中医内科学肺系病症--肺痈.ppt

肺系病证肺系病证第五节第五节 肺痈肺痈 【概说概说】概念概念 肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。这里明确指出：这里明确指出：“痈痈”发生的部位在肺，那么它发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕的这些症状也是围绕“肺肺”和和“痈痈”的病变而表现出的病变而表现出来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。首先谈一下中医对首先谈一下中医对“痈痈”的认识。的认识。凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈痈”。“痈痈”又有又有“外痈外痈”和和“内痈内痈”之分。之分。外痈外痈多发于躯干、四肢等体表部位，多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。如颈痈、腋痈、乳痈等。内痈内痈多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。释名释名痈，痈，“痈也，气壅否结裹而溃也痈也，气壅否结裹而溃也”说文说文：痈，：痈，“肿也肿也“。尤在泾。尤在泾金匮要金匮要略心典略心典肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治：“痈痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”肺叶生疮：肺叶生疮：医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。”二、沿革二、沿革 (一一)汉汉张仲景首创张仲景首创“肺痈肺痈”病名，用桔梗汤治病名，用桔梗汤治疗。疗。张仲景所著张仲景所著金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治脉证并治篇对本病论述甚为精要，认为病因是：篇对本病论述甚为精要，认为病因是：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病发病机理在于热壅血瘀。临床表现，机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒，咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出：并提出：“始萌可救，脓成则死始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的预后判断，强调早期诊治的重要性。的重要性。(二二)汉代以后，对肺痈的认识续有发展。汉代以后，对肺痈的认识续有发展。隋隋诸病源候论诸病源候论肺痈候肺痈候说：说：“肺痈者肺痈者寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。虚是本病的重要内因。唐唐备急千金要方备急千金要方创用苇茎汤以创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。之要方。外台秘要外台秘要列肺痈方凡九首，寓有列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。排脓，用之得当确有效验。(三三)迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。明明医学纲目医学纲目卷十九卷十九有有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载，认为饮食不节为病因之一。的记载，认为饮食不节为病因之一。李梃李梃医学入门医学入门卷五卷五载验痰之法，如载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水咳唾脓血腥臭，置之水中则沉中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。为肺痈，对诊断本病颇有帮助。病机演变分阶段论治见于病机演变分阶段论治见于外科正宗外科正宗肺痈论肺痈论，初起，初起“宜解散风宜解散风邪邪”，继则，继则“降火抑阴降火抑阴”，而后，而后“平肺排脓平肺排脓”，终用，终用“补肺健脾，补肺健脾，”对对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺饮食知味者顺”，而而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白血血(白血（最早见于白血（最早见于素问素问至真要大论至真要大论：王冰谓：王冰谓：“咳出浅红色血，咳出浅红色血，似肉似肺似肉似肺”），气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，），气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。”景岳全书景岳全书载如金解毒散，倡用载如金解毒散，倡用“降火解毒降火解毒”之剂，于热甚成痈时之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。用之甚为合拍。本草经疏本草经疏卷二卷二肺实肺实有治疗六忌、八宜，曰：有治疗六忌、八宜，曰：“忌敛涩、补气、升、燥、热、咸忌敛涩、补气、升、燥、热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。，临床上应用可资为法。清代医家，亦多有见地。清代医家，亦多有见地。医门法律医门法律肺肺痿肺痈门痿肺痈门认为肺痈由认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气清肺热，救肺气”为要著。为要著。张氏医通张氏医通肺痈肺痈强调强调“肺痈危证，肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”柳选四柳选四家医案家医案环溪草堂医案环溪草堂医案论治本病：论治本病：“初用疏初用疏瘀散邪泻热瘀散邪泻热继用通络托脓继用通络托脓再用排脓泻再用排脓泻热解毒热解毒终用清养补肺，终用清养补肺，”切合临床实际。切合临床实际。(一一)解放以后，中医药治疗肺痈取得了新解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求，研求专方专药，使疗效有所提高。专方专药，使疗效有所提高。三，讨论范围三，讨论范围本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。败肉腐形成痈疡的病变。据其病理演变及临床表现，与西医学所称据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦可参考本节内容辨证论治。可参考本节内容辨证论治。【病因病机病因病机】病因病因(一一)感受风热感受风热风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如邪热薰灼所致，如类证治裁类证治裁肺痿肺肺痿肺痈痈：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈肺，蕴毒成痈”。张氏医通张氏医通肺痈肺痈：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。留胸中，蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。(二二)痰热素盛痰热素盛因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。1.1.饮食不节饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。痰化热，薰灼于肺。医学纲目医学纲目卷十九卷十九即指出即指出:“肺痈者，肺痈者，由食啖辛热炙煿由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”2.2.原有宿痰原有宿痰 肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如于肺，如张氏医通张氏医通肺痈肺痈说：说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此淫肺窍，皆能致此”。医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门明确指出：明确指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。风热风热 外因外因 郁而化热郁而化热 邪热壅肺邪热壅肺 风寒风寒 嗜酒过度，过食辛辣厚味嗜酒过度，过食辛辣厚味 内因内因 肺经痰热素盛肺经痰热素盛 肺有宿痰（咳喘）肺有宿痰（咳喘）（三）内外因的相互关系（三）内外因的相互关系 内外合邪，内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如外合邪，则更易引发本病，正如医宗金鉴医宗金鉴外科心外科心法要诀法要诀肺痈肺痈所说：所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。郁而成痈。”正虚邪乘：正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。如如寿世保元寿世保元肺痈肺痈说：说：“盖因调理失宜，劳伤血盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈遂成肺痈”。辨证录辨证录肺痈门肺痈门又说：又说：“盖肺之所盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”西医学认为，西医学认为，约有约有232329.329.3的肺脓肿患者无的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。吸入口中的污染分泌物所致。二、病机二、病机 （一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）郁结，血败肉腐，或痈化为脓）本病病位在肺，本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。溃后，方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓。肉腐而成脓。正如正如灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇所说：所说：“荣卫稽留于经脉荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门亦谓：亦谓：“肺痈属在有形之血肺痈属在有形之血”，柳选四家医案柳选四家医案环溪草堂医案环溪草堂医案明确指出明确指出“瘀热瘀热”的病理概念：的病理概念：“肺痈之病，肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”（二）病理演变过程（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段不同阶段 1 1、初期（表证期）、初期（表证期）风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。肺失清肃肺失清肃发热恶寒，咳嗽胸痛（初期）发热恶寒，咳嗽胸痛（初期）邪热壅肺邪热壅肺 炼液成痰炼液成痰 肺受热灼肺受热灼 痰热血瘀壅肺（成痈期）痰热血瘀壅肺（成痈期）热壅血瘀热壅血瘀即即金匮要略金匮要略所说：所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。2 2、成痈期、成痈期 邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺，肺组织坏死，形成脓毒蕴肺的证候，进入肺，肺组织坏死，形成脓肿阶段。肿阶段。肺经痰热素盛肺经痰热素盛 蒸薰于肺蒸薰于肺 痰热血瘀壅肺（成痈期）痰热血瘀壅肺（成痈期）日久热毒及血日久热毒及血复感外邪（风热）复感外邪（风热）3 3、溃脓期、溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。4 4、恢复期、恢复期 脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。健全肺组织膨胀填补缺损。（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候脓脓毒不净，阴伤气耗毒不净，阴伤气耗 溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。张氏医通张氏医通肺痈肺痈曾说：曾说：“肺痈溃后，脓肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，尽，内气复发，但虽屡发，而势渐轻，可但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。成不起也。”肺痈病因病机示意图肺痈病因病机示意图 外感外感 风热（寒）风热（寒）痰热（湿）痰热（湿）素盛素盛内外合邪内外合邪 肺卫不和肺卫不和 痰痰壅热壅热 血败肉腐血败肉腐 瘀瘀 阴伤气耗阴伤气耗 恢复恢复 正虚邪恋正虚邪恋 慢性慢性初期初期成痈成痈溃脓溃脓（四）预后（四）预后1 1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期 而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。（1 1）顺证）顺证溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。如少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。如外科正宗外科正宗肺痈肺痈论论说：说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。”（2 2）逆证）逆证溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。如归慢性肺痈，或肺坏疽。如张氏医通张氏医通肺痈肺痈即曾即曾指出：指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”（3 3）险证）险证 1 1、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。2 2、脓溃后流入胸腔，形成、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸脓胸”恶候，高热持续，恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。较差。【诊查要点诊查要点】一、诊断依据：一、诊断依据：（一）临床表现：（一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。（二）验痰法：（二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。痰。（三）验口味：（三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。（四）体征：（四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。二、类证鉴别二、类证鉴别 （一）肺痈与咳嗽（一）肺痈与咳嗽 内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。（二）肺痈与风温（二）肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰，病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。（三）肺痈与肺痿（三）肺痈与肺痿 肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在故在金匮要略金匮要略中同列一篇加以讨论，但二者一虚中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下：一实显然不同，兹比较区别如下：肺痈与肺痿鉴别简表肺痈与肺痿鉴别简表病病 名名肺肺 痈痈 肺肺 痿痿成成 因因热壅血瘀，肺叶生疮。热壅血瘀，肺叶生疮。虚热内灼或肺气虚冷，肺虚热内灼或肺气虚冷，肺叶萎弱不用。叶萎弱不用。病病 程程病程短，发病急。病程短，发病急。病程长，发病缓。病程长，发病缓。症症 状状形体多实，咯吐脓血，形体多实，咯吐脓血，腥臭。腥臭。形体多虚，咯唾涎沫，或形体多虚，咯唾涎沫，或见脓血而不腥臭。见脓血而不腥臭。脉脉 象象数实数实数虚数虚病病 理理属属 性性实热实热虚热（寒）虚热（寒）另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，为肺阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，为肺痿，痿，外科正宗外科正宗肺痈论肺痈论即言：即言：“久嗽劳伤，咳久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。咽痛，其候转为肺痿。（四）肺痈与肺痨：（四）肺痈与肺痨：肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。（五）肺痈与肺癌：（五）肺痈与肺癌：肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差，形体消肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差，形体消瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确诊。诊。相关检查相关检查（一）血常规：（一）血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。著增加。（二）痰：（二）痰：涂片、培养。涂片、培养。（三）血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。（三）血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。（四）胸部（四）胸部X X片：片：可见肺野大片浓密阴影，其可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。中有脓腔及液平面。【辨证论治辨证论治】一、一般症状一、一般症状 本病发病多急，突然出现恶寒或寒战、高热、午本病发病多急，突然出现恶寒或寒战、高热、午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咳痰后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则为转入慢性病程。为转入慢性病程。二、辨证要点二、辨证要点 （一）掌握病性（一）掌握病性实热证候（临床特征）实热证候（临床特征）由于本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实由于本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证候，故发病急，病程短。临床以咳嗽、胸痛、发热证候，故发病急，病程短。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼为主要特征。热、咯吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼为主要特征。（二）辨别病期：（二）辨别病期：1 1初期初期邪在肺卫，邪在肺卫，表现畏寒高热（表现畏寒高热（393940.40.），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，气急纳差，），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，气急纳差，若及时治疗可以消散。若及时治疗可以消散。2.2.成痈期成痈期邪毒由气侵淫及血邪毒由气侵淫及血，痰热血瘀壅，痰热血瘀壅肺，表现咯痰增多如脓，有腥臭味，或脓血相肺，表现咯痰增多如脓，有腥臭味，或脓血相兼。兼。3.3.溃脓期溃脓期血败肉腐，损伤肺络血败肉腐，损伤肺络，表现排出，表现排出大量腥臭脓痰。大量腥臭脓痰。4.4.恢复期恢复期随着脓血浊痰大量排出，身热下随着脓血浊痰大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，降，症状减轻，病情好转，持续数周逐渐恢复。持续数周逐渐恢复。这时邪去正虚，气阴两伤。若脓毒不净，持续这时邪去正虚，气阴两伤。若脓毒不净，持续咳嗽，甚或胸胁隐痛，低烧汗出，形体消瘦，咳嗽，甚或胸胁隐痛，低烧汗出，形体消瘦，可转入邪恋正虚的慢性病程。可转入邪恋正虚的慢性病程。（三）验痰法（三）验痰法咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。医学入门医学入门卷五卷五云：云：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉咳唾脓血腥臭，置之水中即沉“，医灯续焰医灯续焰卷十四卷十四肺痈脉证肺痈脉证谓：谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”。本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在临床上要特别本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在临床上要特别注意对痰的观察，从色注意对痰的观察，从色黄绿色或脓血状；质黄绿色或脓血状；质如如米粥；味米粥；味腥臭；量腥臭；量较多，甚者较多，甚者300300500ml/500ml/日。这种痰如果放置一段时间后，可分为三层，面层为日。这种痰如果放置一段时间后，可分为三层，面层为泡沫，中层为清痰液体，下层为坏死的肺组织。泡沫，中层为清痰液体，下层为坏死的肺组织。此外，试验口味可有啖生豆汁不腥。此外，试验口味可有啖生豆汁不腥。寿世保元寿世保元肺痈肺痈曾说：曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。是肺痈也。”张氏医通张氏医通肺痈肺痈又说：又说：“肺痈初起，肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。”（四）辩特异性病征（四）辩特异性病征舌下生细粒：舌下生细粒：外科全生集外科全生集肺痈肺疽肺痈肺疽曾载：曾载：“舌下生一粒如细豆者舌下生一粒如细豆者且此一粒，患未成且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”爪甲紫而带弯爪甲紫而带弯：溃后迁延之慢性病变，可见：溃后迁延之慢性病变，可见“指甲紫而带弯指甲紫而带弯”，指端形如鼓槌（发绀、杵状，指端形如鼓槌（发绀、杵状指）。指）。验指螺：验指螺：近有验指螺部分膨胀，称为蛾腹指，近有验指螺部分膨胀，称为蛾腹指，与杵状指不同。其程度随病情而消长，可供诊与杵状指不同。其程度随病情而消长，可供诊断及预后之参考（中医杂志断及预后之参考（中医杂志 1958.21958.2）。）。三、治疗原则三、治疗原则1.1.治以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓治以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓为主之法。为主之法。清热解毒清热解毒 热毒为本病之因，整个病程都在重热毒为本病之因，整个病程都在重视清热解毒。视清热解毒。化瘀消痈化瘀消痈 血瘀为成痈的病理基础，化瘀有助血瘀为成痈的病理基础，化瘀有助于痈疡的消散，成痈期尤当留意。于痈疡的消散，成痈期尤当留意。排脓排脓 脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵去，在溃脓期须遵“有脓必排有脓必排”的原则，着意的原则，着意排脓以去邪毒，排脓以去邪毒，红炉点血红炉点血肺痿肺痈肺痿肺痈说：说：“法当君以排脓凉血。法当君以排脓凉血。”2.2.审病程，分阶段施治审病程，分阶段施治初期：初期：风热侵犯肺卫风热侵犯肺卫清肺散邪。清肺散邪。成痈期：成痈期：热壅血瘀热壅血瘀清热解毒，化瘀清热解毒，化瘀消痈。消痈。溃脓期：溃脓期：血败肉腐血败肉腐排脓祛毒。排脓祛毒。恢复期：恢复期：阴伤气耗阴伤气耗养阴益气。养阴益气。邪恋正虚邪恋正虚扶正祛邪。扶正祛邪。四四.分型论治分型论治 （一）初期（一）初期 1 1主证：主证：卫分症状：卫分症状：恶寒发热，脉浮数而滑，苔薄恶寒发热，脉浮数而滑，苔薄黄黄风热伤卫表，邪正相搏。风热伤卫表，邪正相搏。肺部症状：肺部症状：咳嗽痰少而粘，胸痛咳嗽痰少而粘，胸痛,咳时尤甚，咳时尤甚，呼吸不利呼吸不利热毒薰灼，肺失清肃所致。热毒薰灼，肺失清肃所致。2 2、病机：、病机：风热袭表，内犯于肺，肺失宣风热袭表，内犯于肺，肺失宣肃。肃。3 3、治则：疏散风热，清肺化痰。、治则：疏散风热，清肺化痰。4 4、方剂：银翘散加减。、方剂：银翘散加减。5 5、常用药：、常用药：银翘散银翘散温病条辨温病条辨：银花，连翘，薄荷银花，连翘，薄荷清热解毒清热解毒竹叶，芦根竹叶，芦根清热止渴；清热止渴；荆芥，豆豉荆芥，豆豉疏风解表；疏风解表；桔梗，甘草，牛蒡子桔梗，甘草，牛蒡子宣肺祛痰止咳。宣肺祛痰止咳。6 6、加减：、加减：若表证重者，若表证重者，可酌加桑叶，菊花。可酌加桑叶，菊花。表证渐解，内热转甚，咳嗽痰稠黄表证渐解，内热转甚，咳嗽痰稠黄可加桑皮，黄芩，瓜蒌皮、冬瓜子等。可加桑皮，黄芩，瓜蒌皮、冬瓜子等。咳甚痰多者咳甚痰多者加大贝母、前胡等。加大贝母、前胡等。（二）成痈期（二）成痈期1 1、主症：、主症：热毒蕴结症状：热毒蕴结症状：身热转甚，时有壮热寒战身热转甚，时有壮热寒战热毒内盛，正邪交争所致。热毒内盛，正邪交争所致。汗出汗出邪热迫津外泄。邪热迫津外泄。烦躁烦躁热毒内灼，上扰于心所致。热毒内灼，上扰于心所致。肺部症状：咳嗽气急肺部症状：咳嗽气急热毒壅肺，肺气上逆。热毒壅肺，肺气上逆。吐腥臭脓痰吐腥臭脓痰热毒内结，肉腐血败所致。热毒内结，肉腐血败所致。胸满作痛，转侧不利胸满作痛，转侧不利肺络受伤，气血壅滞。肺络受伤，气血壅滞。口燥、咽干、舌苔黄腻，脉滑数或洪数口燥、咽干、舌苔黄腻，脉滑数或洪数皆皆为热毒蕴结，津液耗伤之征。为热毒蕴结，津液耗伤之征。2 2、病机：、病机：热毒壅肺，血瘀成痈。热毒壅肺，血瘀成痈。3 3、治则：清热解毒，化瘀消痈。、治则：清热解毒，化瘀消痈。本期脓尚未成，是治疗上的关键时刻。本期脓尚未成，是治疗上的关键时刻。若治疗若治疗及时，见效较速，但是必须重点使用清热解毒及时，见效较速，但是必须重点使用清热解毒之品，使热清痈散。之品，使热清痈散。另外，还须注意保持大便通畅，因肺与大肠相另外，还须注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通畅有助于肺气的宣通和肃降，表里，大便通畅有助于肺气的宣通和肃降，正正如如医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门所说：所说：“清热必清热必须涤其壅塞，分杀其热于大肠。令浊秽脓血日须涤其壅塞，分杀其热于大肠。令浊秽脓血日渐下移为妙。渐下移为妙。”4 4、例方：、例方：千金千金苇茎汤合如金解毒散加减苇茎汤合如金解毒散加减千金千金苇茎汤：清热泄浊、通瘀排脓，用于痈脓已成及已苇茎汤：清热泄浊、通瘀排脓，用于痈脓已成及已溃，腥臭浊痰，胸中烦满，身热者。溃，腥臭浊痰，胸中烦满，身热者。苇茎、冬瓜仁、苡仁苇茎、冬瓜仁、苡仁清肺泄浊排脓；清肺泄浊排脓；桃仁桃仁通瘀散结。通瘀散结。如金解毒散如金解毒散景岳全书景岳全书：降火解毒，用于热毒壅肺，：降火解毒，用于热毒壅肺，发热甚，烦躁，口渴，脉洪大者。组成为桔梗甘草汤发热甚，烦躁，口渴，脉洪大者。组成为桔梗甘草汤合黄连解毒汤。合黄连解毒汤。黄芩、黄连、黄柏、山栀黄芩、黄连、黄柏、山栀泻火解毒；泻火解毒；桔梗、甘草桔梗、甘草宣肺排脓。宣肺排脓。两方比较，前者偏于泄浊通瘀，后者长于清肺泻火，两方比较，前者偏于泄浊通瘀，后者长于清肺泻火，多配合使用，并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、多配合使用，并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消痈，且用量宜重，紫花地丁等解毒消痈，且用量宜重，15153030克。古克。古用苇茎，今用芦根。用苇茎，今用芦根。5 5、常用药：、常用药：苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔梗苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔梗化浊行瘀散结化浊行瘀散结甘草，芦根甘草，芦根清肺解毒消痈清肺解毒消痈黄芩，黄连，山栀黄芩，黄连，山栀清火泻热清火泻热银花，鱼腥草，蒲公英，紫花地丁银花，鱼腥草，蒲公英，紫花地丁清热解清热解毒毒 6 6、加减、加减（1 1）肺热壅盛，壮热，）肺热壅盛，壮热，心烦口渴，汗多，尿赤，脉心烦口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻洪数有力，苔黄腻配石膏、知母以清热；配石膏、知母以清热；（2 2）肺伤络痹，胸痛）肺伤络痹，胸痛配乳香、没药、赤芍、广配乳香、没药、赤芍、广郁金以化痰通瘀和络；郁金以化痰通瘀和络；（3 3）痰热蕴肺，咯痰黄稠）痰热蕴肺，咯痰黄稠配桑白皮、瓜蒌、射配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；干、海蛤壳以清化痰热；（4 4）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧卧配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊；配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊；（5 5）热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重）热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重合用犀合用犀黄丸（空腹服黄丸（空腹服3 35 5克，日克，日2 2次）次）解毒化瘀。犀黄解毒化瘀。犀黄丸丸外科证治全生集外科证治全生集：犀黄、麝香、没药、乳香。：犀黄、麝香、没药、乳香。（三）（三）溃脓期溃脓期1 1、主症、主症：热毒炽盛：热毒炽盛：身热面赤，烦渴喜饮身热面赤，烦渴喜饮热毒内蒸，肺胃阴伤。热毒内蒸，肺胃阴伤。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。肺部症状：肺部症状：胸中烦满而痛，甚则喘不得卧胸中烦满而痛，甚则喘不得卧肺中蓄脓，肺络肺中蓄脓，肺络壅滞，肺气不利。壅滞，肺气不利。咳吐大量的脓血浊痰，腥味异常，有时咯血咳吐大量的脓血浊痰，腥味异常，有时咯血热壅血瘀，热壅血瘀，郁结成痈，痈肿内溃随咳而出。郁结成痈，痈肿内溃随咳而出。这一期为病情顺逆的转折点，临床上要十分注意观察病情的变这一期为病情顺逆的转折点，临床上要十分注意观察病情的变化。化。（1 1）若溃后，以上症状逐渐减轻，疾病转向恢复期，则预后）若溃后，以上症状逐渐减轻，疾病转向恢复期，则预后良好。良好。（2 2）若溃后，咯吐脓血浊痰不已，异常腥臭，精神日差，不）若溃后，咯吐脓血浊痰不已，异常腥臭，精神日差，不思食，发热，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，可思食，发热，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，可迁延成慢性病程。迁延成慢性病程。（3 3）若溃后，气喘加剧，爪甲青紫，音哑，脓血恶臭，即肺）若溃后，气喘加剧，爪甲青紫，音哑，脓血恶臭，即肺叶腐败，病情危重。必要时中西结合积极抢救。叶腐败，病情危重。必要时中西