恩度典型病例征集表.doc

乐友典型病例征集表
编号：（LY-HH-XXX）
患者一般情况
患者姓名

性别

年龄

就诊科室

临床诊断及分期

初治/复治

患者既往病史及治疗情况

患者使用乐友治疗的相关情况
治疗方案

使用乐友周期数（片/cycle）

伴随治疗or用药

患者使用乐友治疗前后的临床症状变化：

备注：可将各种量表数据附上

患者使用乐友治疗前后的影像学资料对比(包含影像学资料、化验报告单照片、跟踪监测报告单照片及病历本照片等能反应出治疗效果的可视化资料)

患者使用乐友治疗过程中的安全性观察（耐受性、不良反应等）

主管医生对该病例的综合评价

主管医生姓名

E-mail

所在单位

联系电话