甲状腺疾病手术治疗观念演变及实践.ppt

甲状腺手术理念的转变与实践甲状腺手术理念的转变与实践甲状腺手术的现状甲状腺手术的现状制定标准不统一制定标准不统一：国家之间不一致；省际之间不一致。：国家之间不一致；省际之间不一致。术中操作不统一术中操作不统一：医院之间不一致；个人之间不一致。：医院之间不一致；个人之间不一致。概念理解不统一概念理解不统一：同样手术名称，表达含义不一致。：同样手术名称，表达含义不一致。所以，目前做的事就是统一、规范。所以，目前做的事就是统一、规范。乱象原因乱象原因v不管何种手术，常见的分化型甲状腺癌都有长久不管何种手术，常见的分化型甲状腺癌都有长久的生存时间；复发很晚，多数局部复发，可以再的生存时间；复发很晚，多数局部复发，可以再次手术。所以，近期手术疗效都很好！次手术。所以，近期手术疗效都很好！v喉返神经、甲状旁腺对手术医生的挑战。有时避喉返神经、甲状旁腺对手术医生的挑战。有时避重就轻，得过且过，自找台阶。重就轻，得过且过，自找台阶。v对甲状腺疾病认识的不同；手术需要权衡利弊。对甲状腺疾病认识的不同；手术需要权衡利弊。问题问题1：甲状腺结节甲状腺结节切还是不切？切还是不切？问题问题2：问题问题3：问题问题4：Question 1:甲状腺结节甲状腺结节切还是不切？切还是不切？v甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%5-15%。v近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。v非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。v良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（质量（quality of life,QOLquality of life,QOL）的影响和涉及的）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别的要点是良恶性鉴别FNABFNAB。中国：确定的良性结节，最好的办法是不手术。中国：确定的良性结节，最好的办法是不手术。美国：手术，有做全切的趋势，美国：手术，有做全切的趋势，“一劳永逸一劳永逸”。甲状腺结节手术治疗适应症甲状腺结节手术治疗适应症下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：p出现与结节明显相关的局部压迫症状；出现与结节明显相关的局部压迫症状；p合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；p肿物位于胸骨后或纵隔内；肿物位于胸骨后或纵隔内；p结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适术者，可作为手术的相对适应证。应证。良性甲状腺结节的手术原则良性甲状腺结节的手术原则 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织（中国）。保留正常甲状腺组织（中国）。结节弥漫性分布于双侧甲状腺，适度使结节弥漫性分布于双侧甲状腺，适度使用全近全甲状腺切除术式。术中应注意保用全近全甲状腺切除术式。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。护甲状旁腺和喉返神经。甲亢合并严重突眼标准的甲亢合并严重突眼标准的TTTT可以治疗突可以治疗突眼。眼。Question 2:FNABFNAB在甲状腺手术治疗中的应用在甲状腺手术治疗中的应用超声下细针穿刺抽吸活组织检查超声下细针穿刺抽吸活组织检查 FNAB 凡直径凡直径1cm 1cm 的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑 FNAB FNAB 检查。但在下述情况下，检查。但在下述情况下，FNABFNAB不作为常规：不作为常规：p经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热热结节结节”；p超声提示为纯囊性的结节；超声提示为纯囊性的结节；p根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径直径1cm 1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行的甲状腺结节，不推荐常规行FNABFNAB。Question 3：分化型甲状腺癌的规范化治疗：分化型甲状腺癌的规范化治疗v自自20世纪世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。v期间，期间，新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志和和柳叶刀柳叶刀还分还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。文献。2024/5/13 周一周一10一、手术方式：一、手术方式：1、甲状腺腺叶切除加峡部切除；肿瘤小于、甲状腺腺叶切除加峡部切除；肿瘤小于1CM，无转移且，无转移且对侧无结节；对侧无结节；15岁年龄岁年龄45岁；患者无头颈部放疗史岁；患者无头颈部放疗史;患患者一级亲属无分化型甲状腺癌病史。者一级亲属无分化型甲状腺癌病史。2、甲状腺近全切除；、甲状腺近全切除；3、甲状腺全切。、甲状腺全切。二、动态：二、动态：v欧美做甲状腺全切积极；我国逐步在接受。欧美做甲状腺全切积极；我国逐步在接受。v从喉返神经时代进入了甲状旁腺时代。所以，面临从喉返神经时代进入了甲状旁腺时代。所以，面临的主要的主要问题是甲状旁腺！问题是甲状旁腺！如何确定如何确定DTCDTC手术的甲状腺切除术式手术的甲状腺切除术式vDTCDTC的甲状腺切除术式主要包括全的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。峡部切除术。p全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；的甲状腺组织残存；p近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留组织（保留1g4cm4cm；l多癌灶，尤其是双侧癌灶；多癌灶，尤其是双侧癌灶；l不良的病理亚型，如：不良的病理亚型，如：PTCPTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，实体亚型，FTCFTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；l已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131I131I治疗；治疗；l伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有双侧颈部淋巴结转移；l伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。v全全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。节。2024/5/13 周一周一15甲状腺腺叶切除术甲状腺腺叶切除术一侧叶切除一侧叶切除+对侧近全切除对侧近全切除 DTCDTC手术中如何处理颈部中央区（手术中如何处理颈部中央区（VIVI区）淋巴结区）淋巴结v20-90%的的DTC患者在确诊时即存患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（中央区（VI区）。区）。28-33%的颈部的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，因此，区淋巴结清扫后得到诊断，因此，建议建议DTC术中在有效保留甲状旁腺术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。央区淋巴结清扫术。2024/5/13 周一周一18v颈部淋巴结转移是颈部淋巴结转移是DTC患者复发率增高和生存率降低的患者复发率增高和生存率降低的危险因素。危险因素。颈部淋巴结清扫颈部淋巴结清扫v颈部淋巴结清扫很少使用了，把淋巴结作为阻止甲癌转移的屏障颈部淋巴结清扫很少使用了，把淋巴结作为阻止甲癌转移的屏障Question 4：如何避免甲状旁腺损伤：如何避免甲状旁腺损伤v国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%4.3%，双侧喉返神经损伤率为，双侧喉返神经损伤率为0.6%0.6%（其中半数患者行气管切开）（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为，有症状的低钙血症发生率为14.0%14.0%（永久性低钙血症为（永久性低钙血症为2.2%2.2%）。手术并发症的发生率与术者经验有关。）。手术并发症的发生率与术者经验有关。v为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神风险评估术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护。经保护。v甲状腺的精细被膜解剖法。甲状腺的精细被膜解剖法。v几个旁腺能够够用？如不小心将甲状旁腺切除，确认后将几个旁腺能够够用？如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。胸锁乳突肌或带状肌内。并发症发生率的考量并发症发生率的考量v甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并发症发生率。增加并发症发生率。v但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性低钙的发生率分别都在低钙的发生率分别都在1%左右，与非全切相比，左右，与非全切相比，并未明显增加。并未明显增加。2024/5/13 周一周一21喉返神经及甲状旁腺的辨认喉返神经及甲状旁腺的辨认