食管恶性肿瘤的查房.ppt

食管恶性肿瘤的查房食管恶性肿瘤的查房主讲人主讲人2016.蔡茜责任护士汇报病史一般资料：患者姓名：沈爱琴，女性，65岁，已婚，农民，家住余杭星桥街道星乐1区，育有2子，夫妻和睦，农民医保，经济状况一般，家庭支持系统完善，于2016年7月11日入院。病史资料：入院诊断：1.食管恶性肿瘤 2.肠梗阻？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 4.高血压病3级 极高危修正诊断：1.食管恶性肿瘤 2.消化道出血 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 左心功能低下 冠状动脉支架植入术后 4.高血压病3级 极高危 5.心包积液 6.电解质代谢紊乱 低钾低钠高钙血症 7.胆囊结石 病史资料：患者2月余前（2016.4）出现进食梗阻感，起初未重视，但症状持续存在。1月余前（2016.5）患者出现剑突下闷痛感，至区一院住院，完善相关检查后于2016.5.20行“冠脉造影+支架植入术”，术后患者上述症状未改善，故于2016.5.30行胃镜病理确诊“进展期食管癌”，遂转至省肿瘤医院住院，完善相关检查后评估无手术指征，给予营养支持等对症治疗，住院期间进食梗阻明显，进食后呕吐明显，予以禁食、肠外营养补液等对症治疗，并于2016.6.28在内镜下行“经皮胃造瘘术+空肠营养术”，手术过程顺利，术后经小肠营养管给予肠内营养治疗，患方拒绝化疗，故予以出院。目前患者自诉阵发性咳嗽，较剧，无咳痰，咳剧时及进食后感恶心呕吐，仍感剑突下闷痛，今至我院就诊，为进一步诊治，门诊拟“食管恶性肿瘤”收住入院。现病史：患者病来神志清，精神软，自诉阵发性咳嗽，较剧，无咳痰，咳剧时及进食后感恶心呕吐，仍感剑突下闷痛，NRS1分，胃纳、睡眠欠佳，大小便无殊。既往史：既往有“高血压”病史，最高血压180/100mmHg，目前未予降压治疗，近期未监测血压；否认“糖尿病、慢性支气管炎”病史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认明显药物、食物过敏史。客观资料：体温:36.7 脉搏:104次/分 呼吸:19次/分 血压:123/88mmHg SPO2 98%，神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，两侧颈部及锁骨上淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率104次/分，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，剑突下可见一约小肠营养管，双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。坠床/跌倒危险因子评分5分，压疮危险因子评分17分，ADL40分，窒息误息风险评分7分。辅助检查：2016-07-11 呕吐物隐血 隐血试验+,大便常规+隐血 隐血试验+急诊电解质+急诊肾功能+急诊CnTi+急诊心肌酶+急诊淀粉酶 钾 2.92mmol/L；钠 132mmol/L；肌酐42mol/L血常规(五分类)+血型+超敏CRP 白细胞 7.1*109/L；血红蛋白 105g/L；超敏C反应蛋白 18.1mg/L腹部X：盆腔肠管局部扩张积气，腹部可见引流管，必要时复查07-12前降钙素 降钙素原 0.40生化检测(住院)+B型尿纳肽 血清载脂蛋白a 1026mg/L；钾 2.94mmol/L；肌酐 39mol/L；C反应蛋白24.4mg/L；B型尿纳肽定量 1265pg/ml胸部CT:右肺中叶慢性炎症可能。食道中下段管壁增厚。纵隔内多发增大淋巴结。心包内少量积液。心脏B超：左室后壁运动幅度低平左室功能减退二尖瓣、三尖瓣轻度反流。腹部B超：胆囊单发性结石 胆囊内胆泥沉积 胆囊偏大 辅助检查：07-16电解质六项 钾 3.12mmol/L；钙 2.94mmol/L07-21血常规(五分类)白细胞 10.4*109/L；血红蛋白 107g/L电解质六项+肝功能+肾功能+血清CRP 钾 2.89mmol/L；钙 3.16mmol/L；肌酐 37mol/L；C反应蛋白 12.3mg/L07-22大便常规+隐血 隐血试验+治疗计划：遵医嘱予级护理，暂禁食，监测血压血氧；2.予以中/长链脂肪乳注射液 250ml 1/日、10%葡萄糖注射液针组1/日营养支持，泮托拉唑钠 60mg 1/日抑酸护胃等对症治疗等对症治疗。入院时护理问题：1营养失调、体液不足：与疾病所致的恶心、呕吐有关2电解质紊乱：与疾病所致的恶心、呕吐有关。3清理呼吸道低效：与阵发性咳嗽，无力咳痰有关。4活动无耐力：与疾病的进展及心肌氧的失调有关5心输出量减少：与心肌缺血有关6疼痛：与心肌缺血、与高血压有关7感染：与疾病所致的小肠营养管反复输注营养液有关，与肺部炎症有关、心 包内少量积液有关8呕血：与疾病的进展有关9预感性悲哀：与缺乏疾病相关知识有关。10导管滑脱的风险：与导管固定方法有关。11潜在并发症：洋地黄中毒、心力衰竭、猝死 护理措施：（1）营养失调：保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖，给病人高蛋白和高维生素的流质饮食。避免进食冷流质，因为食管狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食管痉挛，发生恶心、呕吐，疼痛和胀麻的感觉，患者禁食期间高营养液从肠营养管注入，注意输送钾混入营养液时，跟营养液拌匀，注意无菌操作。（2）电解质紊乱：患者因为频繁呕吐，导致低钾，观察呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味，按医嘱予使用止吐药，促使病人慢慢恢复体力，鼓励患者少食多餐，适食含钾丰富的食物如香蕉，暂禁食患者根据医嘱予补充10%氯化钾，注意患者缺钾是否改善，观察患者神志、肌力、尿量，有无腹痛、腹胀。（3）清理呼吸道低效：指导患者有效咳嗽的方法，按医嘱使用祛痰剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。必要时通知医生。护理措施：（4）活动无耐力：生活的护理：协助患者进行日常生活活动，患者呕吐时应帮助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸，吐毕给予漱囗，更换衣物被褥，开窗通风以去除异味。安全的护理：告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。指导患者坐起时动作缓慢，以免发生直立性低血压。患者活动过程中注意生命体征、有无呼吸困难、有无胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压时应停活动。（5）心输出量减少：1严密观察患者心率、心电图、生命体征的改变，控制血压2观察病人的末梢循环、肢体温度、血氧饱和度的变化。3按医嘱严格控制输液量，并限制水、钠摄入。4准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡紊乱，强心药可引起洋地黄中毒，扩血管药可引起血压下降。（6）疼痛：评估引起疼痛的原因，发生疼痛观察疼痛的部位、性质及其变化，如患者发生疼痛指导其卧床休息，勿用力咳嗽，按医嘱使用止痛药，观察止痛药的不良反应及疗效。（7）感染：做好病室环境卫生，输注小肠营养管中注意无菌操作，做好囗腔卫生，因患者长期卧床注意保持患者皮肤完整，隔2小时翻身一次，防止压疮的发生。护理措施：（8）呕血：注意患者呕血的量、性质、颜色，告知患者呕血时勿屏气，保持呼吸道畅通，通知医护人员，呕血多时按窒息的抢救：对大咯血及意识不清的病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人出现窒息征象，应立即取头低脚高45俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。（9）预感性悲哀：向患者宣传疾病的性质，多讲些疾病正面的宣传资料，必要时请相关疾病的患者献身说教，使病人树立战胜疾病的信心。（10）导管滑脱的风险:妥善固定导管，防止滑脱，注意导管有无渗血、渗液。病程经过：患者予7月11日因进食梗阻感2月余，反复剑突下闷痛1月余收治入科。入科因行腹部平片示：盆腔肠管局部扩张积气，腹部可见引流管，必要时复查，医嘱予肥皂水400ml灌肠解黑色硬便一次，大便常规隐血试验+，又恶心呕吐数次，呕吐物为暗红色液体，呕吐物隐血试验+。患者予7月12日因射血分数低，心内科会诊后示：心电监护，告病重，并予地高辛等口服。住院期间仍有咳嗽，无痰，剑突下闷痛，NRS1分，便秘，低钾，恶心，呕吐，呕吐出少量暗色液体。患者予7月25日因恶心呕吐较前缓解，仍有少许咳嗽，无痰，医嘱予出院。现存护理问题：1营养失调、体液不足：与疾病所致的恶心、呕吐有关。2电解质紊乱：与疾病所致的恶心、呕吐有关。3清理呼吸道低效：与阵发性咳嗽，无力咳痰有关。4活动无耐力：与疾病的进展及心肌氧的失调有关。5心输出量减少：与心肌缺血有关。6疼痛：与心肌缺血、与高血压有关。7感染：与疾病所致的小肠营养管反复输注营养液有关，与肺部炎症有关。8导管滑脱的风险：与导管固定方法有关。9潜在并发症：洋地黄中毒、心力衰竭、猝死。10预感性悲哀：与缺乏疾病相关知识有关。感到困惑的问题：如果患者回到家中导管脱落怎么办？倪娟儿主管护师查房：新进展：胸腔镜（VATS）食管癌切除术 内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是VATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。VATS食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，VATS食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用VATS替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。提问：1食管癌的病因2食管癌的中期症状3食管癌的潜在并发症 回答问题：1、食管癌的病因：饮食习惯、致癌物质、遗传因素、癌前病变及其他疾病因素、营养与微量元素缺乏。2、中期食管癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐粘液样痰。3、食管癌的潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。谢谢!