【医脉通】2020+OSSI指南：减重和代谢手术的患者和手术选择【 英译中】.docx

原创贡献
https://doi.org/10.1007/s11695-020-04497-1肥胖外科

OSSI(印度肥胖和代谢外科学会)指南 用于减肥和代谢治疗的患者和手术选择
外科手术

A.G. Bhasker1 a . pra sad 2 p . pra veen Raj 3 r . wad hawa n 4m . kha itan 5 a . j . agar wal 6 o . tantia 7s . baig 8
R.palaniappan 9h . v . shiv ram 10s . shah 11v . soni 12m . bhandari 13 r . Shiva hare 14s . dhorepatil 15
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ⓒ斯普林格科学+商业媒体有限公司，斯普林格自然2020的一部分

摘要
背景:印度是亚洲最大的减肥和代谢外科中心。OSSI致力于提高护理质量，并为其在印度的实践设定标准。
方法OSSI指南初稿由秘书Praveen Raj博士在现任主席Arun Prasad博士的指导下编写。所有执行委员会成员都被赋予了投票特权，拟议的指导方针通过电子邮件分发，以供执行委员会批准。在所有投票成员100%同意后，最终确定了指南，并在所有OSSI成员中分发，征求他们的建议。
结果OSSI符合2011年IFSO-APC指南中的身体质量指数减肥和代谢手术标准。除此之外，我们认识到女性腰围≥ 80 cm、男性腰围≥ 90 cm以及肥胖相关合并症可考虑用于手术。除了IFSO推荐的标准程序外，OSSI还认可其他程序，讨论中对这些程序的文献进行了回顾。

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文章最后一页提供了扩展的作者信息

OBES SURG

结论印度是世界上肥胖负担最重的国家之一，减肥和代谢手术的数量迅速增加；有必要制定针对具体国家的准则。印度人口的表型、基因型和营养成分都很独特。该文件为外科医生和相关卫生从业人员以及初级卫生保健医生、决策者、保险公司和印度政府等多个其他利益攸关方征求指导方针。

关键词OSSI和印度代谢外科学会。指导方针。减肥和代谢外科手术。Bodymassindex(身体质量指数)。腰围印度。亚洲印度表型

介绍

拥有超过13.7亿人口的印度，目前是世界上第三大肥胖国家，仅次于美国和中国[1].随着印度肥胖水平的迅速提高，减肥和代谢手术已成为治疗临床严重肥胖的有效选择[2].印度肥胖和代谢外科学会(OSSI)成立于2002年，有八个创始成员。OSSI于2013年发布了第一份立场声明，其中减肥/代谢手术被视为“胃肠手术”，旨在改善和/或治疗临床上严重的肥胖及相关合并症。还指出，减肥/代谢手术不是“整容手术”，而是“拯救生命”的手术。
如今，该协会有450名注册会员从事减肥/代谢手术。在过去的二十年里，印度的减肥和代谢外科手术数量增长了十倍以上。根据OSSI数据，据报告2018年在印度进行了20，242次减肥和代谢手术，根据IFSO全球登记处2018年报告，印度是亚洲大陆最大的减肥手术中心[3].
指南是一份系统化的声明，旨在帮助医师和患者针对特定临床情况做出适当医疗保健的决定[4].每个国家都面临着一系列不同的医疗挑战。不同地区对各种治疗方案的当地接受程度不同，且存在必须考虑的文化差异。印度是世界上肥胖负担最重的国家之一，减肥和代谢手术的数量迅速上升。作为一个国家级社会，我们认为需要有针对具体国家的指南，帮助我们制定标准并提高患者的护理质量。
在过去的三十年里，印度经济呈指数级增长。除了不断变化的环境之外，印度人还具有较高体脂百分比的遗传优势，这导致了肥胖和二型糖尿病的双重流行[5].亚洲印度现象型也以更严重的中枢性肥胖为特征[6].研究表明，在印度人群中，与全身性肥胖相比，中心性肥胖与2型糖尿病发生的关联更高[7].与此同时，可以看出肥胖相关的代谢疾病倾向于

在亚洲人口中以低得多的体重指数(身体质量指数)发育[8].因此，在印度的情况下，我们不仅需要比西方国家更低的身体质量指数标准，我们还需要将腰围纳入肥胖分类的计算中。
虽然一方面，我们面临着以肥胖和2型糖尿病为形式的蓬勃发展的医疗保健问题，但另一方面，我们正与抗击非传染性疾病的资源作斗争。与大多数西方国家不同，印度没有国家资助的医疗保险。医疗保险行业主要由私人保险公司主导。直到最近，印度保险部门才将肥胖及相关疾病归类为“化妆品”问题和任何类型的“肥胖”治疗，相关疾病被排除在保险范围外。2019年10月，印度保险监管与发展局(IRDAI)最终同意将减肥和代谢手术纳入临床严重肥胖及其相关疾病的治疗方案。虽然这是一个值得欢迎的变化，但由于缺乏针对具体国家的指南，IRDAI选择遵循陈旧的NIH减肥和代谢手术指南[2].因此，许多值得治疗的患者将被排除在外，无法获得治疗肥胖和相关代谢疾病的保险金。
本文推荐的这些指南是基于以前发表的指南，如NIH、JSSO、APMBSS、OSSANZ、ACMOMS、ADS、DSS和IFSO-APC [2,9–12].
2011年IFSO APC指南是亚洲地区最新发布的指南；然而，这些药物现在已有近十年的历史[9].在过去的十年里，减肥/代谢手术的趋势发生了很大变化，新文献大量涌现。虽然OSSI指南认可并借鉴了这些指南，但仍有必要回顾新的文献并提出一份更新的减肥/代谢手术国别指南。
本文件的目的是为从事减肥和代谢外科手术的外科医生和相关卫生从业人员的患者和手术选择纳入OSSI指南。这些指南旨在指导印度疾病预防与控制局和其他利益相关方，如初级保健医生、专科医生、患者、决策者和印度政府。我们也承认，这些指南不是在任何情况下都要执行的硬性建议，最终临床判断是最重要的。

方法

OSSI指南初稿由OSSI秘书Praveen Raj博士在现任主席Arun Prasad博士的指导下编写。所有执行委员会成员都被赋予了投票特权，拟议的指导方针通过电子邮件分发，征求建议，随后获得执行委员会的批准。奥西执行委员会由主席、秘书、司库、联合秘书、协会前任主席以及来自该国北部、南部、东部、西部和中部地区的两名当选成员组成。当选成员是各自地区的代表。桌子1 描述了行政会议成员的名单，他们是制定这些指导方针的主持人和投票成员。在所有投票成员100%同意后，最终确定了这些指南。它们还在所有OSSI成员中分发，征求他们的宝贵建议。本文不包含任何作者针对人类参与者或ani- mals进行的任何研究，知情同意书不适用于本病例。

指导方针

减肥/代谢手术的适应症

1. 对于身体质量指数≥ 35 kg/m2、伴有/不伴有任何肥胖相关合并症的可接受印度患者，应将减肥/代谢手术视为一种治疗选择[9].
2. 对于身体质量指数≥ 30 kg/m2且存在两种或两种以上肥胖相关合并症的可接受印度患者，应将减肥/代谢手术视为一种治疗选择[9].
3. 对于身体质量指数≥ 27.5 kg/m2的可接受印度患者以及尽管采用了最佳医疗管理但未得到控制的二型糖尿病患者，应考虑将减肥/代谢手术作为非主要治疗选择[9].
4. 对于身体质量指数< 27.5 kg/m2的印度患者，任何减肥/代谢手术都应严格按照实验前研究方案进行，并事先获得伦理委员会的批准以及患者的知情同意[9].
5. 对于腰围≥ 80 cm(女性)和≥ 90 cm(男性)的中心型肥胖印度患者以及2型糖尿病和其他肥胖相关合并症，应考虑将减肥/代谢手术作为可接受的治疗选择[10].
6. 对于符合上述身体质量指数标准的可接受印度患者(如果其年龄≥ 18岁)，可建议将减肥/代谢手术作为一种治疗选择。在特殊情况下，经由儿科医生、内分泌学家、营养师、心理学家和包括减肥外科医生在内的减肥团队组成的多学科团队批准，可建议将其作为18岁以下患者的一种治疗方案。在考虑手术选择时，必须考虑到该患者群体达到青春期和骨骼成熟[13,14].
7. 对于符合以下条件的可接受印度患者，应建议将减肥/代谢手术作为一种治疗选择

1 Arun Prasad
总统
调解人
2 Praveen Raj Palanivelu
秘书
调解人
3 Randeep Wadhawan
联合秘书
投票
4 Manish Khaitan
出纳员
投票
5 Abhay J Agrawal
执行委员会成员(西区)
投票
6 Aparna Govil Bhasker
执行委员会成员(西区)
投票
7 Om Tantia
行政会议成员(东区)
投票
8 Sarfaraz Baig
行政会议成员(东区)
投票
9 Rajkumar Palaniappan
执行委员会成员(南区)
投票
10 H V Shivaram
执行委员会成员(南区)
投票
11 Sumeet Shah
执行委员会成员(北区)
投票
12 Vandana Soni
执行委员会成员(北区)
投票
13 Mohit Bhandari
行政会议成员(中区)
投票
14 Rakesh Shivhare
行政会议成员(中区)
投票
15 Shrihari Dhorepatil
前任总统
投票
16 .帕拉德普·乔比
前任总统
投票
17 .摩哂陀·纳瓦里亚
前任总统
投票
18 Shashank Shah
前任总统
投票
19 Rajesh Khullar
前任总统
投票

表1有表决权成员名单

上述身体质量指数标准适用于年满65岁的患者。如果年龄≥ 65岁的患者身体健康，且手术的益处大于风险，也可建议对其进行减肥/代谢手术[15].
8. 所有被建议将减肥/代谢手术作为一种治疗选择的患者都应被激励参与长期体重管理计划，并应致力于终身随访[16]
9. 所有减肥团队必须提供长期的体重管理计划及跟进[17].

减肥/代谢手术的禁忌症

1. 对于无法坚持长期随访计划或明确表示无法服用营养补充剂的患者，不建议将其作为治疗方案进行减肥/代谢手术[18].
2. 对于医学上不适合进行减肥手术的患者，不建议将减肥/代谢手术作为治疗方案[19].
3. 对于未稳定的精神疾病患者，可能不建议将减肥/代谢手术作为治疗方案[19].
4. 对于慢性吸烟者、慢性酗酒者或药物依赖患者，可能不建议将减肥/代谢手术作为一种治疗选择，除非他们已经成功地完成了戒烟计划[19].
5. 对于预期寿命短或患有绝症的患者，不建议将其作为治疗方案进行减肥/代谢手术[19].
6. 对于孕妇或希望在手术后1年内怀孕的人，可能不建议将减肥/代谢手术作为治疗方案[19].

标准程序

1. 可调节胃束带(AGB)
2. 袖状胃切除术(SG)
3. Roux en y胃旁路术(RYGB)
4. 带十二指肠开关的胆胰分流术(BPD-DS)
5. 一次吻合胃旁路移植术/微型胃旁路移植术(OAGB/ MGB)。

附加程序

1. 袖状胃切除术伴回肠转位(SG-IT)。
2. 套筒加程序。这些手术包括袖状胃切除术和各种类型的肠旁路术。这些包括但不限于袖状胃切除联合十二指肠空肠旁路术(SG-DJB)、袖状
胃切除术伴十二指肠-回肠吻合术(SADI)、单吻合袖状回肠旁路术(SASI)、垂直孤立性胃成形术伴胃-肠旁路术、袖状胃切除术伴移行二分术等。
3. 腔内治疗。胃内球囊插入术、内镜下袖状胃成形术和其他内镜手术，用于并发症的修正和治疗。这些检查可由受过内窥镜检查培训的减肥外科医生或受过减肥内窥镜检查培训的消化科医生进行。

归类为“额外程序”的程序仍有适度证据，有关程序选择的决定由临床医生在临床上自行决定。

讨论

随着人口中肥胖水平的提高，普通人对肥胖的认识和接受程度不断提高，外科医生对减肥和代谢外科专业的兴趣日益增加，以及保险监管与发展局(IRDAI)最近将减肥和代谢外科纳入保险范围，减肥和代谢外科专业在今天的印度正处于一个转折点。我们预计，未来5年，减肥和代谢治疗的数量将迅速增加。因此，我们必须致力于为病人提供尽可能好的护理设定标准。这些指南是简化护理一致性和效率的工具，适用于但不限于减肥外科医生、专业医生、专职医疗工作者、家庭医生、保险付款人和决策者。
世卫组织将肥胖定义为一种脂肪累积过多，从而影响健康和福祉的状况。多项研究证明，与西方同行相比，亚洲人的体脂百分比更高[14,15,20].还有报道称，亚洲人即使在身体质量指数低至22至23 kg/ m2时也容易产生与肥胖相关的健康风险[8].2000年2月，世卫组织将亚洲人超重和肥胖的身体质量指数界限分别修正为23和25 kg/m2。2011年的IFSO-APC指南注意到了这些临界值，并建议降低亚洲人口的身体质量指数临界值[9].OSSI坚持非手术治疗的IFSO-APC身体质量指数截止值。除了身体质量指数临界值外，OSSI还将腰围作为减肥手术的附加标准。研究显示，女性腰围超过80 cm、男性超过90 cm与亚洲人代谢综合征风险增加有关[21].亚洲印度表型的特征是腰围更高，中心性肥胖发生率更高。许多亚洲患者可能未按西方标准归类为肥胖，但由于中心性肥胖发生率增加，导致胰岛素抵抗和代谢性肥胖。中枢性肥胖易使他们同时患上2型糖尿病和其他代谢性疾病

低得多的重量和身体质量指数[6,22–24].OSSI还坚持IFSO APC指南中的年龄标准，即从18岁到65岁。但是，在特殊情况下，当棒疗和代谢手术的益处可能超过其风险时，手术可作为一种治疗选择扩大到18岁以下的青少年和65岁以上的患者[13–15].减肥和代谢手术是一个不断发展的领域，手术的趋势也在不断变化。2011年IFSO-APC指南认可胃束带手术、袖状胃切除术、胃旁路手术和BPD-DS手术为普遍认可的手术。就证据而言，一级证据适用于IFSO-APC指南中提到的所有程序，推荐等级为A [25].奥西认可上述所有流程-
IFSO-APC指南中提到的胁迫[9].
然而，在过去的8年里，除了上述程序之外，更新的程序和对旧程序的某些修改已经出现并在印度获得了普及。桌子2 描述了2018年在印度进行的不同类型手术的数量(来源:OSSI数据)。如上表所示，在印度，单吻合胃旁路移植术/微型胃旁路移植术(OAGB/MGB)近年来已成为继袖状胃切除术之后第二受欢迎的手术。来自印度的Kular等人在一项为期6年的研究中报告说，在OAGB/MGB之后，体重下降幅度很大，满意度也很高。他们报告的并发症发生率较低，逆转率为0.2% [26].在GS查谟等人的另一项研究中，OAGB/MGB成为1107例病例中的有效程序，其中OAGB/MGB 473例，LSG 339例，RYGB 295例。他们将该手术的成功归因于其易于实施、有效和可逆[27].OAGB/MGB在印度外科医生中享有突然但持续的声望。虽然文献并未表明有太多值得关注的原因，但已就胆汁反流、胃肠吻合口癌的未来可能性以及最佳肢体长度和营养问题进行了讨论，尤其是对于主要吃素的印度人群。现在已经普遍接受的是，约150 cm的胆胰肢长具有最小的营养缺乏，并具有良好的效果[28–30].到目前为止，我们已经掌握了OAGB/MGB的二级证据，因此，在获得更可靠的数据之前，推荐等级为B级。

表2描述了2018年印度不同类型手术的数量(来源:OSSI数据)

手术类型编号

可调式胃束带
6
Roux-en-Y胃旁路术
3058
一次吻合术/微型胃旁路术
7042
袖状胃切除术
9880
BPD DS
5
套筒加程序
117
腔内手术
84
其他人
50
尽管数量很少，但在印度也一直在实施回肠转位联合袖状胃切除术，以改善选定人群的代谢和减轻体重，持续时间超过15年。回肠转位联合分流袖状胃切除术是一些作者提出的另一种回肠转位变体。这些手术也被提议作为低身体质量指数2型糖尿病患者的治疗方案[31,32].然而，需要更大的试验和更长的随访来获得更好的证据。在有中度证据支持其使用的情况下，该程序的推荐等级为B级。在过去的几年里，袖子加工艺的概念已经在亚洲和印度出现。在过去的十年里，袖状胃切除术非常受欢迎，即使在今天，它仍是最常用的减肥/代谢手术之一。我们知道肥胖是一种慢性进行性疾病，几乎所有的减肥手术都受到体重长期恢复问题的困扰。像袖状胃切除术这样的限制性手术更是如此[33].袖状加手术的想法源于BPD DS的成功，但旨在减少相关的营养和代谢并发症，提高手术的技术难度。这些手术包括袖状胃切除术和各种类型的肠旁路术。这些包括但不限于十二指肠空肠旁路袖状胃切除术(SG-DJB)、十二指肠回肠吻合袖状气体切除术(SADI)、单吻合袖状回肠旁路术(SASI)、垂直孤立胃成形术伴胃肠旁路术、袖状胃切除术伴移行二分术等。[34].尽管其基本原理是降低发病率并提高现有手术的有效性，但目前，我们只有这些手术的三级证据，并且
目前的建议等级是c级。
内镜下袖状胃成形术(ESG)是一种使用全厚度缝线缩小胃容积的技术。它是经口形成的，缝线从切缘沿胃的大曲率向上延伸。ESG对那些希望比目前可用的传统保守医学方法更有效和更好的减肥效果的患者有价值，并已被定位为此类患者的有效桥接手术[35–39].尽管ESG创伤小、安全且并发症少，但其导致的体重减轻较少，且尚无长期结果。到目前为止，我们有ESG的二级证据，在缺乏长期数据的情况下，推荐等级将在B和C之间。目前用于并发症检查和管理的其他内窥镜干预措施也是如此。
减肥科学正在快速发展，新设备、内窥镜手术以及现有手术的多种改进层出不穷。对具有更好结果以及更低发病率和死亡率的手术的追求仍在继续，而改进现有的手术选择是减肥外科界的不懈努力。

这些指南的目的不是硬性规定，而是更好地定义患者护理的制衡机制。IFSO认可胃束带术、袖状胃切除术、Roux-en-y胃旁路术、一期吻合胃旁路术和BPD-DS为标准barat-ric手术。我们对其他手术的证据和现状进行了综述，并建议在为患者定制治疗方案之前仔细检查结果。话虽如此，当今世界正面临肥胖症的流行，目前，只有不到1%的符合条件的患者能够接受减肥手术。有必要更加包容，也要认识到有总比没有好。然而，减肥社区有责任在运用其临床判断力后，为患者的最佳利益提供所有方案。从业人员必须了解可用的文献和数据，并且必须避免建议无效、有害和浪费的干预措施。
这些指南也将作为印度保险付款人的参考点。最近的一个积极进展是，IRDAI不再将减肥和代谢手术视为一种除外责任，患者将有资格获得保险。然而，IRDAI选择了古老的NIH标准进行患者选择。这将使许多合适的患者无法受益于减肥和代谢手术。在存在强有力的数据和具有较低身体质量指数截止值的已有指南的情况下，未来，OSSI指南将有助于加强对符合条件的患者群体的保险覆盖需求。
减肥科学正在以快速的速度发展，治疗方案的动态也在不断变化。新数据不断涌入，因此需要定期重新评估建议和准则。因此，在OSSI，我们建议每3年对这些指南进行一次重新评估，并进行适当的修改和更新。我们也承认，印度人口的表型、基因型和营养成分都很独特。我们印度人需要更多地关注与肥胖及其相关疾病相关的研究，以及评估各种减肥/代谢治疗结果的长期研究。在寻求理想的减肥手术的过程中，我们必须共同致力于打破阻碍患者获得肥胖治疗的障碍。

遵守道德标准

利益冲突作者声明他们没有利益冲突。

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附属机构

A.G. Bhasker1 a . pra sad 2 p . pra veen Raj 3 r . wad hawa n 4m . khaitan 5 a . j . agar wal 6 o . tantia 7s . baig 8
R.palaniappan 9h . v . shifram 10s . shah 11v . soni 12m . bhandari 13 r . Shiva hare 14s . dhorepatil 15
页（page的缩写）chow bey 16m . NAR waria 17s . shah 18，19 r . khullar 20

一 全球医院，孟买，阿波罗医院集团，孟买，印度
2 印度新德里马尼帕尔医院外科、外科消化科和减肥外科
3 印度哥印拜陀Gem医院及研究中心外科胃肠科减肥外科
四 印度新德里Vasant Kunj Fortis医院减肥与胃肠外科最小通路科
5 减肥和代谢外科，全球和阿波罗医院集团，印度孟买
6 Sevenhills医院、Hinduja Healthcare、Apollo Spectre医院、Criticare医院、Bhakti Vedanta医院，孟买，印度
七 印度加尔各答综合医院
8 GI和微创手术，Belle Vue诊所，加尔各答，印度
9 印度钦奈阿波罗医院减肥研究所
10 Aster CMI医院，班加罗尔，印度
11 Max Smart Super专科医院，Saket，新德里，印度
12 Max Super专科医院，新德里，印度
13 印度印多尔莫霍克减肥和机器人中心
14 印度印多尔阿波罗医院
15 Shree医院和诊断中心Pvt. Ltd .，Pune，India
16 Max最小通路、代谢和减肥外科研究所，Max Super Speciality医院，Saket，新德里，印度
17 亚洲减肥中心，艾哈迈达巴德，印度
18 印度浦那奥博索中心
19 印度孟买Lilavati医院和Hinduja Healthcare外科，孟买
20 最小通路、代谢和减肥外科研究所，Max Super Speciality医院，Saket，新德里，印度