银屑病指南正文2013.doc

(完整word)银屑病指南正文2013目 录第一章 概论5一、前言5二、定义5三、背景5第二章 银屑病的病因和诊断7一、病因与发病机理7二、临床特征与诊断8第三章 银屑病的治疗原则12一、银屑病疗法的选择12二、治疗模式16第四章 银屑病的外用药物治疗21一、润肤剂（emollient)21二、角质促成剂 （keratoplastics )22三、角质松解剂：（keratolytics）又称角质剥脱剂22四、地蒽酚（dithranol）22五、维A酸类（retinoid)23六、维生素D3衍生物24七、糖皮质激素:25八、钙调神经磷酸酶抑制剂25九、细胞毒性药物26十、其它27第五章 物理疗法28一、窄谱UVB(NBUVB)28二、宽谱UVB(BBUVB）29三、PUVA（光化学疗法)30四、308nm准分子激光和准分子光32五、其它可能有效的物理疗法32第六章 内用药治疗33一甲氨喋呤(Methotrexate,MTX)33二。 环孢素40三、维A酸类47四、硫唑嘌呤53五、羟基脲55六、来氟米特56七麦考酚酯（Mycophenolate mofetil)57八糖皮质激素：59九抗生素60十其它可能应用的药物:60第七章 生物制剂61一、依那西普（Etanercept)62二、英夫利西单抗（Infliximab）65三、阿达木单抗（Adalimumab）67四、乌司奴单抗（Ustekinumab）69第八章 中医中药72一、中医病因病机72二、临床机理研究72三、辩证辨病治疗73四、辩病经验中药75五、中成药76六、其他79第九章 心理治疗80一、概念80二、治疗根据80三、治疗形式80四、生物反馈疗法81五、腹式呼吸训练81第十章 各种类型银屑病的治疗83一、斑块型银屑病治疗83二、急性点滴状银屑病的治疗87三、反向性银屑病的治疗89四、脓疱型银屑病的治疗89五、红皮病型银屑病的治疗92六、关节病型银屑病95第十一章 特殊部位银屑病的治疗101一、头皮银屑病的治疗101二、甲银屑病的治疗103三、外阴部银屑病的治疗104第十二章 特殊人群银屑病的治疗106一、儿童银屑病的治疗106二、孕妇银屑病的治疗109三、老年人银屑病的治疗111第十三章 银屑病的预防115第十四章 放弃责任声明(DISCLAIMER)117中国银屑病治疗指南中华医学会皮肤病学分会银屑病学组各章节编写人员第一章 概论 （郑志忠教授）第二章 银屑病的病因和诊断 （方栩 教授）第三章 银屑病的治疗原则 （郑敏 教授）第四章 银屑病的外用药治疗 （冯捷 教授)第五章 物理疗法 (晋红忠教授）第六章 内用药治疗 （刘晓明教授）第七章 生物制剂 （顾军 教授）第八章 中医中药 （潘祥龙教授）第九章 心理治疗 （杨雪琴教授)第十章 各种类型银屑病的治疗一、寻常型银屑病（一）斑块状银屑病 (张锡宝教授)（二)点滴状银屑病 （孙青 教授)（三）(反向性)擦烂性银屑病 （孙青 教授）三、特殊部位银屑病（头皮、甲） （杨斌 教授)四、特殊人群银屑病(儿童、孕妇、老人） (何焱玲教授)五、非寻常型银屑病(一）脓疱型银屑病（泛发性、局限性) （王刚 教授)（二）红皮病型银屑病 （晋红忠教授)（三）关节病型银屑病 (张安平教授）第十一章 银屑病的预防 （杨雪琴教授）执笔：刘晓明 方栩 晋红忠第一章 概论一、前言在中华医学会皮肤性病学分会领导下，银屑病学组全体成员对国内外目前治疗银屑病的主要方法进行了总结,制定出临床应用指南，以利指导皮肤科医生对银屑病患者进行规范的治疗，纠正目前存在的治疗混乱状态,减少不良反应的发生,提高治疗效果。对中医成药治疗银屑病进行评价与规范也是本指南的目的。二、定义银屑病是一种有遗传背景、与免疫反应异常有关的、常见的慢性炎症性皮肤病，可伴有多系统的疾病。临床以红色丘疹或斑块覆有多层银白色鳞屑的皮损为特征.皮肤损害可泛发全身，并累及皮肤附属器和黏膜。少数患者发生脓疱和红皮病，严重银屑病中发生关节炎的比例较高.病程慢性，易于复发，常常罹患终生。三、背景 银屑病的发病情况：与欧美国家1%3%的患病率相比,我国银屑病的患病率较低，以1984年调查的患病率0。123%和年发病率0.015为基准）,推测目前患病率为0。4，约有患者513万；2008年6个城市的调查患病率0.47%，推算全国有患者624万.由于我国人口基数较大,故银屑病患者绝对数多，加之银屑病病程慢性迁延、人口寿命延长,患者的数量正在逐年增加。但近30年还没有全国的流行病学调查数据.银屑病由于皮损的范围不同、程度不同、受累部位不同、复发频率不同，故疾病的严重程度各不相同。国内外大多数研究显示，银屑病患者以轻度或中度者居多。严重的泛发的寻常型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和严重的关节病型银屑病仅占少数。银屑病的患病与预后情况：银屑病对患者的影响是多方面的.皮肤表面红色性丘疹斑块和银白色的鳞屑等可影响患者的外貌、心情及社会交往,甚至就业。皮损的瘙痒、头皮的鳞屑和束状发、关节的疼痛及变形等，都可影响患者的生活质量、正常活动，甚至丧失生活与工作能力。治疗不当亦可使病情加重，增加患者的精神与经济负担。红皮病型和脓疱型银屑病可引起全身的代谢紊乱，出现心血管和肺等多脏器的并发症等, 威胁生命.近年来已有越来越多的研究证明：银屑病是一种系统性疾病，与银屑病相关的疾病包括；自身免疫性疾病、代谢综合征、心血管疾病、肿瘤及心理/精神科共存病。尤为令人震惊的是国外大样本的流行病学调查证实：严重的银屑病患者中，心血管疾病的发生率和病死率明显高于正常人群，否定了以往认为“银屑病不影响整体健康”的观点(4）。总之，银屑病患者生活质量明显下降，除疾病引起的机体痛苦外,其社会交往、精神健康、婚姻家庭、经济状况、甚至工作能力与就业机会都会受到很大影响。寻常型银屑病的加重和红皮病型和脓疱型银屑病的发生，除部分与不良生活方式有关，或部分病因尚未明了外,有相当部分与治疗不当有关。因患者求医心切盲目追求快治根治，虚假广告伪劣药品及过分相信药物等因素,由此产生不合理、不规范的治疗是导致银屑病病情加重的重要原因之一。（5）为减轻患者的痛苦,减轻国家和个人的经济负担，减少医源性伤害的发生,银屑病学组在循证医学原则的指导下，参考了国外部分银屑病治疗指南，结合我国的实际情况，在08版指南的基础上制定本治疗指南,规范银屑病治疗，并将不断地根据临床研究依据加以修改完善，以适应临床需要,为病人提供最佳的医疗服务，减轻他们的痛苦,从而最大程度地提高患者的生活质量.第二章 银屑病的病因和诊断一、病因与发病机理银屑病的病因与发病机理虽然尚未完全清楚,但研究已证实：银屑病是在多基因遗传背景下，由T淋巴细胞介导的一种复杂的自身免疫炎症反应，涉及到天然免疫和适应性免疫系统、角质形成细胞与真皮上部毛细血管。皮损中多种免疫细胞（包括角质形成细胞、树枝状细胞、血管内皮细胞、单一核细胞及中性白细胞等）与免疫分子（包括细胞因子、粘附分子和趋化因子等）相互作用，影响细胞内信号传导系统的功能，刺激角质形成细胞和真皮乳头血管襻的异常增生形成鳞屑性红色斑块。应用免疫抑制药物、免疫靶向的生物制剂，通过特异性或非特异性地阻断淋巴细胞的炎症效应,可以在一定程度上有效控制银屑病的发生与持续。银屑病的致病因素已较清楚，感染、紧张、外伤、精神创伤、性激素等内分泌、气候季节、吸烟酗酒和某些药物等内外环境因素可诱发或加重银屑病.已被证实的致病药物是治疗心血管疾病的受体阻滞剂、抗精神病药的锂制剂和咪喹莫特。其他可能有影响的药物:血管紧张素转换酶抑制剂的卡托普利，抗疟药氯喹、奎宁和羟基氯喹；其他可能有影响的药物：四环素族抗生素，抗真菌药物特比奈芬，钙通道阻滞剂硝苯吡啶，非激素类抗炎药消炎痛、保泰松，抗惊厥药如卡马西平、氟西汀，抗血脂药洛伐他汀、西伐他汀等;干扰素、粒细胞集落刺激因子、白介素等生物制剂。祖国医学根据患者病症，包括：血瘀、血热、血燥、热毒、湿热、寒湿等，辨证施治,中西医结合，临床能取得较好的效果和较长的缓解期。二、 临床特征与诊断 银屑病皮损的形态与分布对于疾病的诊断至关重要.通常根据临床特征进行银屑病分类，但患者个体常常有一种以上类型的重叠,病程中常发生类型的转变。（一）银屑病的分类1.寻常型银屑病 此型约占银屑病患者的90以上,原发性皮疹是红色丘疹或斑块, 表面覆有多层疏松的银白色鳞屑, 刮除鳞屑后,出现薄膜现象和点状出血。皮损可局限亦可累及全身；好发于头皮、躯干和四肢关节伸侧；伴有不同程度的瘙痒；病情冬重夏轻。点滴状银屑病 皮损为广泛或散在分布的红色鳞屑性丘疹，经常是疾病最早的皮损表现，尤其是链球菌感染激发的病例，后期皮疹多转变为斑块状。斑块状银屑病 寻常型中最常见的类型，鳞屑性红色斑块大小不一，边界清楚；掌跖部斑块鳞屑粘着，常伴有皲裂疼痛。瘙痒明显的皮损会呈现疣状改变；伴有严重炎症时,鳞屑为黄色疏松的痂片，伴有少量渗出的皮损成蛎壳状外观.反向性银屑病 皮损分布与通常银屑病皮损的部位相反，限局于屈侧的皱褶部位(腋下、乳房下、腹股沟、外阴和肛周等）。由于局部潮湿，皮损为红斑而少有鳞屑。2。脓疱型银屑病 银屑病角层中的中性粒细胞微脓疡增大到表现出肉眼可见的脓疱时，称之为脓疱型银屑病。(1）泛发性脓疱型银屑病 严重时可伴有皮肤疼痛和发热等全身症状;脓疱发生的前后,或同时可具有寻常型银屑病皮损特点。(2)局限性脓疱型银屑病 包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎;前者皮疹限于手掌足底，可伴发或不伴发典型的寻常型银屑病。连续性肢端皮炎的皮疹发生于指趾端,引起甲及其下骨质的损伤，是脓疱型银屑病中少见的类型。3.红皮病型银屑病 可从斑块状银屑病或脓疱型银屑病发展而来，皮损累及整个体表面积的90%以上,伴有大量的鳞屑脱落。皮肤广泛毛细血管扩张的体温调节作用可引起脱水、寒战和低体温;同时脱屑的丢失和消化系统的吸收不良,可导致高输出量的心衰、低蛋白血症和感染等其他系统疾病.4.关节病型银屑病 银屑病患者中6-42%转变成关节病型银屑病，尤其是严重的银屑病发生关节炎比率较高。银屑病性关节炎病谱宽广，从脊柱到外周指趾远端关节均可累及,可出现关节滑膜和邻近软组织的炎症、肌腱端炎、骨炎，严重的骨质溶解和新骨形成，指骨呈笔套样畸形；受累关节多为非对称性，常先有单个关节的肿胀疼痛,关节症状与皮损的严重程度不一定相关;病程缓慢,加重和缓解交替发生,不可逆的破坏使正常功能逐渐丧失。5. 其它各型银屑病均可累及皮肤附属器.指趾甲表现为甲板顶针状凹点、甲下“油滴”状斑点、甲板增厚、甲下角化过度、甲分离和甲破坏；在头皮皮损处头发呈束状,通常不会导致毛发脱落。银屑病皮损可累及粘膜,包括眼结膜、口腔粘膜、外阴部黏膜、外耳道等。在脓疱型银屑病常可见有沟纹舌、地图舌。（二） 检查1.病理检查：皮肤组织病理检查有助于银屑病的诊断，但若病理结果不符合银屑病的特征，临床上也不能除外银屑病的可能.2.影像学检查：可用于关节病型银屑病的诊断。CT对微小病变比X线敏感，核磁共振可较早诊断关节周围软组织的病变。临床无症状的银屑病常有肌腱端的改变，超声波可以为疾病早期的异常提供识别。3。实验室检查：HLA分型可作为关节病型与脓疱型银屑病的参考指标；类风湿因子的检测可作为类风关和关节病型银屑病的鉴别的依据;严重的银屑病发生全身症状时,必须进行相应的常规和生化检测。（三） 鉴别诊断1。寻常型银屑病需与下列疾病相鉴别：慢性湿疹、神经性皮炎、痒疹、药疹、浅部真菌感染、皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、二期梅毒疹、蕈样肉芽肿、毛发红糠疹、副银屑病、疣状痣、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等。反向性银屑病应与间擦症、念珠菌感染等项鉴别。2。甲病变需与下列疾病相鉴别:甲真菌病、甲营养不良。3.头皮病变需与下列疾病相鉴别：石棉状糠疹、头癣、脂溢性皮炎。4.关节病型银屑病需与下列疾病相鉴别：类风关、Reiter病、强直性脊柱炎、骨关节炎。5。红皮病型银屑病需与下列疾病相鉴别：各种原因引起的剥脱性皮炎，如毛发红糠疹、湿疹、皮肤淋巴瘤等。6.脓疱型银屑病需与下列疾病相鉴别：角层下脓疱性皮病、反应性关节炎综合征、天疱疮、急性泛发性发疹性脓疱病、坏死松解性游走性红斑等。（四） 银屑病与伴发疾病近来流行病学研究结果显示:银屑病是个系统性疾病，有数种慢性炎症性疾病在银屑病中发生率较高,可能与这些伴发疾病的系统炎症相关，已经部分证实银屑病与其有共同的病理基础和/或诱发因素。银屑病伴发疾病有:1.自身免疫性疾病类：节段性回肠炎和溃疡性结肠炎，多发性硬化。2.代谢综合征与心血管疾病：银屑病中的代谢综合征多于其他住院非银屑病患者，代谢综合征使发生心血管疾病的危险性增加;英国13万银屑病资料库的流行病学调查显示：在银屑病患者中，心血管疾病的患病率和死亡率明显增多，尤其是年轻的严重的银屑病。3。 淋巴瘤和皮肤恶性肿瘤：银屑病患淋巴瘤的相对危险性比对照组增加3倍，在严重银屑病中更为明显；过多的PUVA治疗使发生皮肤鳞癌的危险明显增加。4.心理/精神科的伴发疾病:表现为心理负担和抑郁症/自杀。银屑病普遍存在自尊心伤害、自信心缺乏和情绪障碍，严重的抑郁导致自杀意向。影响伴发疾病的行为分析指出：吸烟是发生银屑病的危险因素，吸烟增加了高血压、外周血管疾病、中风和心肌梗塞的危险性，而银屑病中吸烟人数增加；酗酒的调查显示：可能是银屑病酗酒 增加了银屑病的严重性和持续性；肥胖是银屑病加重多元分析中的危险因素之一，银屑病患者的体重指数增高，对心血管疾病和糖尿病有较密切的促进作用。 银屑病常见的伴发疾病严重影响患者的健康，甚至威胁生命，应引起临床医生的足够重视。第三章 银屑病的治疗原则银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发;尽量减少不良反应；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、交替或序贯治疗。银屑病有多种治疗方法如外用药物治疗、内用药物治疗及物理疗法,不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊，根据银屑病的类型、严重程度以及患者的要求作合理选择。我们提出以下治疗原则供参考：正规、安全、个体化。正规:强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而导致严重不良反应的发生.个体化:在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制定治疗方案。一、银屑病疗法的选择（一）银屑病严重程度的分类：在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。定义重度银屑病的一个简单方法称为10分制规则：即BSA(体表受累面积)10%（10只手掌的面积），或PASI 10,并且DLQI(皮肤病生活质量指数)10即为重度银屑病。在临床工作中有时也采用医生和患者的总体评价方法来评估疾病严重程度（具体见附件1，2，3，4）现在，人们往往考虑从患者生活质量（QOL）角度评价银屑病的严重程度。表1列出了有关的指标.表1。 以生活质量（QOL）为基础定义银屑病的严重程度轻度中度重度l 疾病不改变患者的生活质量l 疾病改变患者的生活质量l 疾病改变患者的生活质量l 患者能将疾病的影响最小化,不需要治疗l 患者期望治疗能够提高生活质量l 疾病对有最小不良反应的治疗措施效果不佳l 治疗措施没有已知的严重不良反应(如5级外用糖皮质激素)l 治疗措施不良反应最小(即：尽管治疗不方便、价格昂贵、耗时、疗效不完全,但患者认为对其近期和远期的健康状态均无影响）l 患者情愿接受有影响生命状态的不良反应以缓解或治愈疾病l 10体表面积受累l 其它因素-患者对疾病的态度-疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）-症状(疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒）-关节病/关节炎(二）各型银屑病治疗方案的选择：1 .轻度银屑病的治疗： l 外用药治疗为主，可考虑联合、交替、序贯的策略l 光疗l 必要时内用中西药物治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。2. 中重度银屑病的治疗l 中药l 紫外线l 光化学疗法l 甲氨喋呤l 环孢素l 维A酸类l 生物制剂l 联合治疗3。 脓疱型银屑病：l 维A酸类l 甲氨喋呤l 环孢素l 光疗法/光化学疗法l 生物制剂l 中药l 支持治疗l 联合疗法4. 红皮病型银屑病：l 维A酸类l 环孢素l 甲氨喋呤l 生物制剂l 中药l 支持治疗l 联合疗法 5. 关节病型银屑病l 非甾体类抗炎药l 甲氨喋呤、来氟米特l 环孢素、硫唑嘌呤l 柳氮磺胺吡啶l 生物制剂l 中药l 支持治疗l 联合治疗（三）联合、交替、序贯治疗1. 联合治疗银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量,以其中某一种药物维持治疗。常用的联合治疗：中药加外用药/光疗;阿维A加UVB/ PUVA/环孢素/生物制剂;环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂;霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；外用药物加阿维A/光疗。慎用的联合治疗：甲氨蝶呤与阿维A;环孢素与PUVA。2. 交替治疗轮换治疗的主要目的是将累积毒性最小化,在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换.外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。3. 序贯治疗序贯治疗时,临床医师将特异的治疗方法排序,使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：清除阶段:选用快速作用药物，但常有较大不良反应；过渡阶段：一旦患者病情改善,采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；维持阶段：仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。二、治疗模式临床上接待银屑病患者可按以下的诊治路径，并列举了不同类型或部位银屑病的治疗方法供参考。 银屑病的诊治路径成人斑块状银屑病的治疗模式点滴状银屑病治疗模式图中药（清热凉血)或抗生素（合并链球菌感染者）联合局部治疗 如果UVB（中波紫外线）治疗可行如果UVB不可行（有禁忌、无效或病人不能履行该治疗） 短期免疫抑制剂治疗甲氨蝶呤环孢素A霉酚酸酯一线治疗UVB光疗(NB或BB)温和的局部治疗头皮银屑病的治疗模式严重或顽固性患者考虑系统治疗放松精神，勿用手搔抓等等药物性洗发水包括焦油、水杨酸、二硫化硒、酮康唑局部外用皮质类固醇局部外用焦油制剂局部外用水杨酸局部焦油和水杨酸联合外用局部外用卡泊三醇局部外用他扎罗汀阿维A环孢素A（CsA）甲氨蝶呤（MTX）生物制剂掌跖脓疱性银屑病的治疗模式掌跖脓疱性银屑病的治疗模式局部治疗 皮质类固醇 卡泊三醇 他扎罗汀 角质剥脱剂 保湿剂联合治疗 CsA+MTX 阿维A+生物制剂 阿维A+羟基脲 MTX+生物制剂 CsA+生物制剂系统治疗 阿维A 环孢素A（CsA) 甲氨蝶呤(MTX） 生物制剂 PUVA RePUVA上述药物和方法都可以用于联合系统治疗无效病人无效病人泛发性脓疱型银屑病的治疗模式系统维甲酸甲氨蝶呤生物制剂环孢素A联合和辅助局部治疗的方法:湿敷、中效皮质类固醇、油剂;住院治疗。病情稳定后按斑块状银屑病的治疗模式红皮病型银屑病的治疗模式系统维甲酸类甲氨蝶呤生物制剂环孢素A联合和辅助局部治疗的方法:湿敷、中效皮质类固醇、油剂;住院治疗。病情稳定后按斑块状银屑病的治疗模式第四章 银屑病的外用药物治疗外用药物是治疗银屑病的基本方法之一,具有直接作用皮损减轻炎症和细胞过度增生的优势。皮损小于体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药物治疗；对于严重、受累面积大的银屑病患者，除外用药还可联合物理疗法和系统治疗.外用药中地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、中效与强效的糖皮质激素等可作为局部治疗银屑病的一线用药。其中以地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂的缓解期相对较长。为提高疗效，应在正规、安全的原则下,根据病情及时调整药物,采用联合、交替或序贯的疗法.联合疗法：两种外用药以最小剂量同时使用,达到副作用最小，疗效最佳；例如糖皮质激素联合维生素D3衍生物、维甲酸、水杨酸、抗生素等,以增加疗效、减少用量和不良反应。交替疗法:一种外用药使用一段时间,在其出现副作用之前改用另一种外用药；例如先用超强效糖皮质激素,改善一定程度的炎症症状后再改用低级别的糖皮质激素,可避免快速耐受.序贯疗法：包括清除阶段(即选用快速起效，副作用相对较大）；过渡阶段（系在病情得以改善时减少快速起效药物的量）；维持阶段（仅用维持药物）。注意事项：急性期应该使用温和无刺激性的外用药物；稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。常用的外用药一、润肤剂(emollient）种类 凡士林、甘油、矿物油、尿素等作用 具有滋润皮肤，增强皮肤屏障功能的作用,可减轻不适感、减少激素及其它外用药物用量和不良反应。 应用 用于急性期、进行期的寻常型银屑病和红皮病型银屑病，作为银屑病的皮肤基础外用制剂。副作用 无明显副作用。二、角质促成剂 (keratoplastics ）种类 常用药物有25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3%水杨酸、35硫磺、0.1%0.5%蒽林、5%鱼石脂。作用 促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻炎性渗出和炎性浸润。应用 用于斑块型银屑病的皮损.焦油与UVB联合使用的治疗又称Goeckerman，此法既安全疗效又好. 副作用 :可出现局部刺激、过敏、光毒性反应，尚可继发毛囊炎.三、角质松解剂：（keratolytics）又称角质剥脱剂种类 5%10%水杨酸、10%硫磺、 20尿素、510乳酸、0。1%维A酸等.作用 使过度角化的角质层细胞松解脱落。应用 适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。水杨酸与糖皮质激素合用可增加后者的穿透性，提高疗效。副作用大面积(20体表面积)应用水杨酸可致中毒。 四、地蒽酚（dithranol） 地蒽酚别名蒽林、去甲基苛桠素、二羟蒽酚、蒽三酚、羟蒽酮。为柯桠素的一种合成品。柯桠素是从南美柯桠树树皮中发现的，用于治疗银屑病已有一百多年的历史了，治疗斑块状银屑病的效果可靠. 种类 0.10.5%蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂蒽林霜剂（软膏)。 作用 通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，具有抗角质形成细胞增生、诱导角质形成细胞分化及抑制炎症细胞趋化的作用.应用 适用于慢性斑块状银屑病.因有皮肤刺激症状仅用于银屑病皮损，不能用于正常的皮肤，面部或腹股沟区亦不能使用，从低浓量开始(0。 05%、0。1)，与凡士林或锌糊剂混合使用，每日一次，剂量可每周递增，应根据个体皮肤对用药的耐受性决定。 副作用 污染皮肤和衣服；刺激皮肤，引起发红、灼热、瘙痒等症状；大量应用可引起肝肾及神经系统中毒；破损皮肤、肝肾功能异常者慎用。儿童慎用。属于孕妇的C级药物。 五、维A酸类(retinoid） 维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物。种类0。0250.1 全反式维A酸、0.05% 13顺维A酸、0.01%、0。05及0.1%他扎罗汀。作用 调节角质形成细胞的异常分化，抑制其过度增殖,影响免疫系统和炎症过程,改变靶细胞间的粘附等作用,疗效肯定。他扎罗汀（tazarotine）系受体选择性的第三代维A酸，是第一个外用维甲酸中可有效治疗轻中度银屑病的药物，有乳膏和凝胶(0。05、0.1%)两种类型, 应用 适于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。可与糖皮质激素、UVB、PUVA联用，安全有效。每天仅需一次.通常患者仅需晚上在皮疹表面涂抹少量药物，头皮、指甲均可使用。副作用 1、他扎罗汀有致畸作用，虽然外用后吸收极少，妊娠妇女仍应避免使用；育龄妇女在治疗前、后及治疗期间一段时间内，必须有效的避孕 。2、因降低紫外线的红斑阈值，故外用时要避光且不宜用于面部。3、因有暂时性局部刺激症状，不能用于眼周、外阴及皮肤皱褶部位；凝胶每次使用时不能超过体表面积的20%，而乳膏不超过35% 六、维生素D3衍生物种类 卡泊三醇(calcipotriol)、他卡西醇(tacalcitol)、骨化三醇(calcitriiol ) 作用 活性维生素D3可与体内维生素D3受体结合,抑制皮肤角质形成细胞的异常增生，诱导细胞的正常角化，并能抑制淋巴细胞活化，从而使银屑病的斑块变平、皮损炎症缓解。 应用 治疗慢性轻度、中度银屑病,临床疗效能与皮质激素媲美，且无激素的副作用，起效较糖皮质激素慢，但缓解期较长.常用制剂有卡泊三醇、他卡西醇两种。 卡泊三醇 是维生素D3活性代谢产物骨化三醇的类似物。 每日12次。可与UVB和PUVA联合使用.剂量每周不超过100g。少数患者用药局部出现刺激症状，面部不宜使用。对卡泊三醇成份过敏者或钙代谢失调者应禁用。动物实验中未发现本药有任何致畸胎作用.但卡泊三醇搽剂在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。过量使用 (每周超过100 g）可能导致血清钙升高，但停药后即可恢复正常。他卡西醇 其作用、不良反应、禁忌症与卡泊三醇相似，因药物结构不同,疗效相对较卡泊三醇略低，但副作用也相对较少、较轻。由于皮肤吸收很少，故对血钙影响极少；局部刺激反应小，可用于面部。副作用 少数患者用药局部出现刺激症状，如皮肤烧灼感、红斑、脱屑及干燥、过敏。七、糖皮质激素： 分类 低效：0.52.5氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙.中效：0.1%丁酸氢化可的松、0。1地塞米松、0.1曲安西龙、0。03特戊酸氟美松、糠酸莫米松。强效:0.05肤轻松、0.1%戊酸倍他米松、0。1%氯氟舒松。超强效:0。05丙酸氯倍他索、0。05卤美他松、0。05醋酸双氟拉松.作用 抗表皮增生、免疫抑制、收缩血管、降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。应用 一般使用中效与强效糖皮质激素；难治的部位用强效糖皮质激素。面部及皱襞等皮肤较薄的部位应使用弱效和中效制剂。副作用 长期使用可引起局部皮肤毛细血管扩张、皮肤萎缩、停药出现反跳现象、继发真菌感染、易产生痤疮及毛囊炎等不良反应。大面积或长期大量外用糖皮质激素，可引起全身性不良反应。八、钙调神经磷酸酶抑制剂种类 1、他克莫司是从一种链霉菌培养液中提取的大环内酯类抗生素,外用制剂为0。03 （用于2岁以上的儿童)和0。1%软膏(用于成人)。2、吡美莫司是一种链霉菌产生的子囊霉素的半合成品,属半合成大环内酯类药物，外用制剂为1%吡美莫司乳膏。作用一种新型的非激素类抗炎药物，临床疗效可与糖皮质激素相媲美但却没有糖皮质激素的药物不良反应，其能竞争性抑制T细胞中钙调神经磷酸酶的活性,导致细胞转录受阻，从而抑制T淋巴细胞的活化和细胞因子合成。皮损内T细胞活化的免疫反应是银屑病的关键病因之一，钙调神经磷酸酶抑制剂直接用于银屑病皮损,能够快速有效的缓解局部炎症,改善症状.二者同为钙调磷酸酶抑制剂，还存在一些差别，如由于结构差异，与他克莫司相比，吡美莫司具有较高亲脂性，局部应用易于渗透皮肤而不易进入系统循环；抗炎机制的差别在于吡美莫司抑制T淋巴细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞，而他克莫司不仅抑制以上细胞外还作用朗格汉斯细胞影响抗原递呈。应用 适用于面部和间擦部位的寻常型银屑病.Gribetz双盲、随机的临床方法观察1 吡美莫司软膏治疗57 例中重度的间擦部的银屑病，2 周时治疗组54皮损消退或基本消退， 8 周时达到71%。Steele回顾性病例研究评估了0。1他可莫司软膏治疗儿童反向银屑病，在开始治疗2周内，13 例患儿中的12 例银屑病皮损完全消退。Lebwohl用0。1%他克莫司软膏治疗间擦部位银屑病112例，8周65.2获痊愈或基愈. 副作用 用药部位可出现短暂的皮肤刺激症状,如烧灼感、瘙痒和红斑，治疗开始1周内可逐渐耐受，刺激消失.禁忌用于急性皮肤病毒感染部位.不推荐使用封包治疗；治疗期间应尽量减少暴露在日光下，并避免使用紫外线灯、UVB或PUVA治疗。妊娠期不宜使用,哺乳期不推荐使用。九、细胞毒性药物种类 过去常用的细胞毒性药物的外用制剂有很多如： 0。5%氮芥乙醇、2。5氟脲嘧啶软膏、1：1000040000芥子气软膏等.但目前用于临床的仅有0.1博来霉素软膏、10%15%喜树碱酊剂或软膏.细胞毒药物通过抑制上皮细胞有丝分裂，减缓棘层细胞增殖。主要适用于寻常型银屑病的静止期皮损.此类药物有效浓度和刺激浓度接近,易引起刺激瘙痒疼痛、严重者甚至使皮肤发生溃疡，愈合后留有萎缩性疤痕。大面积使用还可能因吸收而引起如同口服一样的全身不良反应. 喜树碱 是珙桐科植物喜树中提取的一种微量生物碱。作用 降低端粒酶活性从而抑制角质形成细胞内DNA合成，达到延缓增殖、诱导凋亡、抑制血管生成的作用。 应用 静止期可达到较好的治疗效果.软膏浓度通常为0. 03%,用药l周左右开始见效，4周内可达显著疗效。副作用 部分患者局部应用后有暂时色素沉着.十、其它辣椒素 (Capsaicin ，CAP）是从茄科植物辣椒的果实中提取的活性单体成分。种类 0。01%辣椒素软膏、0.025辣椒素软膏。作用 辣椒素是一种抗炎作用的选择性P物质拮抗剂,通过降低皮损中神经多肽如 SP 及表皮生长因子的表达，抑制表皮角质形成细胞的增殖和真皮血管炎性反应而起作用。精神因素可诱发和加重银屑病，存在于外周传入神经末梢P物质可能通过参与真皮炎症反应而对银屑病的发病产生影响。应用 各期寻常型银屑病。副作用 局部刺激反应。 第五章 物理疗法 紫外线的波长在180400nm之间,包括长波紫外线（UVA，波长320一400nm）、中波紫外线（UVB，波长290320nm）和短波紫外线（UVC，波长180290nm).皮肤在接受紫外线照射后，经一定时间的潜伏期可在照射部位出现紫外线红斑。潜伏期的长短与照射剂量及紫外线波长有关，UVA引起红斑的潜伏期长，UVB引起红斑的潜伏期较短。中波和长波紫外线常用于银屑病的治疗。一、窄谱UVB（NB-UVB)窄谱中波紫外线（NBUVB）范围为310-315nm，主要波长为311nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。中波紫外线治疗银屑病的机理是:皮肤细胞DNA吸收UV后，形成嘧啶二聚体，引起DNA合成降低,从而抑制了银屑病异常增生细胞DNA的合成，缩短银屑病表皮角质形成细胞的增殖周期;UVB照射可抑制朗格汉斯细胞的抗原呈递功能，同时影响角质形成细胞分泌可溶性介质的功能。NB-UVB疗效优于宽谱UVB，安全性优于PUVA.NB-UVB的有效性与PUVA的早期阶段相同，但缓解期较短。NBUVB可单独使用,亦可与其它外用制剂或内用药联合应用。适应症 用于中重度寻常型银屑病（包括点滴型)；关节型银屑病的斑块状皮损同样适用。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。照射剂量 首先需确定照射的起始量，可根据Fitzpatrick皮肤分型(初始剂量130400mJ/cm2)或最小红斑量（MED)决定照射的起始量（50%70%的MED）。增加照射剂量的方法有两种，即每次增加剂量的10%20%，或增加固定剂量，如0。05J/cm2或0.10J/cm2,以减少光毒反应.每周照射3-4次。有效率可达80左右。减量:皮疹消退超过80时，可以减少至每周2次，以后给予每周1次和每2周1次的巩固治疗各一个月，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%-25。不良反应 不良反应有红斑、皮肤瘙痒、皮肤干燥、疼痛等。剂量过大时可出现红肿、水疱；对症处理，一般可消退;严重时,可口服糖皮质激素治疗。长期的不良反应是光老化和致癌，但目前尚无足够的证据证实NBUVB会增加皮肤肿瘤的发生。就目前临床应用情况而言是安全的。二、宽谱UVB(BBUVB）BB-UVB为波长290320nm的中波紫外线。适应症 用于治疗中至重度银屑病，或局部顽固难治的银屑病