女性盆腔病变MRI诊断.ppt

女性盆腔病变女性盆腔病变MRIMRI诊断诊断1MRI 诊断女性盆腔疾病重要意义术前分期明确病变的范围估计预后治疗后复查22女性盆腔MR检查前应特别询问：月经状况，周期，末次月经，是否怀孕？有无服用避孕药或其他激素类药物？有无手术或放疗史？有无宫内避孕器或其他异物？33MR检查技术体位：仰卧位线圈：相控阵表面线圈扫描序列：子宫扫描，矢状位T2WI最为重要。增强扫描：强调用3D动态增强新技术：DWI44以子宫为例：ESUR子宫内膜癌MR扫描推荐方案5个性化制定扫描方案个性化制定扫描方案5个性化制定扫描方案扫描序列扫描序列压脂压脂定位中心点定位中心点上下范围上下范围扫描范围和作用扫描范围和作用定位像定位像矢状位矢状位T2是是宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变，大范围显示分期显示病变，大范围显示分期轴位轴位T2是是子宫子宫宫底到宫颈宫底到宫颈局部；显示病变局部；显示病变轴位轴位T1否否子宫子宫宫底到宫颈宫底到宫颈局部；显示病变局部；显示病变矢状位矢状位T1是是宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变；大范围显示分期显示病变；大范围显示分期冠状冠状T2否否宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变；大范围显示分期显示病变；大范围显示分期6子宫扫描方案子宫扫描方案6序列序列FOV序列序列TRTE带宽带宽层厚层厚/层距层距矩阵矩阵NEX矢状位矢状位T2254.0/0.5512X5124轴位轴位T2254.0/0.5512X5122轴位轴位T1256.0/1.0512X5122矢状位矢状位T1256.0/1.0320 X1922冠状冠状T2306.0/1.0288 X25647适当缩小FOV 减少层厚是关键7子宫扫描角度88解剖子宫子宫位于骨盆的中央；长约78厘米，宽约45厘米，厚约23厘米，呈倒置的梨形呈前倾前屈位屈：宫体与宫颈间夹角为170度倾：宫体与阴道间夹角为90度前面借膀胱阴道隔与膀胱底相邻；后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻分为子宫底、子宫体和子宫颈三部分991010解剖子宫韧带功能：保持子宫正常的解剖位置组成阔韧带主韧带骶韧带圆韧带1111解剖输卵管左右各一，长约12厘米受精的场所间质间峡部（36厘米）壶腹部（58厘米）伞部（有拾卵的功能）1212解剖卵巢功能：分泌性激素、提供卵子大小为431厘米，呈扁椭圆形；表面灰白色，凹凸不平131314子宫14正常MR表现T2WI图像可显示子宫体四层结构子宫内膜高信号结合带低信号子宫肌层中等信号浆膜层低信号（化学位移伪影）15子宫子宫15正常MRI表现：子宫体1616宫颈T1WI表现为较均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故可呈稍高信号高分辨率T2WI可看到4层结构最内层高信号粘液粘膜层（柱状上皮）高信号，低于粘液信号纤维间质（结合带）低信号肌层中等信号1717正常MR表现：阴道阴道阴道壁由内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹性纤维构成，其内有大量的静脉丛阴道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体，呈淡红色T1WI呈中等稍低信号 T2WI内带：高信号（上皮、粘液）外带：低信号（纤维结缔组织）1818正常MR表现：卵巢和输卵管卵巢和输卵管卵巢：轴位和冠状面显示较佳，T1WI为中等或稍低信号，T2WI可因多个卵泡结构表现为高信号，但其间质部分仍呈稍低信号输卵管：无法显示19192020妇科常见病变妇科常见病变子宫内膜癌子宫肌瘤子宫腺肌症宫颈癌卵巢癌21子宫内膜癌女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 好发年龄为60-70岁，75-90%表现为月经间期或绝经后阴道流血,因为临床症状比较明显，75%病人能早期发现最常见的病理类型：腺癌（90%）主要诊断手段：内膜活检组织学检查 2222临床表现绝经后不规则阴道出血未绝经者表现为经量增多、经期延长或月经间期出血血性异常分泌物 治疗方法取决于分期手术：经腹全子宫切成+双侧附件切除放疗化疗2323预后影响预后的因素：FIGO分期，肌层浸润深度，组织学分级,淋巴结等。5年生存率85.3%Stage I;70.2%stage II;49.2%stage III,18.7%stage IV，淋巴结转移，特别是腹主动脉旁淋巴结转移是影响预后的重要因素。Manfredi R,Gui B,Maresca G,et al.Endometrial cancer:magnetic resonance imaging.Abdom Imaging 2005;May:1e16.24242525为什么一定要用MR做术前分期1.术前内膜组织活检的分级和术后标本的分级往往不一致，术前内膜组织活检的分级不准确，所以不能单独用来指导手术切除的范围和取样2.肌层50%以上受累的病人，60-70%有盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移，MRI能够明确显示肌层受累情况，帮助临床行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术3.MR能明确显示宫颈受累，帮助临床改变手术的方式或在一些病例选择放疗而不是手术4.分期比较低的肿瘤可由普通医生完成，分期比较高的，要在较大的妇科中心由妇产科专家完成，MR能够提供这方面的参考建议5.MR能明显减低不必要的淋巴结清除术26262727影像学检查-MRI表现子宫腔增大，肿物呈息肉样或弥漫性生长T1WI：肿瘤信号低于或等于正常内膜T2WI：信号变化动态增强扫描：内膜癌增强弱于肌层，尤其在动脉期，其与子宫肌层信号差异最大的时相为150s2828MR分期诊断要点矢状位T2WI显示低信号结合带是否完整动态增强扫描内膜下强化带是否完整2929Stage IA30Stage IB313132CASE 1323333Stage I C34343535Stage IIB363637373838Stage IIIA3939IIIB4040Stage IVA4141子宫肌瘤最常见的妇科良性肿瘤病因不明，可能和性激素水平有关发病率 2025临床表现月经异常腹部包块压迫症状疼痛不孕超声是最基本的检查手段MRI作用：适用于诊断不明的病例明确诊断、大小、数量和肌瘤的部位有助于病人治疗方法的选择 子宫肌瘤治疗疗效的监测（如HIFU）非手术随访观察药物治疗HIFU治疗手术治疗4242分类子宫体部肌瘤浆膜下型粘膜下型肌壁间型宫颈部肌瘤T1WI:信号强度与肌层相同或低于肌层T2WI：较均匀的低于肌层的信号伴有变性的肌瘤信号不均匀压迫正常肌层形成假包膜增强：强化程度低于或等于肌层4343肌壁间肌瘤，多发4444浆膜下肌瘤4545子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。称为子宫腺肌病。子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢（巧克力囊肿），约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下段后壁浆膜等良性疾病，但由于其具有远处转移和种植生长能力，易复发4646病理与临床表现主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成临床表现痛经和持续下腹痛不孕月经异常其他特殊症状4747子宫腺肌病当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病多发生于30岁-50岁经产妇多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层，或高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层继发性痛经进行性加重经量增多，经期延长4848病理子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤”4949影像学检查-MRI表现局灶性或弥漫性肌壁增厚肥大子宫内膜与肌壁连接处界限不清，结合带增厚病灶边界不清，一般无明显的肿块形态T2WI：边界不清的位于子宫肌层的低信号病灶（平滑肌的大量增殖），其内可见点状的高信号，反应了异位的子宫内膜。T1WI：可见高信号区，提示周期性的出血（20%）5050子宫后壁腺肌症，F/42Y 51515252F/36Y 子宫后壁腺肌症53535454宫颈癌女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15 主要诊断手段：活检5555宫颈癌5656临床表现异常阴道出血阴道排液盆腔疼痛晚期出现恶病质治疗方法取决于分期手术放疗化疗手术治疗:AA期患者放射治疗:早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅手术及放射综合治疗:适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术化疗:宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者575758肿瘤分期肿瘤分期 肿瘤范围肿瘤范围0 0 0 0期期期期原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）I I I I期期期期癌局限于宫颈癌局限于宫颈癌局限于宫颈癌局限于宫颈I I I IA A A A镜下浸润癌镜下浸润癌镜下浸润癌镜下浸润癌I I I IB B B B临床可见（临床可见（临床可见（临床可见（5mm5mm5mm5mm）期期期期癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下1/31/31/31/3，宫旁浸润，宫旁浸润，宫旁浸润，宫旁浸润未达盆壁未达盆壁未达盆壁未达盆壁A A A A侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润B B B B明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁期期期期癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下1/31/31/31/3，伴肾盂积水，伴肾盂积水，伴肾盂积水，伴肾盂积水A A A A未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下1/31/31/31/3B B B B累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水期期期期癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠A A A A癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜B B B B远处转移远处转移远处转移远处转移FIGO分期58影像学检查-MRI检查MRI检查的意义：并非诊断病灶，而是进行精确的分期MRI对IB期病变诊断精确度达95%以上T2WI是肿瘤描述和分期最有意义的序列动态增强扫描有助于明确临床器官的受累情况5959影像学检查-MRI表现肿瘤T1WI呈等信号，T2WI呈高信号宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官宫旁浸润：低信号间质环被不规则的肿瘤信号破坏阴道浸润：低信号的阴道壁被高信号肿瘤破坏膀胱、直肠浸润：正常的低信号壁被破坏轴位：确定宫颈、宫旁、盆腔壁侵犯程度矢状位：观察病变对阴道的侵犯程度606061宫颈癌浸润宫颈全层，宫旁无浸润62F/46Y 接触性出血、阴道排液6363术前诊断：宫颈癌，分期A术后病理：宫颈鳞状细胞癌6464卵巢肿块性病变良性囊性肿物：囊肿，成熟囊性畸胎瘤，子宫内膜异位（巧克力）囊肿，囊腺瘤。良性实性肿物：纤维瘤及泡膜细胞瘤，卵巢扭转。恶性肿物：原发卵巢癌（上皮起源），性索间质起源，生殖细胞起源，淋巴瘤，转移瘤。6565功能性囊肿 包括卵泡、黄体囊肿和白体囊肿。17%绝经后妇女至少有一个囊肿。囊肿T2WI极高信号，T1WI低或等信号。囊壁T2WI信号较低，增强表现各异。黄体囊肿囊壁常较厚、不规则，容易合并出血，须与恶性肿瘤及巧克力囊肿鉴别，随访最有价值。6666女性，女性，6666岁岁6767女，女，3232岁，黄体囊肿伴包裹积液岁，黄体囊肿伴包裹积液6868卵巢癌女性生殖器三大恶性肿瘤之一2/3患者，就诊时已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，最常见的原发性恶性卵巢肿瘤为腺癌囊腺癌：浆液性囊腺癌（最常见）、粘液性囊腺癌6969组织学分类浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤（中肾样瘤）勃勒纳瘤混合性上皮肿瘤未分化癌7070临床表现起病隐匿，早期无症状压迫神经可有腰痛、坐骨神经痛压迫静脉可有下肢浮肿晚期出现胸腹水大部分患者发现时已失去手术治疗时机细胞减灭术（肿瘤去除）最大限度减少残余种植灶，使其小于1cm辅助化疗7171影像学检查-MRI检查MRI检查的意义：发现附件肿物描述肿物特征：良性/恶性帮助分期：局部扩散或远处转移附件区肿块影恶性征象：肿瘤以实性为主，或呈囊实性病变，囊壁/间隔厚度大于3mm，可见从囊壁/间隔向囊内外突出的结节/肿块肿瘤内见不规则坏死、出血腹、盆腔脏器及盆壁转移腹水淋巴转移7272病理：双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌7474妇科盆腔炎性病变（PID）可导致不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛。症状与胃肠道、泌尿系疾病宜混肴。输卵管积水：附件区迂曲充液管状结构。输卵管积脓：管径扩张、壁增厚（规则），信号与积水近似，或T1稍高。输卵管卵巢脓肿：附件区边界不清肿物不规则厚壁含液腔（管）。多囊样卵巢：增大的卵巢基质中多发2-10mm囊肿。（盆腔游离液体）7575女性盆腔MRI检查的新进展MRI造影Cine-MRI：判断子宫收缩能力7979四、产科MRI优生优育的需要对一些器官的病变显示优于B超是产前诊断的一项重要影像学手段对B超检查疑有病变的器官予以印证8080胎儿MR检查方法 MR Echo 序列快速找出胎儿的横、矢、冠位并保存按胎儿的体位用屏气FIASTA扫描需要时用FSPGR T1WI补充818182Chiari+Chiari+椎管裂椎管裂82特点特点:l弛豫性强增强效果明显l细胞外间隙分布，迅速由肾脏以原型排泄不良作用小l结构稳定，血中溶解度高几乎没有肾毒性l正常情况下不通过血脑屏障为识别血脑屏障完整性的标记物87世界上第一个应用于临床的MRI造影剂国内第一个获卫生部批准正式生产的MRI对比增强剂几乎能用于所有的MRI检查国内目前应用最广泛、用量最大的MRI 对比增强剂l可用于所有年龄组l应用以来，全球已被7000多万例证实其安全性，国内也已安全应用60多万例l对儿童和肾损害者也有良好的耐受性88