病例分析、个案报告评分标准.doc

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山西医科大学第一医院护理人员晋级标准---专科岗位能力评价标准
病例分析/个案护理报告评审表
科室 姓名 拟进能级 提交日期： 年 月 日
稿件编号

题目名称

专 案 评 审 建 议 内 容
评　　 　　语
得 分
(一)文字叙述 5分

1.报告结构清晰、文辞通顺正确(2分)
2.整体架构表现出护理过程与思考过程(3分)
(二)报告内容(总计95分)

1.摘要(书写简要流畅500字内) 5分
能涵盖全文主要内容：包含选题理由、病情摘要、护理评估结果、主要护理问题、主要护理措施与效果评价(5分)
2.前言 5分

(1)明确说明个案选择背景与理由(2分)
(2)明确说明此个案护理之重要性(3分)
3.病例简介和护理评估 15分

(1)相关资料具主客观性及时效性(5分)
(2)能提供患者整体性及持续性的评估(10分)
4.护理诊断及循证依据 10分

(1)问题剖析之客观、具时效性与正确性(5分)
(2)护理问题诊断明确，有循证依据(5分)
5.护理措施及循证依据 20分

(1)确立护理目标，具独特性(5分)
(2)根据问题提供连贯、一致与适当措施(5分)
(3)护理措施具体、周详，具个别性与可行性（7分）
(4)护理措施能参考文献查证内容，应用于个案护理(3分)

6.护理结局及效果评价 7分 (1)针对护理目标与措施的有效评价(3分)

(2)说明护理结局，评价个案整体护理的具体效果(4分)
7.延续护理 3分

有具体的延续性护理计划并实施(3分)
8.讨论与结论 15分

(1)总论叙述简明扼要(4分)
(2)个人观点明确(4分)
(3)提出具体限制与困难，获得的经验与体会(4分)
(4)对日后护理实务工作有具体建议(3分)
9.参考资料与循证依据 5分

(1)文献查证系统、有条理，参考文献内容与个案问题、护理措施等有相关性，与报告全文一致和适切(3分)
(2)参考资料与引证文献均来自近三年国内外核心期刊，也可适当引用专家建议（2分）
初　　审：（结果通过与否，应以整个报告的内容是否能凸显循证护理过程来决定。）
总 分:
复审决议：
□通过
(60分含以上)
审查人签字： 审查日期： 年 月 日
□不通过 （59分含以下）
说明：选取专科护理工作中的典型案例和特殊病例撰写个案分析报告，并且结合文献资料提出个人观点，总结经验教训，积累资料。病例分析为专科某一病例的护理过程报告，所选病例应具有典型性、代表性，为专科常见病、多发病；个案报告则有更高要求，所选病例必须具有复杂性、特殊性，为少见或疑难病例，分析要有一定深度，体现专科护理内涵。

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