急性脑血管病诊疗流程.doc

重要提示：1、 确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间）2、 血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志3、 怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查4、 高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能5、 快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心6、 急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断7、 急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因8、 昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤9、 除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物11、有发热就要降温12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊急性脑血管病的诊疗流程可能为急性脑血管病（1） 下述症状突然发生。 （2）一侧面部麻木或口角歪斜。（2） 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、 （4）说话不清或理解语言困难。笨拙、沉重或麻木。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。危重征象：脑疝可能；需要积极处理的血压；需插管才能维持的呼吸；心衰或引起循环不稳定的心律失常；肺水肿；上消化道大出血；体温呈超高热；癫痫状态。一、询问病史1、确定脑血管病发病时间(最后1次见到病人正常的时间)2、发病进程？3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜病变、对凝血有干扰药物的服用等）？二、完善相关检查血常规，凝血功能，电解质，肾功能检查三、进行急症处理1、危重症状，按相应处理措施治疗（：如出现呼吸窘迫现象需插管保持有效呼吸，氧饱和度为95%。脑疝形成脱水降颅压治疗）2、 建立静脉通道，液体用生理盐水3、 血糖和心电图检查4、 心电、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识监测体格检查瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊神经系统体检确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale）和卒中的严重程度(NIH Scale)1、 明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完成CT检查的必要性和危险性并作好可能的抢救措施，并征得其同意2、生命体征基本得以维持，急症头颅CT（入院后25分钟完成）CT是否显示脑内出血或SAH临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断可能急性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓出血性疾病有溶栓指征进行溶栓治疗如没有溶栓指征且无其他禁忌可立即给予阿司匹林150mg-300mg口服，再收入ICU或神经内科。神经科医生会诊调整抗凝剂SAH、脑出血有手术适应症收外科，其余内科 血压的管理急性阶段，血压和脉搏应15分钟动态监测。注意监测双侧血压。（1）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg （2）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、舒张压105mmHg。（3）对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在180/105 mmHg为宜。暂不降压。（4）如果收缩压低于90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。表1：高血压的处理疾病血压水平（mmHg）处理TIA如有糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭应控制在130/80缺血性卒中收缩压220或舒张压220或舒张压121-140拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5 mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%15%舒张压140硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续需要监测血压；目标是使血压降低10%15%溶栓治疗者收缩压185或舒张压105拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min，每10 min可重复或加倍使用；如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压 185和舒张压 110），则不能进行rtPA溶栓治疗脑出血收缩压200或舒张压110以上在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。收缩压在170200mmHg或舒张压100110不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。收缩压165或舒张压180或平均动脉压125降血压治疗至正常水平或起病前水平。 常规静脉点滴尼莫同地平即可达到降压目的。表2：血压降低的处理首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压 1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超过正常范围）。PLT100,000/mm3,血糖180mmHg,或舒张压100mmHg。妊娠。不合作。3、 治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于盐水中，持续静滴30min。rtPA：剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min滴完。4、 溶栓时注意事项：定期进行神经功能评定，在静滴溶栓药物时1次/15 min；随后6时内，1次/30 min；次后1次/60 min，直至24小时。同时进行血压检测，如果收缩压185mmHg或舒张压105mmHg，更应多次检查血压，可运用-受体阻止剂。如果收缩压185mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药，紧急进行头颅CT检查。 溶栓后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌可用阿司匹林300mg/d,共10天，以后改为维持量50-150 mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管、或动脉内测压导管。5、 运用rt-PT后出血的治疗：立即停止rt-PT治疗；检查凝血功能、血细胞记数、血型、纤维蛋白原；可静脉输注血浆，使纤维蛋白原100mg/dl或输1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板药物的患者）。6、 血管再闭塞或狭窄的处理：可运用低分子肝素0.3-0.4ml,每日两次。手术指征1.、SAH手术适应症：动脉瘤性SAH倾向于早期手术夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级III 级时主张早期手术治疗，同家属讲明情况，如愿意保守治疗仍收入神经内科治疗。 脑积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍在进行性加重，有意识障碍者，收入神经外科治疗。 2、脑出血手术适应症： 幕上出血30ml，出血的位置表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展。 小脑出血：出血量10ml或直径3cm,伴脑干受压和脑积水。 脑叶出血：高龄患者，血肿巨大危及生命或血管畸形。 脑室出血：重症全脑出血，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 GCS评分5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全性痪或完全性偏瘫，脑疝早期。非高龄患者的脑内出血。因血管畸形或动脉瘤所至的脑内出血。