颈椎外科的思考与发展策略.ppt

关于颈椎外科的思考与发展策关于颈椎外科的思考与发展策略略1+颈椎外科是脊柱外科中重要内容之一，近年，颈椎创伤与疾病学理论知识的迅速传播，新技术的推广与应用，促进了我国颈椎外科水平的迅速发展，起到积极的作用。目前国内脊柱外科虽然在不断快速发展，由于没有专门的专业机构对脊柱外科医师技术水平和资格进行系统严格训练、考核与认证，因此，使得从事脊柱外科医师在业务素质和技术状况有很大差别，甚至不具备这个专业条件的医师也参与此类手术，对颈椎外科手术适应证的选择很不规范，千万的手术量越来越多，而颈椎手术的失误与日俱增，翻修者也越来越多，给患者及社会医疗资源造成不必要的损失，也给脊柱外科医师带来严峻的挑战 2+据我国目前临床实际工作中遇到的问题，从以下几个问题来探讨颈椎手术的失误原因与教训进行思考，我们应该做什么？怎么做？3+一、关于颈椎创伤与疾病学认识不足与错一、关于颈椎创伤与疾病学认识不足与错误误4+（一）颈椎损伤病理变化特点认识不足（一）颈椎损伤病理变化特点认识不足5+1、各种不同暴力作用，颈椎损伤类型也不同，但有6070%有脊髓损伤。颈椎骨折和/或骨折脱位时脊髓因有一定代偿缓冲空间，可能不伴有脊髓损伤；由于后部椎弓等部位骨折，后结构无前移，也可不伴有脊髓损伤，少数椎管宽大者，有时在一定范围内的较严重骨折脱位亦可不伴脊髓损伤。6+2、颈椎椎暴裂性骨折，椎体呈向心性移位，椎体骨折碎片进入椎管损伤脊髓，是一种严重的颈椎损伤，试图采用大重量牵引复位方法是不可取的。7+3、颈椎椎间盘、纵韧带损伤常伴随着颈椎骨折或骨折脱位，因此，在处理过程中，应该十分注意。上述部位或类型颈椎损伤容易漏诊。如对颈椎创伤认知不足，在创伤早期即可对无脊髓损伤症状的颈椎损伤漏诊而造成迟发脊髓神经损伤的严重后果，这样的临床报道很常见，一旦发现，已成为陈旧性损伤。8+4、枕颈部创伤最常见为齿突骨折，因认识不足或常规X线平片影像检查时骨性结构重叠已被忽略，甚至直到已发生寰椎脱位和脊髓压迫症时才发现。寰椎前弓、枕骨髁被遗漏的更多。9+5、颈胸交界处部位特殊，常规X线有时因肩部遮掩，导致影像模糊而难于发现。因此对于有明确外伤病史和主诉颈胸交界处局部疼痛、活动受限者，除外头部和脊椎其它部位损，尤其在合并重要脏器损伤时，容易掩盖该部位损伤，因此，必须仔细查体，CT三维重建、MRI等检查，避免遗漏。颈椎损伤往往为高能损伤，常合并其他部位的骨折创伤，如仅满足于四肢局部骨折的诊断而忽于系统全身的检查而发生疏漏。10+（二）关于颈椎病基本概念的认识概念（二）关于颈椎病基本概念的认识概念11+1、颈椎退变性疾病，以颈型、脊髓型和神经根型最常见。而脊髓型和神经根型颈椎病是最为严重的退行性疾病，其病理特征是颈椎间盘退变包括相邻椎节退变骨赘形成造成椎管形态和容积变化并刺激或压迫脊髓、神经根及其供血血管等、并引起各种与之相关的症状和体征。12+2、随着影像学诊断技术的迅速发展，能够直观的看到颈椎管内外、脊髓、神经根的病理影像学图像，对诊断起到十分重要的作用，但过份依赖于影像学辅助诊断，而忽略基础的病史症状、理学检查，仅凭CT、MRI等影像学资料即作出疾病的临床诊断，忽略了疾病诊断标准。（1）脊髓型颈椎病，不能把颈椎影像学表现为颈椎退变、椎间盘变性突出诊断为颈椎病。骨赘形成明显压迫，但无明显脊髓和神经损害体征，冒然诊断为脊髓型颈椎病而予以行手术治疗，其结果必然是无益。（2）颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是因为导致椎管矢径和有效空间，并对脊髓和或脊髓血管压迫。OPLL与颈椎病在疾病学的病理过程有明显不同，在MRI影像学有某些相近似，但差异仍然较大。治疗方法选择和手术风险也不同。（3）将神经内科疾患误诊为脊髓型颈椎病，如脊髓侧索硬化症等运动神经元疾患误诊为脊髓型病，临床经常见到因精神或心理因素述颈部不适，影像轻微退变也被列为颈椎病而予以手术，其结果必然是失败的，引起手术失误及术后纠纷。（4）颈椎以外因素，误诊为颈椎病，临床观察发现，将影像学提示颈椎间盘退变突出、以局部为主要临床症状、精神或心理因素所致手臂、头颈部麻木等列为颈椎病手术指征，这是缺乏科学性的严重缺陷 13二、围手术期管理的某些问题二、围手术期管理的某些问题+明确颈椎外伤类型及颈椎病诊断，确定手术适应证并选择了外科干预，必须高度重视手术前后的处理，为提高手术疗效奠定基础。+开展颈椎外科手术的医院需建立有效的颈椎外科手术规范，围手术期处理及颈椎外科手术的整体护理及监护，尽可能减少颈椎手术期的失误。141 1、手术前后全身情况的调整、手术前后全身情况的调整+颈脊髓损伤急性期，由于呼吸功能衰竭、低钠、低血压、感染、高热等处理不当是早期死亡的重要原因。忽略颈椎脊髓损伤者全身状况调节及其它的围手术期管理，包括呼吸功能障碍、全身营养、电解质紊乱调整的失误，可能导致丧失手术时机，或啬手术的危险性，尤其对颈4水平以上颈脊髓损伤，及时常规气管切开以保障机械等功能重要措施。+良好的围手术期管理是手术成功的重要保障。常常被忽视对行颈椎前路手术，术前常规的气管食道推移训练，床上排便，尤其是颈部短粗张力较高者，术前推移训练可减少术中牵拉气管、食道引起损伤，术后可能引起喉痉挛窒息。颈椎骨折脱位不作或不规范术前制动或牵引，麻醉状态下盲目强行牵拉复位，增加了脊髓损伤概率。对老年颈椎病患者而言，重要脏器所能判定和呼吸功能调整是安全通过手术期的保障。152 2、麻醉技术概念、麻醉技术概念+实施麻醉时，主要问题是错误采用颈部过度伸展体位插管加重脊髓损害、甚者瘫痪或死亡，如果防止过伸位置带来损害，宜在清醒下行纤维支气管镜引导下插管，避免因颈椎极度过伸造成或加重脊髓损伤，尤其某些颈椎骨折或/和骨折脱位而不合并脊髓损伤者、颈椎过伸伤及颈椎病伴颈椎管严重狭窄症、后纵韧带骨化症等，术前Lhermitt征阳性骨，必须避免颈椎过伸引起医源性的颈脊髓损伤。163 3、高危风险的认识、高危风险的认识+缺乏对高风险颈椎手术的认识，术中在切除致压物减压时，缺乏对高风险颈椎手术的认识，术中在切除致压物减压时，操作技术失误对颈脊髓损伤，以及术后早期血肿的形成可操作技术失误对颈脊髓损伤，以及术后早期血肿的形成可能造成灾难性后果。要求做到，手术结束之前缜密止血，能造成灾难性后果。要求做到，手术结束之前缜密止血，术后早期发现和即刻处理是避免发生的关键。伴有高血压术后早期发现和即刻处理是避免发生的关键。伴有高血压病、动脉粥样硬化等血管弹性减弱、脆性增加的患者，没病、动脉粥样硬化等血管弹性减弱、脆性增加的患者，没有注意麻醉过后血压增高后造成创腔内继发出血或渗血。有注意麻醉过后血压增高后造成创腔内继发出血或渗血。+必须认识到，潜在颈脊髓损伤风险通常大于颈椎手术本身。必须认识到，潜在颈脊髓损伤风险通常大于颈椎手术本身。即使一位有丰富经验的外科医生，也必须对每例手术都抱即使一位有丰富经验的外科医生，也必须对每例手术都抱有十分慎重的态度行事，不可漠然视之。有十分慎重的态度行事，不可漠然视之。174 4、特殊患者的处理、特殊患者的处理+任何人群都可能患有颈椎病或遭致创伤。高龄患者、合并高血压病、心脏病、糖尿病以及器官移植术后等特殊患者，不能等同于一般人群，围手术期相关科室必须密切协助。如果需要外科治疗，应充分进行调整至正常或基本正常状态，才宜施行手术。尤其合并隐匿型冠心病，术前心电图可能正常，且无相关冠心病的主诉病史者，很可能在非手术期和围手术期突发性发作，必须高度警惕防范，术中及术后有可能突然诱发心肌梗塞造成的猝死，医师对此应反应敏捷，准确处置。18+三、关于手术适应证确定与选择问题三、关于手术适应证确定与选择问题19+1正确的选择适应证是手术成功基本保证。脊髓型颈椎病诊断一经明确即需考虑手术治疗，时机的确定应是自发病时起，观察时不应多于6个月，无休止的拖延，只能加重脊髓受损害程度；神经根型颈椎病在正规保守治疗无效时而且疼痛剧烈，持续加重，也需手术减压；局部型颈椎病，只在颈椎表现明显不稳症状严重者方可考虑稳定手术。20+2颈椎X线平片、CT、MRI有明确颈椎退变，甚至有椎间盘变性突出，并没有出现神经定位症状和体征，颈椎病诊断根据不足。如果患者主诉为双手十指麻木及头昏头晕失眠者，此时选择手术治疗时需非常慎重，因为脊髓型颈椎病很少能够引起支配上肢的所有神经根受累而引起双手十指麻木；而头晕、头昏等与颈脊髓受压通常是没有必然的联系，此类患者常常表现为神经功能衰弱等神经功能症，选择这样的患者进行手术往往无法保证手术的疗效，也达不到良好的治疗效果。21四、关于手术入路选择问题四、关于手术入路选择问题+直接切除致压物的减压术是手术基本原则，因此在考虑手术入路时是首选的方法，要以患者安全为首要原则，兼顾手术者手术安全性。+颈椎骨折和/或骨折脱位选择前路或后路手术，需判断颈椎小关节是否绞锁，如双侧小关节绞锁，应行后路手术复位，再根据情况可另行前路手术。22+颈椎爆裂性骨折则需行颈椎前路损伤椎间盘和椎体切除减压植骨重建稳定功能。双侧小关节绞锁牵引无法复位者，不宜选择前路手术，因为前路手术即使撑开恢复椎间高度及生理曲度，也无法纠正小关节绞锁的病理状态，不能恢复颈椎正常序列。23+如果颈椎骨折脱位伴有椎间盘损伤，进行后路手术复位时有可能使已损伤的椎间盘突入椎管造成新的压迫，特别是无脊髓损伤的颈椎骨折脱位时容易造成脊髓的继发损伤，应尽可能行前路直接减压重建颈椎稳定性。24+颈椎手术方法入路的选择遵循一个基本原则，即“哪里有压迫就在那里减压”，对于颈椎退行性疾患而言，颈脊髓压迫大都来自前方的突出的椎间盘组织及椎间隙的骨赘、增生退变后纵韧带等组织，因此选择前方入路直接切除减压，对于短节段的孤立型的颈椎后纵韧带骨化症，也应选择前路减压。25+广泛颈椎管狭窄症及连续型和混合型颈椎后纵韧带骨化症患者宜行后路减压。对多节段颈椎病患者选择后路减压效果一般有限，也难于重建颈椎生理曲度。入路选择偏差将造成主要问题解决失衡，无法直接切除主要致压物，造成手术效果有限。26+五、植骨材料及内固定选择失误五、植骨材料及内固定选择失误27+颈椎间隙减压，或椎体次全切除减压以及后路椎板成形或椎板切除减压等技术，非常需要恢复或重建稳定功能。植骨或植骨内固定是最基本最常用的技术。+由于忽略植骨术的细节要求，造成植骨不愈合或假关节，紧接着必然是内固定失败。自体骨植骨融合仍然是植骨融合的金标准，对于颈椎前路术后重建功能稳定，应选用自体髂骨或回收的椎体松质骨进行植骨融合。据临床观察，手术中对颈椎椎体次全切除者采用单纯条状的人工骨或异体骨植骨融合，最终是植骨不融合或植入物折断，颈椎反曲后凸畸形，造成继发颈脊髓压迫而行翻修手术。28+临床观察和研究表明，颈椎Cage的使用，如螺纹型、圆柱型等非解剖椎间融合器表面锐利，远期常伴随椎间融合器下陷并嵌入椎体，造成颈椎手术节段高度、曲度丢失，影响手术远期疗效，虽然现在仍有少数人使用，对此我们不能苟同。+颈椎手术的一个主要目的是重建一稳定符合生物力学要求的颈椎，植骨融合是保证手术远期疗效的关键，内固定只能临时维持局部的稳定，起到支撑、促进植骨的愈合作用。植骨中确切的去皮质骨及刮除关节面或软骨终板的软骨是植骨块融合的基本条件。29六、操作技术失误六、操作技术失误+1、手术显露过程层次不清，损伤颈部血管引起出血，术前不清更易损伤内脏尤其食管；2、病变或损伤的椎间盘未完全切除，残存部分游离于硬膜囊上，尤其注意椎间盘组织，穿过后纵韧带而进入椎管游离，必须切除干净；3、忽略椎体后缘骨赘和粘连后纵韧带切除；4、减压时不顾及钩椎关节及侧后方，根减压被忽视。30+间隙减压是最主要的减压方式，颈椎病的基本病理变化就在间隙，致压物的存在极少在椎体后缘，因此，切除变性突出的椎间盘和骨赘及其后纵韧带粘连带是获得减压的基本条件。+颈椎前路多间隙病变减压时，行两个或两个以上也应考虑间隙减压，必要时才行椎体次全切除，应考虑长节段植骨融合假关节发生率高，最好的选择是行一个椎体次全切除减压，另行一个单间隙减压，因为椎体后壁并不是造成颈脊髓受压的因素。我们提倡间隙减压，即病变间隙切除致压物，这是最理想的减压技术。31+颈椎手术最主要的目的就是彻底减压，切除所有的致压因素，颈椎病前入路减压要求是切除所有造成压迫的变性突出的椎间盘组织、椎体上下缘骨赘及增生变性的后纵韧带，两侧需达Luschka关节和椎弓根其底部，直视硬膜囊无受压为止。这需要较高的手术技术，需要经过长时间的系统正规培训方可造就。如减压不彻底或根本就未进行有效的减压，手术必然是无效的。目前，很多颈椎翻修术的主要原因均是减压不彻底所致，有些病例甚至椎间盘骨赘都不作切除，只作钢板固定，基本无减压。+内固定技术失误也极为常见，如在颈胸段术中透视无法见到的情况下将椎体螺钉植入椎间隙的例子并非少见，其他的如椎体螺钉植入方向不理想，造成椎体下缘劈裂骨折，最终造成螺钉松动脱出。32七、颈椎手术专用器械存在问题七、颈椎手术专用器械存在问题+颈椎手术具有一定的特殊性，拥有颈椎手术专用的合适的精巧的手术器械是必不可少的。超薄型的冲击式咬骨钳包括1.0mm的咬骨钳、各种角度刮匙、神经剥离器和磨钻等。在颈椎减压时，避免任何器械造成对脊髓和神经根挤压损伤。Caspar撑开器可有限地撑开、恢复颈椎椎间高度，也便于术中减压。施行颈椎韧带骨化症等脊髓严重受压时，采用常规冲击式咬骨钳减压，势必对脊髓挤压，应采用专用器械或应用磨钻能有效的避免减压时侵占椎管而造成颈脊髓的损伤，最大限度地降低手术风险。33+八、颈椎外科尚丞待思考和解决的问题八、颈椎外科尚丞待思考和解决的问题34（一）颈椎有关创伤和退变性疾病（一）颈椎有关创伤和退变性疾病学的认识。学的认识。+1、脊髓损伤（害）可逆转吗？脊髓遭受压迫在什么状况下才不可逆？+2、颈椎病发病时，颈周围动力（肌肉）系统具有什么作用？+3、脊髓前、后中央动脉卒中时怎么来判断？35（二）颈椎病外科治疗的效果怎样（二）颈椎病外科治疗的效果怎样才能提高？才能提高？+减压和减压原则；病程和脊髓受压时限与手术减压效果之间的关系。36（三）如何大幅度降低颈椎手术关（三）如何大幅度降低颈椎手术关发症发症+1、术前综合评估患者病情，心里素质。+2、手术适应证的的确定和手术的选择。+3、手术技术的规范。37（四）内植物的使用科学化（四）内植物的使用科学化+如何防止滥用内固定，确保手术疗效。38