鼻咽癌靶区勾画-PPT.ppt

安徽省合肥市解放军第安徽省合肥市解放军第105105医院医院 桂东桂东2017.04鼻咽癌调强放疗靶区勾画鼻咽癌调强放疗靶区勾画 一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备 三、相关解剖三、相关解剖 四、示例四、示例 一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点北京北京n nGTV GTV 临床检查、临床检查、临床检查、临床检查、CTCT和和和和MRIMRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶n nCTV1 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后鼻腔和上颌窦后鼻腔和上颌窦后鼻腔和上颌窦后1/31/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）n nCTV2 CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）移灶）移灶）移灶）福州福州鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/31/31/31/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）引流区）引流区）引流区）广州广州n n鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝、破裂孔、翼突、翼腭窝n n包括临床触及和包括临床触及和/或影像学观察到的肿大或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出还须超出1212个阴性淋巴结引流区个阴性淋巴结引流区香港香港n n鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结突、翼腭窝，区域淋巴结台湾台湾n n鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结翼腭窝，区域淋巴结二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备一、解剖：一、解剖：从颅底从颅底 鼻咽鼻咽 口咽口咽 喉咽喉咽 到胸廓入口到胸廓入口二、肿瘤特点：二、肿瘤特点：病史、病理、分期、转移途径病史、病理、分期、转移途径记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置向前正侧向前正侧后鼻孔、鼻中隔以后鼻孔、鼻中隔以及翼突及翼突向前上方筛窦、眼眶及球后 向上方向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上方枕骨斜坡后颅窝肿块肿块肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体三、相关解剖三、相关解剖p鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽p成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm21.前段前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制后段后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖1.1.前壁前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦2.2.后壁后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常3.3.上壁上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状4.4.下壁下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常5.5.侧壁侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状n n横断（上部）横断（上部）咽鼓管圆枕、咽鼓管咽咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝口、咽隐窝 腭帆张肌、腭帆提肌腭帆张肌、腭帆提肌 翼外肌、颞肌、咬肌、翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌椎前肌正常鼻咽腔正常鼻咽腔n n横断（下部）横断（下部）咽旁间隙（边界清楚，内咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）有咽静脉）翼内肌翼内肌 软腭、上颌骨牙槽嵴软腭、上颌骨牙槽嵴正常鼻咽腔n n矢状（正中）矢状（正中）顶壁（粘膜）：顶壁（粘膜）：2-2-3mm3mm、平直、均匀、平直、均匀 后壁厚（咽缩肌）：后壁厚（咽缩肌）：3-4mm3-4mm 形态：形态：平直或微凹平直或微凹 向鼻咽腔突出向鼻咽腔突出属于异常属于异常T1WIT1WIC正常鼻咽腔n n冠状（中部）：冠状（中部）：标志是咽鼓管圆枕标志是咽鼓管圆枕 NPNP顶的翼板下的粘膜顶的翼板下的粘膜 卵圆孔卵圆孔 咽旁间隙（颅底颌下咽旁间隙（颅底颌下腺）腺）正常鼻咽腔n n冠状（中部）：冠状（中部）：咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕 卵圆孔卵圆孔视交叉视交叉颈内颈内A垂体柄垂体柄蝶窦蝶窦卵圆孔卵圆孔下颌下颌N胼胝体胼胝体侧脑室侧脑室翼腭窝翼腭窝翼腭窝翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄下部逐渐狭窄,移行于翼腭管移行于翼腭管1.1.1.1.前前前前：上颌骨的颞下面上颌骨的颞下面2.2.2.2.后后后后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部蝶骨翼突根部及大翼前面的下部3.3.3.3.上上上上：蝶骨体的下面蝶骨体的下面4.4.4.4.内内内内：腭骨垂直板、眶突及蝶突腭骨垂直板、眶突及蝶突通连：通连：通连：通连：经经8 8个通道与周围相交通个通道与周围相交通1.1.1.1.前前前前：眶下裂：眶下裂-眼眶眼眶2.2.2.2.后内后内后内后内：翼管：翼管-破裂孔破裂孔3.3.3.3.后上后上后上后上：圆孔：圆孔-颅中窝颅中窝 4.4.4.4.后下后下后下后下：腭咽管：腭咽管-鼻咽鼻咽5.5.5.5.内内内内：蝶腭孔：蝶腭孔-鼻腔鼻腔6.6.6.6.外外外外：翼上颌裂：翼上颌裂-颞下窝颞下窝7.7.7.7.下下下下：翼腭管：翼腭管-腭大、小孔腭大、小孔-口腔口腔翼腭窝与颅底下颌骨冠突下颌骨冠突 下颌骨髁突颈部下颌骨髁突颈部 乳突乳突 枕髁枕髁 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 1 下颌骨髁突下颌骨髁突乳突乳突 枕髁枕髁 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 2 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 乳突乳突 枕骨（基底部和枕髁）枕骨（基底部和枕髁）翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 3 翼腭窝翼腭窝（左）蝶棘（左）蝶棘颧骨颧骨枕乳缝枕乳缝 茎突基底部茎突基底部 枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）翼突翼突 翼板翼板 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘颧弓颧弓Image 4 枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 颧面孔颧面孔枕乳缝枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切鼓乳裂鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）卵圆孔卵圆孔 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳缝枕乳缝 Image 5 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部）颞骨（鼓部和岩部）斜坡（枕骨段）斜坡（枕骨段）卵圆孔卵圆孔 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 颈动脉管外口颈动脉管外口破裂孔破裂孔Image 6 颈静脉孔颈静脉孔岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 鳞部岩部鼓部卵圆孔卵圆孔 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）翼腭窝翼腭窝 蝶骨大翼蝶骨大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管破裂孔破裂孔Image 7 颈静脉孔衍化为乙状窦颈静脉孔衍化为乙状窦枕鳞枕鳞 岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂斜坡斜坡鼓鳞裂鼓鳞裂圆孔圆孔 枕骨颈静脉结节枕骨颈静脉结节蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管下颌窝（顶）下颌窝（顶）Image 8 岩枕裂岩枕裂 颧蝶缝颧蝶缝 鼓鳞裂鼓鳞裂中耳中耳眶下裂眶下裂 颈动脉管颈动脉管耳蜗基底转耳蜗基底转 Image 9 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行处眶上裂和眶下裂移行处 耳蜗耳蜗Image 10 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行处眶上裂和眶下裂移行处 内听道内听道耳蜗（含外半规管）耳蜗（含外半规管）Image 11 眶上裂眶上裂内听道内听道视神经管视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经 中耳中耳耳蜗（含后半规管）耳蜗（含后半规管）Image 12 眶上裂眶上裂（外）卵圆孔（外）卵圆孔 翼腭窝翼腭窝（外）棘孔（外）棘孔（外）颈动脉管外口（外）颈动脉管外口（内）破裂孔（内）破裂孔（外）颈静脉孔（外）颈静脉孔（后）岩枕裂（后）岩枕裂（前）岩蝶裂（前）岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 颞骨岩尖岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征 海绵窦（鞍旁结构）pp海绵窦（海绵窦（Cavernous sinusCavernous sinus）以其特殊性、复杂性和）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自重要性而倍受重视，自17341734年年Winslou Winslou 对其命名以来，对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson Parkinson 称其为称其为“解剖学的珠宝箱解剖学的珠宝箱”pp近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laterna Laterna sellar compartmen,LSCsellar compartmen,LSC）pp海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段，张的一段，位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体后狭长的不规则六面体 上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘构成，前壁为眶上裂神经血管鞘 内部结构内部结构 动脉：动脉：颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉是海绵窦内的重要结构是海绵窦内的重要结构 静脉：静脉丛静脉：静脉丛 颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支神经、三叉神经眼支、上颌支海绵窦（鞍旁结构）颅神经名称名称出颅部位及走行出颅部位及走行损伤症状损伤症状I I 嗅神经嗅神经筛孔筛孔鼻腔鼻腔嗅觉障碍嗅觉障碍II II 视神经视神经视神经管视神经管眼眶眼眶视觉障碍视觉障碍III III动眼神经动眼神经海绵窦前外侧海绵窦前外侧眶上裂眶上裂眼眶眼眶复视、外下斜视、上睑下垂复视、外下斜视、上睑下垂IV IV 滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经海绵窦前外侧海绵窦前外侧眶上裂眶上裂眼眶眼眶患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视V V 三叉神经三叉神经三叉神经三叉神经 眼眼 支支海绵窦前外侧海绵窦前外侧眶上裂眶上裂患侧头面部感觉障碍，患侧头面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪咀嚼肌瘫痪上颌支上颌支海绵窦外侧海绵窦外侧圆孔圆孔翼腭窝翼腭窝眶眶下裂下裂眶下孔眶下孔下颌支下颌支海绵窦后外侧海绵窦后外侧卵圆孔卵圆孔茎突前茎突前间隙间隙VI VI 展神经展神经海绵窦后外侧海绵窦后外侧前外侧前外侧眶上裂眶上裂复视、眼内斜视复视、眼内斜视VII VII 面神经面神经内耳门内耳门岩骨面神经管岩骨面神经管茎乳孔茎乳孔患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜口角向健侧歪斜VIII VIII 听神经听神经内耳门内耳门听力障碍、眩晕、眼球震颤听力障碍、眩晕、眼球震颤IX IX 舌咽神经舌咽神经颈静脉孔颈静脉孔茎突后间隙茎突后间隙口咽、舌后口咽、舌后1/31/3感觉障碍、咽反射消失、感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难吞咽困难X X 迷走神经迷走神经颈静脉孔颈静脉孔茎突后间隙茎突后间隙咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶XI XI 副神经副神经颈静脉孔颈静脉孔茎突后间隙茎突后间隙转头无力，肩下垂、抬肩无力转头无力，肩下垂、抬肩无力XII XII 舌下神舌下神舌下神舌下神经经经经颈静脉孔颈静脉孔茎突后间隙茎突后间隙舌下神舌下神经管经管舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧颅神经综合征1.眶上裂综合征眶上裂综合征 眶上裂是 III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛2.眶尖综合征眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、III、IV、V1、VI 颅神经麻痹及头痛3.垂体蝶窦综合征垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而 V1和 II颅神经损伤致失明4.岩蝶综合征岩蝶综合征 又名海绵窦综合征海绵窦综合征或破裂孔综合征破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1、III、IV、II颅神经麻痹5.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛6.舌下神经孔症状舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧1咽后间隙（咽后间隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中 2咽旁间隙（咽旁间隙（parapharyngeal space）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区颈动脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙咽旁/后间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙咽旁/后间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙咽后淋巴结区咽后淋巴结区咽后淋巴结区咽后淋巴结区:上至颅底上至颅底,下达舌骨顶端下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜前为咽粘膜下筋膜,后为椎前肌前缘后为椎前肌前缘,外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域咽后淋巴结 咽颅底筋膜n n致密结缔组织膜n n横断面：起于：翼内板后缘 包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨 向后：颈动脉孔前方 向内：咽后壁、椎前肌前方咽颅底筋膜咽颅底筋膜RTOG标准标准GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作为颈部靶区的勾画提供参考为颈部靶区的勾画提供参考为颈部靶区的勾画提供参考为颈部靶区的勾画提供参考 IAIAn n上界上界上界上界 颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌n n下界下界下界下界 颈阔肌颈阔肌颈阔肌颈阔肌n n前界前界前界前界 颏联合颏联合颏联合颏联合n n后界后界后界后界 舌骨体舌骨体舌骨体舌骨体n n内界内界内界内界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内侧缘之间内侧缘之间内侧缘之间内侧缘之间n n外界外界外界外界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内侧缘内侧缘内侧缘内侧缘 IBIBn n上界上界上界上界 下颌下腺上极下颌下腺上极下颌下腺上极下颌下腺上极 或茎突内侧下极或茎突内侧下极或茎突内侧下极或茎突内侧下极 n n下界下界下界下界 颈阔肌颈阔肌颈阔肌颈阔肌 n n前界前界前界前界 颏联合颏联合颏联合颏联合 n n后界后界后界后界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘 n n内界内界内界内界 二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘n n外界外界外界外界 下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌 IIAIIAn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下 n n前界前界前界前界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘n n后界后界后界后界 颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方n n内界内界内界内界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘IIBIIBn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下n n前界前界前界前界 颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方 n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘III III n n上界上界上界上界 舌骨下舌骨下舌骨下舌骨下 n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘IVIVn n上界上界上界上界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n下界下界下界下界 锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘 VAVAn n上界上界上界上界 颅底颅底颅底颅底n n下界下界下界下界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VBVBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VBVBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VIVIn n上界上界上界上界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n下界下界下界下界 锁骨水平锁骨水平锁骨水平锁骨水平 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n n后界后界后界后界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n n内界内界内界内界 二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间n n外界外界外界外界 颈总动脉内缘颈总动脉内缘颈总动脉内缘颈总动脉内缘 胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘咽后淋巴结咽后淋巴结n n上界上界上界上界 颅底颅底颅底颅底n n下界下界下界下界 舌骨体上舌骨体上舌骨体上舌骨体上 n n前界前界前界前界 腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌 n n后界后界后界后界 椎前肌椎前肌椎前肌椎前肌 （头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）n n内界内界内界内界 中线中线中线中线n n外界外界外界外界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘 淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 IIII、IIIIII、IVIV、V V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括IbIb）淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 II II、IIIIII、IVIV、V V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括IbIb）IIAIIB 四、示例四、示例(来源福州肿瘤医院来源福州肿瘤医院)IMRT目的 IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区，应该尽可能地缩小照射范围 减少并发症，降低急慢性副反应发生率SJ Lin,IJROBP,2009 注注 意意 !vv 临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定CTVCTVCTVCTV时，不能靠扩大时，不能靠扩大时，不能靠扩大时，不能靠扩大 PTVPTVPTVPTV来解决临床不明因素。来解决临床不明因素。来解决临床不明因素。来解决临床不明因素。vv不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差不同。不同。不同。不同。处方剂量规定处方剂量规定 95%的的PTV接受的最低吸收剂量接受的最低吸收剂量 PTV接受接受105%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20%PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量 RTOG 0225 RTOG 0225 靶区定义靶区定义n n CTV-70CTV-70：包括包括包括包括MRIMRIMRIMRI所见的所见的所见的所见的GTVGTVGTVGTV n n CTV-59.4 CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后腔上颌窦后腔上颌窦后腔上颌窦后1/3 1/3 1/3 1/3 n n GTV-n GTV-n：任何淋巴结超过任何淋巴结超过任何淋巴结超过任何淋巴结超过1Cm1Cm1Cm1Cm或中心坏死或中心坏死或中心坏死或中心坏死。n n CTVCTV CTV 70 CTV 70 CTV 70 CTV 70 GTV GTV GTV GTV CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区 CTV50.4 CTV50.4 CTV50.4 CTV50.4 低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区 RTOG 0225 RTOG 0225 关键器官勾画关键器官勾画n n 关键器官：关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、下颌骨、眼睛、下颌骨、眼睛、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门。晶体、脑、声门。晶体、脑、声门。晶体、脑、声门。n n脊脊 髓：髓：勾画扩边勾画扩边勾画扩边勾画扩边5mm5mm5mm5mmn n脑干视交叉：脑干视交叉：勾画扩边勾画扩边勾画扩边勾画扩边1mm1mm1mm1mm脑干、视神经视交叉脑干、视神经视交叉54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1脊髓脊髓45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3（使用1取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节下颌和颞合关节70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3颞叶颞叶60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3腮腺腮腺1）平均剂量26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积20Gy；3）或者至少有50的体积30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量 RTOG 0225 RTOG 0225 危险器官限量危险器官限量 RTOG 0225 RTOG 0225 低级别危险器官限量低级别危险器官限量舌舌55Gy55Gy或者小于或者小于1 1PTVPTV超过超过65Gy65Gy内耳内耳/中耳中耳平均剂量低于平均剂量低于50Gy50Gy眼球眼球平均剂量低于平均剂量低于35Gy35Gy晶体晶体尽可能低尽可能低声门、喉声门、喉平均剂量低于平均剂量低于45Gy45GyGTV勾画结合CT/MRI 图象融合GTV、CTV1定义GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）CTV2 定义范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间 隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。如病变超过以上结构则定义为GTV+10mmT2患者 8个层面图示筛窦海绵窦颅底鼻咽顶部鼻咽中上部鼻咽中部鼻咽中下部鼻咽底部图一筛窦层面前界 后鼻孔前5mm后界 筛窦后壁侧界 筛窦外侧壁图二 海绵窦层面前界 后鼻孔前5mm后界 蝶窦后壁侧界 海绵窦外侧，后部包进颈内动脉图三颅底层面前界 后鼻孔前5mm后界 斜坡前部1/3侧界 翼腭窝外侧沿翼板、卵圆孔外侧、破裂孔后方到斜坡图四鼻咽顶部层面前界 后鼻孔5mm后界 斜坡或C1前部1/3侧界 翼腭窝外侧沿翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C1图五鼻咽中上层面前界 翼突前方后界 斜坡或C1前部1/3侧界 翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C1图六鼻咽中部层面前界 软腭中部到翼突前方后界 C1前部1/3侧界 翼外板到茎突，沿后内侧到C1图七鼻咽中下层面前界 悬雍垂中间后界 C2前部1/3侧界 翼内肌内侧、茎突内侧图八鼻咽底部层面前界 悬雍垂中间后界 C2前部1/3侧界 翼内肌内侧T3患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV2图 1图 2图 3图 4图 5图 6图 7图 8图 9图 10图 11图 12图 13图 14T4患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV2图 1图 2图 3图 4图 5图 6图 7图 8图 9图 10图 11图 12图 13图 14图 15图 16图 18图 17图 20图 19图 22图 21福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2 差别低危临床靶体积蝶窦筛窦鼻腔上颌窦斜坡咽后淋巴结引流区福建省肿瘤医院底壁(蝶窦受侵时包括全部蝶窦)后组后鼻孔前5mm后壁前5mm前1/3内侧组从颅底至颈2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘RTOG 0225底壁-后1/3后1/3全部从颅底至舌骨上缘RTOG 0615底壁(T3T4期包括全部蝶窦)-后1/41/3后1/41/3前1/22/3从颅底至舌骨上缘第1颈椎横突以上颈深上组-包括包括b组淋巴结-包括N者包括N0鼻咽癌颈部CTVI区淋巴结转移少见跳跃性转移少见MRI有助于判断N0N0全颈照射缺乏临床证据福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量 T1T2 T1T2 GTV-T GTV-T GTV-T GTV-T、GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/次，次，次，次，6975cGy/316975cGy/316975cGy/316975cGy/31次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，6045cGy/316045cGy/316045cGy/316045cGy/31次次次次 CTV2CTV2CTV2CTV2、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次，5580cGy/315580cGy/315580cGy/315580cGy/31次次次次 T3T4 IMRT-1 T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次，6300cGy/286300cGy/286300cGy/286300cGy/28次次次次 GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/次，次，次，次，6160cGy/286160cGy/286160cGy/286160cGy/28次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，5460cGy/285460cGy/285460cGy/285460cGy/28次次次次 CTV2CTV2CTV2CTV2、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次，50400cGy/2850400cGy/2850400cGy/2850400cGy/28次次次次 IMRT-2 IMRT-2 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次，1125cGy/51125cGy/51125cGy/51125cGy/5次次次次 GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/次，次，次，次，1100cGy/51100cGy/51100cGy/51100cGy/5次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，975cGy/5975cGy/5975cGy/5975cGy/5次次次次