使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症的处理流程
【评估】
1.操作前评估：
（1）患者病情。生命体征、意识状态、血氧饱和度等。
（2）呼吸道分泌物，如颜色、性状、量等。
（3）呼吸机的各项参数。
（4）患者的心理反应及合作程度。
（5）病区环境是否适合护理操作。
2.发生低氧血症时评估：
（1）患者病情。如血氧饱和度、出现呛咳或喘憋的程度、生命体征（包括呼吸的节律和深度）及意识状态等。
（2）初步分析患者发生低氧血症的原因。
【准备】
护士：着装整洁，仪表大方，举止端庄，语言文明，态度和蔼、洗手、戴口罩。
物品：气管插管/气管切开患者的吸痰用物应常规放置于床旁。包括吸引器、电插板、治疗盘内盛：治疗巾、无菌持物钳、物品开封标签、气道湿化液（根据医嘱配置）、消毒弯盘、一次性吸痰管数根，无菌手套数双、瓶装0.9%生理盐水一瓶（吸痰时润滑、冲管用）、安尔碘、棉签、快速手消液、餐巾纸、听诊器。0.1%含氯消毒液(浸泡吸引器接头用)、医用垃圾桶。
环境：安静、舒适、整洁、明亮。
体位：吸痰时取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。
【方法】
着装整齐，巡视病房→发现患者痰鸣音加重或呼吸困难→进行操作前评估，向患者或家属告知操作目的及方法→核对床头卡、手腕带→消毒双手→调节呼吸机的氧浓度为100%，即给予患者纯氧2分钟→铺治疗巾→检查所有物品的有效期→按照无菌原则抽取湿化液→轻轻松开呼吸机接头→左手分离呼吸机接头，右手缓慢滴入湿化液2-3ml→连接呼吸机→将湿化液放入消毒弯盘→打开并检查吸引器，调节负压（成人为300-400mmHg或0.02-0.04MPa）→消毒双手→取出无菌小药杯置于治疗盘内→打开0.9%生理盐水瓶盖→倾倒0.9%生理盐水于无菌小药杯中→撕开吸痰管，置于治疗盘内→带无菌手套于右手→左手取吸痰管递于右手（缠绕于右手）→抽吸小药杯中的0.9%生理盐水润滑吸痰管→再次核对并解释→左手将呼吸机端分离并放于治疗巾上→右手将吸痰管在无负压状态下插入气道9cm左右→进行吸痰→患者突发呼吸困难，饱和度明显下降→立即停止吸痰→请家属或同事立即通知值班医生→立即连接呼吸机→调节呼吸机的氧浓度为100%→小药杯中0.9%生理盐水冲洗吸痰管→分离一次性吸痰管，弃于医用垃圾桶→吸引器端置于0.1%含氯消毒液中→消毒双手→①患者血氧饱和度逐渐回升→遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围→整理用物及床单元→解释及安慰患者→消毒双手→交代注意事项并记录→密切观察患者病情变化。②患者低氧血症仍无改善→准备急救用物及设备→遵医嘱进行急救。
【评价】
1.评估准确，操作熟练、规范，动作轻巧，处理及时。
2. 严格执行无菌操作。
3. 操作过程中密切观察患者病情变化。
4. 与患者沟通语言恰当。
【注意事项】
1. 吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。
2. 气道湿化液应在患者吸气时滴入，且注射器乳头不可碰到气管套管口。
3. 吸痰时吸痰管左右旋转，向上提拉，观察患者饱和度、面色、痰液颜色、形状和量，时间小于15秒。
4. 注意保持呼吸机接头不被污染。
5. 戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
6. 吸引过程中密切观察患者的病情变化。
【理论提问】
吸痰管的最大外径应选择多大？
答：吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2。
使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症评分标准
项目
分值
技术操作要求
评分等级
A
B
C
D
准
备
质
量

评估
7
患者病情、血氧饱和度、意识、呼吸频率、节律、深度等
患者的心理反应及合作程度
4
3
3
2
2
1
1
0
环境
2
安静、舒适、清洁、明亮
2
2
1
0
护士
5
着装整洁，仪表大方，举止端庄，语言文明
洗手、戴口罩符合要求
3
2
2
2
11
0
0
物品
3
备齐用物、放置合理
3
2
1
0
体位
3
吸痰时取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧
3
2
1
0
操作流程
60
核对，向患者或家属告知目的及方法
病情观察，给患者吸入纯氧
消毒双手，铺治疗巾
检查吸引器，调节负压
戴手套，取吸痰管规范
断开呼吸机与气管套管连接处，放于无菌巾上
吸痰管插入深度，吸痰方法规范
患者发生低氧血症，立即通知医生
连接呼吸机，调节呼吸机的氧浓度为100%
吸痰后冲洗吸痰管
患者血氧饱和度回升，遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围
或患者低氧血症仍无改善，准备急救用物及设备，遵医嘱进行急救
操作后物品处置符合要求
患者安置舒适，床单元整洁
消毒双手，记录签名，洗手
4
5
3
3
5
5
10
5
5
2
3
3
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2
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1
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3
0
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终末
质量
20
操作规范、轻巧、熟练、物品取放有序
安全无污染，无菌观念强
操作中密切观察患者病情变化
记录符合要求
5
6
5
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3
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3
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1
2
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0
实际得分（总分100分）

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