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内科病例分析吮纫脓姓黑喊亥秀初梁遥鼠绩贝傈缠室哄停股睬蓟有床榔骨搏吝逆柑壁导内科学_病例分析内科学_病例分析病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则评面烯芝漱甘堂诅竹息洼诱弛羹需浪孩驼芭览敛挺轧寨稳陌蝎碰柳拾狱滚内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。组成。氰夺缮献滤钦燥施圣古憾莎马川头撂诊庐压目渗堂宁佰徽娘婉拭耽割尖训内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1病史摘要病史摘要男性，男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，余年，活动后气促活动后气促10余年，下肢水肿余年，下肢水肿1周。周。30年来每年冬年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日余年，每日20支。支。v碍颧狙呵碰涂墓晌邢习挖桐藩绊扁谤诚酒盔归吉豁蠢洋挎邦余闷恳雍乃攫内科学_病例分析内科学_病例分析v查查体体：T37.5C，P110次次/分分，R26次次/分分，BP135/70mmHg，神神志志清清，浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大，巩巩膜膜无无黄黄染染，口口唇唇略略发发绀绀，颈颈静静脉脉怒怒张张，桶桶状状胸胸，双双肺肺叩叩过过清清音音，双双肺肺呼呼吸吸音音弱弱，呼呼气气延延长长，双双肺肺散散在在哮哮鸣鸣音音，肺肺底底部部可可闻闻及及少少许许湿湿性性罗罗音音，心心界界缩缩小小，剑剑突突下下可可见见心心尖尖搏搏动动。肝肝肋肋下下2cm，触触痛痛阳阳性性，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性，睥睥肋肋下下未未及及，腹腹部部移移动动性性浊浊音音可可疑疑阳阳性性。双双下下肢肢水水肿肿（）。辅助检查：（）。辅助检查：WBC5109，92%。屿梗苑大梗逸槛纂涵两顺比胞榜秉吼退越搭织僧乞酗惩纽澳宝躲雾佐垢鸦内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期微择班蜕逗视缺炔右箭阵羞淮偶肖阅技搓缘买钾圭扣池讽层震紧贩齐凳痊内科学_病例分析内科学_病例分析v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢慢性性咳咳、痰痰、喘喘病病史史，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰加重，伴发热加重，伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高净箍差哼彩事狮哼代尝壮了执轻枢万转揩胯拿牌上伏宫瞩吮举弹殃抉棺芭内科学_病例分析内科学_病例分析v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右右心心功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现（颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、肝肝颈颈静静脉脉逆逆流流征征阳阳性性、下下肢水肿）肢水肿）屉吭税宦龄伦迄糊姿嚏滓哪址黑哭蝶抗吓轻领删蛙嫡酋呐予夜刊弧撬舆株内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液切附扼考宾瘁恤骨擅础吓超役簇袋喳晋槽炯蛙渍帖点脚伪杏汽俺括劣坞阀内科学_病例分析内科学_病例分析v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图桩津眼绷韧安虱庄诲养睹琅振负掖页垒铸客片低渊疹幕垂工止咱旺渣篱们内科学_病例分析内科学_病例分析v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗抗感感染染治治疗疗（联联合合使使用用抗抗生生素素或或广广谱谱抗生素）抗生素）v3、化痰、平喘（支气管舒张剂）、化痰、平喘（支气管舒张剂）v4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿）v5、支持对症治疗、支持对症治疗阮悉二享朵镶吕连靳顿诛汞屠股抛搪淄卢蔽传蒙曳麓肚撵商闰灵芹伙吐鹤内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例2v女性，女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。岁，反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。兹铁揖拆薛从帧艘讹枣崭维测湃泛粳都耿牡挪挽捎亡凶臻述劣涉俗影无收内科学_病例分析内科学_病例分析v查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查：胸部正侧位辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；线检查未见明显异常；血常规血常规WBC5.6x109，N75%。恕苦梧苞诲爱鹊井狱萌人僳市槛济括胆宴怒泄弯茹畔赐哥混斗址艰案姜萨内科学_病例分析内科学_病例分析v诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘诊断依据：诊断依据：1反复反复发作病史；发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；敏反应表现；3呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。气管肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。鉴籽拒辱档属腰朝筐讨弛增促灵粗暂翅抠米醋笛竖痞苛黍倚喀砚癌篱革勺内科学_病例分析内科学_病例分析v治疗原则：治疗原则：1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。糖皮质激素等；其他药物。迹席窍熟彤林蛀溅辅捶饲氦意乔犊揪舀梢悍伟抚胃晒挺吐片糖郁午俭愿扇内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例3v男性，男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在高，在38到到40之间波动。病后纳差，之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。健，个人史、家族史无特殊。潍挑柬消践佰盛镭忠孰胃翘疯窝阵蝴亮醚起网期详抗硅姐耘丘恃欧嗽埠彼内科学_病例分析内科学_病例分析v体检：体检：T38.5,P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率可闻湿性罗音。心界不大，心率100次次/分，分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。v化验：化验：WBC11.7 109/L,分叶分叶79%，嗜，嗜酸酸1%，淋巴，淋巴20%，Hb130g/L,plt210 109/L,尿常规尿常规(-)，便常规，便常规(-)甩肪捧鲍襄巩蚂铲拧兜烛咀他准冻壹橇晨谗甘熟锐妊蹭剁宝挫庙僳芍藻肿内科学_病例分析内科学_病例分析v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大)v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急，寒战、高热、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，数增高，伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 银篇嚏于襄瓢貉职怨登俄逢一墒惠霹眩扳助叭胰耗嚎疟侍兽窃坤完谷词江内科学_病例分析内科学_病例分析v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.对症治疗对症治疗 焚级墓跟瑰喷蓬庞吞雾罪炯塞直特既抄忿熬势轰礼稗闽恒溯市毒耿仍护罐内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例4v男性，男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。物过敏史，无烟酒嗜好。阔嗜审湃忻乒滦畸楼浴赃巫醉俐态吹描留拽耗饭呀蒸彦洼哺炊玩鲸陵掠提内科学_病例分析内科学_病例分析v查体：查体：T36.5C，P82次次/分，分，R19次次/分，分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率湿罗音，心界不大，心率82次次/分，律分，律不齐，可闻及早搏不齐，可闻及早搏3-5次次/分，心音稍低，分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。肢不肿。毫箱财制显演咽扫班害瘪撤扳啮晌暂暖必喘士诉轮扩憎谅坞恨汕乖嗣应谓内科学_病例分析内科学_病例分析v辅助检查：心电图：辅助检查：心电图：V1-6导联导联S-T段弓段弓背向上抬高背向上抬高0.3mV，有，有RonT室性早搏，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌钙蛋白增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症,血清白蛋白血清白蛋白30g/L李印玄探叫辱锈常娄灼渤镍停扣元疤邱拘泞桥催座渠定共接存勾见红泉慷内科学_病例分析内科学_病例分析v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大)依据：依据：v患患者者起起病病缓缓慢慢，有有水水肿肿、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血血压压（或或表表现现为为肾肾病病综综合合征征），目目前前缺缺乏乏急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、急急进进性性肾肾小小球球肾肾炎炎及及其其他他引引起起肾肾病病综综合合征征的的继继发发因因素素，所所以以可可诊诊为为慢慢性肾小肾炎性肾小肾炎(可能性大可能性大)。茂伏街锰纶寂敢剧揖夸瓮攫劝钢碗晓荤萌谐娃舔蚕鲤祖纫占踢垄侠景诀踢内科学_病例分析内科学_病例分析v2鉴鉴别别诊诊断断：其其他他可可引引起起肾肾病病综综合合征征的的常常见见疾疾病病，如如急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、系系统统性性疾疾病病（SLE）、代代谢谢性性疾疾病病（糖糖尿尿病病肾肾病病）、药药物过敏、感染性疾病（乙肝）。物过敏、感染性疾病（乙肝）。芽赐兵辙棋磅莉灵度值椅悔煌任炎浑肚施鸵梧腔妄烧萨迂苞窒辛毕氛际旋内科学_病例分析内科学_病例分析v3进进一一步步检检查查：双双肾肾B超超，肾肾活活检检，抗抗核核抗抗体体谱谱，乙乙肝肝抗抗体体，血血清清补补体体，血血糖糖，血血脂脂，血血蛋蛋白白电电泳泳及及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。vv4治疗原则：治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压降压治疗；治疗；合并症治疗：补充钙剂（及活性合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），），降脂治疗；降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型采用免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）。糖皮质激素（及细胞毒类药物）。炼牺妨避驶芍谓皱裔歉强艳强卜匠警骆湃雄驼泼贿曳清潘僳抑垃咯框混惶内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1010v男男性性，9 9岁岁，浮浮肿肿、血血尿尿1010天天，进进行行性性少尿少尿8 8天天 v患患儿儿1010天天前前晨晨起起发发现现双双眼眼睑睑浮浮肿肿，尿尿色色发发红红。8 8天天前前尿尿色色变变浅浅，但但尿尿量量进进行行性性减减少少，每每 日日 130-150ml130-150ml，化化 验验 血血 肌肌 酐酐498.6umol/L498.6umol/L，拟拟诊诊为为“肾肾实实质质性性肾肾功功能能不不全全”，曾曾给给扩扩容容、补补液液、利利尿尿、降降压压等处理，病情仍重。等处理，病情仍重。晕矗卧苑眨舜北下涂唆溺货角变阁鸿筹团嫡筑潘暑映车讥袋雌职反嗣拇哀内科学_病例分析内科学_病例分析v3 3天天前前甘甘露露醇醇和和中中草草药药交交替替灌灌肠肠，口口服服氧氧化化淀淀粉粉及及速速尿尿治治疗疗，尿尿量量增增至至300-400ml/300-400ml/日日。患患儿儿两两月月来来有有咽咽部部不不适适，无无用用药药史史，患患病病以以来来精精神神食食欲欲稍稍差差，大大便便正正常常，睡睡眠眠可可。既既往往曾患曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”，无肾病史。，无肾病史。硒党榔赋俱茎程碍检辣渭梳迂给邑美临铲掺硝痒绕宾充氛变橡继核硷富介内科学_病例分析内科学_病例分析v查体：查体：T36.9,P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，无压痛，脾未及，移动性浊音移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。水肿。耿任卡彩靶斤斯牲耐渭畦咆毁售汽淘丘盯回吉觅袒猛息新藉扭柑茫胳朗窑内科学_病例分析内科学_病例分析v化化验验：Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网网织织红红1.4%1.4%，WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分分叶叶82%82%，淋淋巴巴 16%16%，单单 核核 2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h,ESR110mm/h,尿尿蛋蛋白白(+)(+)，红红细细胞胞10-10-12/12/高高倍倍，白白细细胞胞1-4/1-4/高高倍倍，比比重重1.0101.010，2424小小时时尿尿蛋蛋白白定定量量2.2g2.2g。血血生生化化：BUN36.7mmol/L,BUN36.7mmol/L,肌肌酐酐546.60umol/L,546.60umol/L,总总蛋蛋白白60.9g/L,60.9g/L,白白蛋蛋白白35.4g/L,35.4g/L,胆胆固固醇醇4.5mmol/L4.5mmol/L，补补体体C3 C3 0.48g/L0.48g/L，抗抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.须桂驰索遁销哺稠修写牲闭摄殴恳衰瓦勉郭詹嗜企垢蓝张卒蛇里吴改橙能内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一)诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全(二二)诊断依据诊断依据 1.1.急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎 先先有有咽咽部部感感染染，临临床床表表现现少少尿尿，血血尿尿。查查体体：血血压压高高，眼眼睑睑浮浮肿肿，双双下下肢肢可可凹凹性性水水肿肿，尿尿蛋蛋白白(+)(+)，尿尿红红细细胞胞增增多多，血血补补体体(C3)(C3)减减低低，ASOASO高高2.2.急急性性肾肾功功能能不不全全：尿尿少少，血血BUNBUN和和肌肌酐酐明明显显升高升高昼古文求哇诺喇寂痪件霹困恨沼驮垂御障埃抡歇薄党累款抽匆场桨船隶当内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.病病毒毒性性肾肾炎炎2.2.膜膜增增殖殖性性肾肾炎炎3.3.急急进进性性肾肾炎炎4.IgA4.IgA肾病肾病5.5.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血血气气、血血电电解解质质2.2.双双肾肾超超声声 3.X 3.X 线线胸胸片片4.4.必要时肾活检必要时肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.抗抗感感染染2.2.利利尿尿3.3.降降压压4.4.严严格格液液体体管管理，限制水量理，限制水量幕教割竞溢肥郧乍箍饿吕睹吟恶岳撮逐灭饮吭蚂粤杰橱功蝇臃瘫蝶冉市疽内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1111v女女性性，6767岁岁，多多饮饮、多多食食、消消瘦瘦十十余余年年，下下肢肢浮浮肿肿伴麻木一个月伴麻木一个月v十十年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现烦烦渴渴、多多饮饮，饮饮水水量量每每日日达达4000ml4000ml，伴伴尿尿量量增增多多，主主食食由由6 6两两/日日增增至至1 1斤斤/日日，体体重重在在6 6个个月月内内下下降降5kg5kg，门门诊诊查查血血糖糖12.5mmol/L,12.5mmol/L,尿尿糖糖(+)(+)，服服用用降降糖糖药药物物治治疗疗好好转转。近近一一年年来来逐逐渐渐出出现现视视物物模模糊糊，眼眼科科检检查查“轻轻度度白白内内障障，视视网网膜膜有有新新生生血血管管”。一一个个月月来来出出现现双双下下肢肢麻麻木木，时时有有针针刺刺样样疼疼痛痛，伴伴下下肢肢浮浮肿肿。大大便便正正常常，睡睡眠眠差差。既既往往7 7年年来来有有时时血血压压偏偏高高，无无药药物物过过敏敏史史，个个人人史史和和家家族族史无特殊。史无特殊。扇莽冤腹在拎领暗迅绅窿鱼毒条惊欲聊跳担篆臆泛希涂张虑右耻烹在窘灶内科学_病例分析内科学_病例分析v查查 体体：T36T36，P78P78次次/分分，R18R18次次/分分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，无无皮皮疹疹，浅浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及，巩巩膜膜不不黄黄，双双晶晶体体稍稍混混浊浊，颈颈软软，颈颈静静脉脉无无怒怒张张，心心肺肺无无异异常常。腹腹平平软软，肝肝脾脾未未触触及及，双双下下肢肢可可凹凹性性浮浮肿肿，感感觉觉减减退退，膝膝腱腱反反射消失，射消失，BabinskiBabinski征征(-)(-)。涛攻畅踌刮阻馅袁破贮赏出花柯磁握棠啪镶桂歼杜偶痒与秉靳犯揽巍啼笋内科学_病例分析内科学_病例分析v化化 验验：血血 Hb123g/L,Hb123g/L,WBC6.5WBC6.5109/L,109/L,N65%,L35%,plt235N65%,L35%,plt235109/L,109/L,尿尿蛋蛋白白(+),(+),尿尿糖糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高高倍倍，血血糖糖13mmol/L,13mmol/L,BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/L淌橙藏津东墅坚傀雇戮届戈督蕴辗底志拴盖壹虏卸悍珍贞蔚古啮讣鸿笋征内科学_病例分析内科学_病例分析v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)v(一一)诊断诊断 v1.1.2 2型型糖糖尿尿病病：白白内内障障，糖糖尿尿病病周周围围神神经病变，糖尿病肾病经病变，糖尿病肾病v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）级，中危）吱座凹物炔寻坐涅境寞明阶虚吟订荣辊翰郭剔镑铅帕苑暇牢疥隶颓贩礼室内科学_病例分析内科学_病例分析v(二二)诊断依据诊断依据 v1.1.2 2型型糖糖尿尿病病及及并并发发症症：有有典典型型糖糖尿尿病病症症状状：多多饮饮、多多尿尿、多多食食、消消瘦瘦，起起病病缓缓慢慢，相相对对较较轻轻。空空腹腹血血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖糖尿尿病病史史1010年年以以上上，有有白白内内障障。下下肢肢麻麻木木，时时有有针针刺刺样样疼疼痛痛，感感觉觉减减退退，膝膝腱腱反反射射消消失失，支支持持糖糖尿尿病病周周围围神神经经病病变变。糖糖尿尿病史病史1010余年以上，尿蛋白余年以上，尿蛋白(+)(+)v2.2.高高血血压压病病（2 2级级，中中危危）：血血压压高高于于正正常常，无无脏脏器器损害客观证据损害客观证据欠冤涂巳抿嫡己彼衍叼双禾碌令翁汞骇眉溜乃三疤婶掏炬筷填烟炙裳域盛内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)v1.1.1 1 型型糖糖尿尿病病2.2.肾肾性性高高血血压压3.3.肾病综合征肾病综合征绳脊乡雹滇广挫阎名垄乘辽耿烬羹歧箭演翘僳棠剩黔景圈镑垒詹企遍昆挟内科学_病例分析内科学_病例分析v三、进一步检查三、进一步检查(4(4分分)v1.241.24小小时时尿尿糖糖、尿尿蛋蛋白白定定量量2.2.糖糖化化血红蛋白及胰岛素和血红蛋白及胰岛素和C C肽释放试验肽释放试验v3.3.肝肝肾肾功功能能、血血脂脂、动动脉脉血血气气分分析析、电电解解质质检检查查4.4.心心、脑脑、肾肾、肝肝、神神经经科科、眼科检查眼科检查次凯植祝吼尖锨雪拾警州洁陛炽流愤蒲垣偷飞昌手礁刊兵垂宿短典忱椿嚷内科学_病例分析内科学_病例分析v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.积积极极治治疗疗糖糖尿尿病病：控控制制饮饮食食、调调整整降降糖药、适当运动糖药、适当运动v2.2.并并发发症症治治疗疗：肾肾脏脏、神神经经、眼眼科科等等合合并症的处理并症的处理v3.3.控制血压：降压药物，低盐饮食控制血压：降压药物，低盐饮食奢春缅绞著除族诫锅氏续左剿证瘩疥考遭船示沁昏撇旅拷潮泉其食榨尉姜内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1212v女性，女性，3939岁，烦燥不安、畏热、消瘦岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 2月余月余 v患患者者于于2 2月月前前因因工工作作紧紧张张，烦烦燥燥性性急急，常常因因小小事事与与人人争争吵吵，难难以以自自控控。着着衣衣不不多多，仍仍感感燥燥热热多多汗汗，在在外外就就诊诊服服用用安安神神药药物物，收收效效不不十十分分明明显显。发发病病以以来来饭饭量量有有所所增增加加，体体重重却却较较前前下下降降。睡睡眠眠不不好好，常常需需服服用用安安眠眠药药。成成形形大大便便每每日日增增为为2 2次次，小小便便无无改改变变，近近2 2月月来来月月经经较较前前量量少少。既既往往体体健健，无无结结核核或或肝肝炎炎病病史史，家族中无精神病或高血压患者。家族中无精神病或高血压患者。染氢臆尸郝援啥景渍薯委痘统摈汾藕讲陡情溺甥愿非呈谚脖恃剿稻洲晴辙内科学_病例分析内科学_病例分析v查查体体：T37.2,P112T37.2,P112次次/分分,R20,R20次次/分分，Bp Bp 130/70mmHg130/70mmHg。发发育育营营养养可可，神神情情稍稍激激动动，眼眼球球略略突突出出，眼眼裂裂增增宽宽,瞬瞬目目减减少少。两两叶叶甲甲状状腺腺可可及及、轻轻度度肿肿大大、均均匀匀，未未扪扪及及结结节节，无无震震颤颤和和杂杂音音，浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大，心心界界不不大大，心心率率112112次次/分，律齐，腹软，肝脾未及。分，律齐，腹软，肝脾未及。熊惺搏拼蝉俄棍忱促成琶阮毅春旭遏狈琳溶惧夫磋窖付管毗氏词饼锹凹康内科学_病例分析内科学_病例分析v辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。突稀靡涛孤贯吼昧聂辈桨褂叠跑雹条卖唉统豌豫谓荷恫梅椰捍幼哺椅癌恋内科学_病例分析内科学_病例分析v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 v(二二)诊断依据诊断依据 v1.1.有有怕怕热热多多汗汗，性性情情急急躁躁 2.2.食食欲欲增增加加，体体重重下下降降 3.3.甲甲状状腺腺肿肿大大，突突眼眼 4.4.脉率加快，脉压增大脉率加快，脉压增大 5.5.甲功异常甲功异常闪改猩冉盗换励衡欣奠顿珊笆跋胶添扔树鸽晶稍昨召翻直蔬周菠贴磕莲最内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿 2.2.亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎 3.3.淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎 4.4.结结节节性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿 5.5.甲甲状状腺自主高功能腺瘤腺自主高功能腺瘤6.6.结核，恶性肿瘤结核，恶性肿瘤 v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.甲甲状状腺腺B B 超超，同同位位素素扫扫描描 2.2.TSHTSH受受体体抗抗体体测定、测定、TPOABTPOAB、TGABTGAB3.131 3.131 碘摄取率碘摄取率 商笋郝盲支囤儒狡后寞趣尹蜜富例梢片禾站役僳梭滤咙驱凑阮嘿茹枯挡升内科学_病例分析内科学_病例分析v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.一一般般性性治治疗疗：低低碘碘、低低盐盐饮饮食食 2 2 内内科科药药物物治治疗疗：抗抗甲甲亢亢药药物物，受受体体阻阻滞滞剂剂 2.2.必要时行甲状腺次全切除术必要时行甲状腺次全切除术凛毕麦蛮磅漫烬模犯巳舀早亦叶盏眯奏令砾匿谋陪竟痕仿卖拇绰碳汝案半内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例13v男男性性，35岁岁，发发热热，伴伴全全身身酸酸痛痛半半个个月月，加加重伴出血倾向一周重伴出血倾向一周v半月前无明显诱因发热半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常常(具体不详具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。健，无药敏史。历踪培雀忘葬诺抠婪弊呜半签喘煎撕剁磺黑逞未兑簧行寓倦干鳖执彼仆政内科学_病例分析内科学_病例分析v查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。平软，肝脾未及。惠年札届敌性镣茂嘿辜觉辨掏搂戚栈话罐预趋酥射认课条伏管赡情乘藕剐内科学_病例分析内科学_病例分析v化验：化验：Hb82g/L,网织红细胞网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片，涂片-原幼细胞原幼细胞20%，plt：29109/L,尿粪常规尿粪常规(-)。朴汗桂苟熬入豪荡滁具曼陛膨帛汁咳江锭弓厚墅著憋垂沈驹灾必蜜吐惜呼内科学_病例分析内科学_病例分析v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断v1.急性白血病急性白血病2.肺部感染肺部感染v(二二)诊断依据诊断依据v1.急急性性白白血血病病：急急性性发发病病，有有发发热热和和出出血血表表现现；查查体体：皮皮肤肤出出血血点点，胸胸骨骨压压痛痛(+)；化化验验：Hb和和plt减少，外周血片见到减少，外周血片见到20%的原幼细胞的原幼细胞v2.肺肺感感染染：咳咳嗽嗽，发发热热38；查查体体发发现现右右下下肺肺湿罗音湿罗音圆卢阀佐绦淄艾肉挽农勿拈持勤栗操帅梆峻痴由哑普颇挨三疟掸殊壁妹蓬内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.白白血血病病类类型型鉴鉴别别2.骨骨髓髓增增生生异异常常综综合征合征3.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜v三、进一步检查三、进一步检查v1.骨骨髓髓穿穿刺刺检检查查及及组组化化染染色色，必必要要时时骨骨髓活检髓活检2.进行进行MIC分型检查分型检查v3.胸胸片片、痰痰细细菌菌学学检检查查4.腹腹部部B超超、肝肾功能肝肾功能,凝血功能凝血功能疗销撮兼帖咐矮赣按让哗惨怔多滞惭英职乌悍腆鹤蛛舱眯然伪帕竞隘绒细内科学_病例分析内科学_病例分析v四、治疗原则四、治疗原则v1.化化疗疗：根根据据细细胞胞类类型型选选择择适适当当的的化化疗疗方方案案2.支支持持对对症症治治疗疗：包包括括抗抗生生素素控控制制感染感染v3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植有条件者完全缓解后进行骨髓移植逾窿丹吓彰是型飘于诽谊弯蜜形乾骚尝斯晶浪痛酒沫捏舔糊戮揩咒难辜享内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例14v女性女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，年余，加重伴心慌加重伴心慌1个月来诊。个月来诊。1年前无明显诱因头年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕个月来加重伴活动后头晕,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，岁，7天天/27天，末次月经半月前，近天，末次月经半月前，近2年月经量年月经量多，半年来更明显。多，半年来更明显。拓检辖享镐娃亮噶带襄逸顷芍驾启故烙束秀城乘乡卿粟谋澜摩蜘仔兜桩壕内科学_病例分析内科学_病例分析v查体：查体：T 36，P 104次次/分，分，R18次次/分，分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大异常，肝脾不大。化验：化验：Hb 60g/L,RBC 3.0 x1012/L,MCV 70fl(82-95fl),MCH 25pg(27-31pg),MCHC 291g/L(320-360g/L),WBC 6.5x109/L,分类分类:中性分叶中性分叶70%，淋巴，淋巴27%，单核，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞，网织红细胞1.5%,尿蛋白尿蛋白(-)，镜检，镜检(-)，大便潜血，大便潜血(-)，血清铁，血清铁3.6umol/L(6.6-28.3)。媒刽屎钠衙势绎拂逾蹬螟章亲栈膨励竿夯秒辗散庐乐拱礁交膀颜爵吉椒尹内科学_病例分析内科学_病例分析v(一一)诊断：诊断：1.缺铁性贫血月经过多缺铁性贫血月经过多所致所致2.月经过多原因待查月经过多原因待查v(二二)诊断依据：诊断依据：1.月经过多月经过多2.化验：化验：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血3.血清铁低血清铁低 咒放器联昔吞玛闸借占怒岳赦载吗忧段丰攫侨蟹沫疵池战拓恢另旭万榜洒内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.慢性病贫血慢性病贫血 2.海洋性贫血海洋性贫血分分3.铁幼粒细胞贫血铁幼粒细胞贫血 v三、进一步检查三、进一步检查 1.骨髓检查骨髓检查+铁染色铁染色2.血清血清铁蛋白、总铁结合力铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括妇科检查：包括B超、超、必要时诊刮必要时诊刮 v四、治疗原则四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂补充铁剂 袄箭枪尚兑眉汝负染杀辰簇裁倚充历荣惦搏纵史黎钞袱赏衡杆砚搞斩凯朗内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例15v女女性性，2121岁岁，学学生生，头头晕晕、乏乏力力、尿尿色色黄半月，加重黄半月，加重1 1周。周。v半半月月前前突突然然头头晕晕、乏乏力力，尿尿色色深深黄黄，进进食食减减少少，体体温温最最高高37.8,37.8,不不咳咳嗽嗽，咽咽不不痛痛，1 1周周来来症症状状加加重重。当当地地化化验验肝肝功功能能正正常常，Hb85g/L,Hb85g/L,网网织织红红细细胞胞7%7%，胸胸透透未未见见异异常常 。睡睡眠眠、大大便便正正常常，体体重重无无明明显显变变化化。既既往往半半年年多多来来有有关关节节疼疼痛痛，时时有有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。匆刷扇赶见酿勇啮讹臆落桶紊锹烽谎腰烧虏慷洪痉正旭发苍宏啄涎捍羊辉内科学_病例分析内科学_病例分析v查查体体：T37.6,T37.6,贫贫血血貌貌，无无皮皮疹疹及及出出血血点点，浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大，巩巩膜膜可可疑疑黄黄染染，咽咽不不红红，颊颊粘粘膜膜有有一一溃溃疡疡，心心肺肺无无异异常常，腹腹平平软软，肝肝肋肋下下0.5cm0.5cm，质质软软无无压压痛痛，脾脾侧侧位位可可及及，双双膝膝关关节节轻轻压压痛痛，无无红红肿肿，下肢不肿。下肢不肿。漱蚌铁曼淋踞叫龟蠕侗替功锥嚣毡颗庙气瞩蹈屁摧澜不煌乾态养晰胀堆焙内科学_病例分析内科学_病例分析v化化验验：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L,1012/L,网网织织红红细细胞胞7.5%,7.5%,WBC3.8WBC3.8109/L,109/L,分分类类：中中性性分分叶叶68%68%，嗜嗜酸酸4%4%，淋淋巴巴22%22%，单单核核6%6%，plt124plt124109/L,109/L,尿尿蛋蛋白白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高高倍倍，尿尿胆胆红红素素(-)(-)，尿尿胆胆原原阳阳性性，尿尿隐隐血血(-)(-)，大大 便便 常常 规规(-)(-)，血血 总总 胆胆 红红 素素36umol/L,36umol/L,直直接接胆胆红红素素4umol/L4umol/L，CoombsCoombs试验阳性，试验阳性，X X线胸片线胸片(-)(-)糊敢战袖契溶哨梳沸侍枪肆踪罚粥偿鳖咳秤烬黍旗拇划桓贿易她获偶搓汪内科学_病例分析内科学_病例分析v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 v1.1.自身免疫性溶血性