中医理疗会诊模板.doc

邹城市古路口卫生院科室：中医理疗科 会 诊 记 录 病历号：0000836 会诊类型： 急会诊 常规会诊 多科会诊 指名会诊 请外院会诊姓名:秦佑民 病室:02 床号:06 申请时间：2014年11月21日09时00分患者病情及诊疗经过，申请会诊的理由及目的：患者因“反复头晕3年余，加重伴腰痛4天”。以“1.腰椎间盘突出症 2.高血压脑病”收入院。 BP：180/90mmHg神志清，精神差，双肺听诊呼吸音清，未及啰音。心率76次/分，律齐，未及杂音。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。腰椎CT示：腰椎退行性变L1椎体楔形变伴骨性融合；L2/3，3/4,4/5椎间膨出；L3/4，4/5椎间盘突出并椎管狭窄；（邹城市人民医院）。 特请贵科会诊。申请会诊科别 内科 被邀会诊科别 中医理疗科 申请会诊医师: 会诊意见： 会诊时间： 2014 年11月21日10时30分 病历已温习， 患者因“反复头晕3年余，加重伴腰痛4天”。以“1.腰椎间盘突出症 2.高血压脑病”收入院 。PE: BP：180/90mmHg，神志清，精神可，双肺听诊呼吸音清，未及啰音。心率76次/分，律齐，未及杂音。L2-S1棘旁两侧1.5cm处压痛，右直腿抬高试验（+）。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。腰椎CT示：腰椎退行性变L1椎体楔形变伴骨性融合；L2/3，3/4,4/5椎间膨出；L3/4，4/5椎间盘突出并椎管狭窄；（邹城市人民医院）。舌质暗，苔薄白，脉沉细，综上所诉，四诊合参，该患者属“腰痛”病证。建议给予： 1、普通针刺qd 2、中频脉冲电治疗bid 3、中药熏药治疗qd 4、腰椎间盘突出推拿qd 谢邀！ 会诊科室中医理疗科 会诊医师: 外院会诊医师所在医疗机构名称: