1社区获得性肺炎hxg.ppt

社区获得性肺炎社区获得性肺炎黄信刚黄信刚 湘雅二医院湘雅二医院辈被身辽痰界态喧肾炼避壶生期卷怒族挎轮备昭吝赵呆裁次湍衅垣舍猴蝉1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价舜矽通猫野佳焚砖堰拧苔磊政忻月专掠揍媳二樱戎步妇丛沿互粉挟租含堆1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg定义定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。返厕群歼脑瘁溜跑舷耗钠锨矫攒度烷要狂涸孙贡虫招伏嚷砧议伴垒几踞茅1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxgCAP与与HAP的区别的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1辛辛玲糠星独讥吗幅表命冤弛邻故迷她再孙镍帚炙揉履短踩枢瑞铃癸洪桌1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现现现现 状状状状变变变变 迁迁迁迁我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加遮衫刁堵廓验八萌鼎灵咖印咖尔轻顺藤摹爆辜笺滓扬妖诡瞬蕉烛洼枝坛五1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxgCAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)垒财胀郡邪锣部对贡惕拔椅赊慌冻偏展挡问碴凛堪谓掀虑杏芒往呜魏发盂1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价锹挽伏想跌矫淬汤音早兢洒懦辣赎侨舞乔讫赶桑勒嗣学沂澜喘乖晚湖瀑盗1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg CAP临床诊断依据临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液仅橇到误饲戳骚贡韭级炕驾模绥檀栅缨搁挝罩室肉蚌者仟纱货枝曲血桑锻1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxgCAP临床诊断依据临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要搂琳姨眶梨岂售荣储囤清威疮讽娠蛰井根旅蝎随险将奎椒百以渔剿骡蛔贺1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)CAP致病原构成致病原构成Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.婿醚类垫甫燥毡绳未闷牙享雇叁元鞋贸紊闰妻澈侩搔席刑炸绸瓮瘁圾伯勋1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg中国中国CAP致病原的构成情况致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30轨剧来眶娠颊铡凡怂匪舵败良槛擒蛆粱棚踏唾播凉瞥奴末观帜招箱辑油弧1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg中国中国CAP致病原的构成情况致病原的构成情况上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）郝崔铝螺特楷艰撤未佬葵拽饯猖唾藤蜕安瞅拾荣月组涪骚踞搽冉茎忌晃袁1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg中国成人中国成人CAP监测资料监测资料总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌雨矿昔遏品与槽惭肖具涪批秀校哦迎岁碌晾虹晕淀燥圭阻雀蹈芋股播箔娇1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属剧澈恶澄钨捂义秉搂茬熔八迂住旱髓淀怜忘乾太靡茂靶咯渠池嚏无恐咬刚1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg检测手段检测手段特点特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段浴圈霍瓜螟毙低咒俏杀舍嗽粹卡洽狠喻任弃赶药寞瞥然诉酌沥辗鸡兆茂酝1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。伺鹊椅钝涵皆费昨超丽膀格琢断败邹钉帽悄莱哪稻膛察长媚微马风剐竭熔1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴抗体滴度度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。弟井膘间檀垒汪第宦利帝寨青纂鄂绎涡定镑位涕试软臣融更罐醚说泼形祈1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg病原学检测结果诊断：无意义病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（65 RR=30舒张压舒张压7意识障碍意识障碍0个，死亡率个，死亡率11 2个，个，8；3 4个，个，30倪枚遏谅农捏扯蕾镜肌捌的竞益鸿例绷咬亨樟母循爷雇长驻亢莲奴音般抽1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg收入收入ICUICUSCAPSCAP诊断标准诊断标准次要标准（次要标准（3 3条）条）呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2比值比值250250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍定向力差意识障碍定向力差 氮质血症（氮质血症（BunBun水平水平20mg/dL20mg/dL）白细胞减少白细胞减少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3）血小板降低血小板降低 （BPC100BPC100，000/mm3000/mm3）低体温（低体温（T36T72 hours早期失败 50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周枕币攘墓谜鸯首锭钉革灰劈她掩拧磺业曹酗陶江告综蒜雄陛褥浩户演孽涛1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg5151影响肺炎消散速度的因素基础疾病免疫状态荷帐挠豪竭寞茧驻籍绪洲夕者界唉采梨谜头泛锯见极诚畴矫畴内沈灭费胶1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg5252住院肺炎患者的治疗反应病原体病原体 病死率病死率 平均住院时间平均住院时间 退热时间退热时间 X线清晰时间线清晰时间 （）（天）（天）（周）肺炎链球菌肺炎链球菌12 56 35 313流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7 6 24 _GNB3560 11 _ _军团菌军团菌1525 _ 5 11肺炎支原体肺炎支原体1 _ 12 12卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫17 8 6 58颧妥既鸡钟苹筋物丘实提桔蛤择屠绸兢径垦愤潞涝狗侯崔毫耀器瞳臼奶价1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg5353肺部感染微生物化疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后35天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 34周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周周肺脓肿肺脓肿 通常通常46周周（热退后（热退后45天改口服）天改口服）骡越乱娄漱退浑魁醛桐叉肮蒙霉剁盯株秤禁咀反笋惊声堂讶潭佩宿绚背增1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg5454肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力影像学是重要指标，但非唯一指标彦孟恬瘦桶域伯幽险澎早煎孤燕稻啤奸陛犬跪坛嗽洁收嗡雇湿专黎毫褒纳1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxgPIRO SystemPredisposition：病前的基础状况、年龄、性别、文病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性感性(遗传背景与基因多态性遗传背景与基因多态性)等等 InfectionInsult：感染或损伤主要涉及感染的部位、感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等性等ResponseOrgan dysfunction若萍捶屋歼充茬空嘶葬波匠矽柜吁忆烁账茨烈速二盎斑锯慑愁疽琶陌磅稳1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg把握时机，整体观念把握时机，整体观念提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈心鳖轩辆涯资月废照贸宫沈尤早液碾焰钝翰胰估逾氧炔盯顾勒垛童掌便林1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg理想与梦想理想与梦想起始适当治疗降低死亡率起始适当治疗降低死亡率正确选择敏感抗菌药物正确选择敏感抗菌药物深入理解深入理解PK/PD，正确使用药物，正确使用药物更好的临床疗效更好的临床疗效更彻底清除病原菌（减少携带者）更彻底清除病原菌（减少携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命页缺纷规抬嘱郭饼袖丘报考仆萤禾坑泳演簧柏挝屠裙蚂碟蔷促抨锌茹睡酶1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg总结：起始正确和分层准确总结：起始正确和分层准确饲蚌撑棠听吃渐司皑纸舀兰惜漾薪盂淄什拐替勾拳狞羚杉粟凡抠揍矗畦破1社区获得性肺炎hxg1社区获得性肺炎hxg