腹腔镜肠粘连松解术医学医药.ppt

北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜肠粘连松解术北京世纪坛医院普外科1.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板 肠粘连肠粘连:v肠管与肠管肠管与肠管v肠管与腹膜肠管与腹膜v肠管与腹腔内脏器肠管与腹腔内脏器2.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板病因病因(1)损伤损伤(a）手术手术v空气污染空气污染v浆膜层受损浆膜层受损v术后渗血渗液术后渗血渗液v冲洗不净冲洗不净v遗留异物遗留异物3.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板病因病因（b）腹部创伤腹部创伤v充血水肿充血水肿v血性渗出物血性渗出物4.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板病因病因(2)炎症u细菌u结核5.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板病因病因(3)其它：其它：（a）肿瘤肿瘤浸润性增长浸润性增长（b）子宫内膜异位症子宫内膜异位症（c）放射性肠炎放射性肠炎（d）缺血性肠病缺血性肠病(e)化学药物化学药物(通过输卵管外流通过输卵管外流)（f）先天先天6.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板7.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板8.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板临床表现临床表现（1）多发生于手术之后）多发生于手术之后（2）严重程度与个人对腹膜或肠管浆膜）严重程度与个人对腹膜或肠管浆膜的损伤反应的的损伤反应的敏感性敏感性有关有关 （3）临床症状可因粘连程度和粘连部位）临床症状可因粘连程度和粘连部位而有所不同而有所不同轻者：轻者：腹痛腹痛腹胀腹胀重者重者肠梗阻肠梗阻9.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板诊断模式诊断模式（1）腹痛和肠梗阻反复发作是肠粘连的腹痛和肠梗阻反复发作是肠粘连的主要判定依据主要判定依据 牵扯扭曲成角牵扯扭曲成角不同程度的狭窄不同程度的狭窄内容物运动阻力加大内容物运动阻力加大机械性肠梗阻机械性肠梗阻 10.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板诊断模式诊断模式 （2 2）内脏运动受限影像间接反映）内脏运动受限影像间接反映 影像实时观察腹内脏器与腹壁或腹影像实时观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的内脏器相互间的移动度移动度，就可以间接反，就可以间接反映腹内粘连的存在。映腹内粘连的存在。超声检查，核磁共振。超声检查，核磁共振。11.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板诊断模式 （3 3）气腹气腹CTCT影像直接检查影像直接检查 气腹使腹壁向前膨起，将内脏器压气腹使腹壁向前膨起，将内脏器压向后腹壁，与切口的粘连拉伸展开。向后腹壁，与切口的粘连拉伸展开。可以直观显示肠粘连的存在影像。可以直观显示肠粘连的存在影像。内脏型的粘连不适用。内脏型的粘连不适用。12.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板13.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板诊断模式诊断模式 （4 4）腹腔镜检视）腹腔镜检视 不明原因慢性腹痛的最后诊断方式。不明原因慢性腹痛的最后诊断方式。直观可靠，等同或优于开腹探查，直观可靠，等同或优于开腹探查，可视作诊断的金标准。可视作诊断的金标准。14.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板15.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基础知识基础知识（1）小肠的组成小肠的组成 包括十二指肠，十二指肠空肠曲，包括十二指肠，十二指肠空肠曲，空肠，回肠。全长约空肠，回肠。全长约6.5米。米。事实上由于活动肠袢位于腹腔内，事实上由于活动肠袢位于腹腔内，粘连带引起的梗阻多位于空回肠。粘连带引起的梗阻多位于空回肠。16.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基础知识基础知识 （2）形态学解剖）形态学解剖 空肠构成上五分之二，回肠构成下空肠构成上五分之二，回肠构成下五分之三，两者之间无明显界限。五分之三，两者之间无明显界限。系膜根部固定于后腹壁，自左上向系膜根部固定于后腹壁，自左上向右下走行，右下走行，15到到16组肠袢组肠袢可绕其自由可绕其自由活动。活动。17.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基础知识基础知识18.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基础知识基础知识（3）局部解剖）局部解剖 小肠直径由起始小肠直径由起始3厘米到终点厘米到终点2厘米。厘米。小肠的血供由肠系膜上动脉的小肠的血供由肠系膜上动脉的12到到15条条空回肠动脉提供，有四级主要分支，互相之空回肠动脉提供，有四级主要分支，互相之间有吻合弓。间有吻合弓。静脉与动脉伴行。静脉与动脉伴行。淋巴与血管伴行。淋巴与血管伴行。19.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板20.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基础知识基础知识（4）解剖病理学）解剖病理学 粗的粘连带粗的粘连带-小肠绞窄、肠扭转。小肠绞窄、肠扭转。多发的粘连多发的粘连-广泛粘连、弯曲成角广泛粘连、弯曲成角-不完全肠梗阻。不完全肠梗阻。特殊的粘连粘连带特殊的粘连粘连带-内疝内疝、绞窄。、绞窄。21.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板治疗治疗 单纯性、不完全性梗阻，广泛性单纯性、不完全性梗阻，广泛性粘连者粘连者-非手术治疗。非手术治疗。不见好转、病情加重、或疑为较窄不见好转、病情加重、或疑为较窄性肠梗阻性肠梗阻-手术。手术。反复反复频繁频繁发作发作-手术。手术。22.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板腹腔镜手术的适应证 急性肠梗阻保守治疗急性肠梗阻保守治疗24244848小时不小时不缓解。缓解。既往有腹腔和盆腔手术史。既往有腹腔和盆腔手术史。轻中度的腹胀。轻中度的腹胀。23.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板腹腔镜手术的禁忌证（1 1）不可逆的休克状态）不可逆的休克状态（2 2）重度的腹胀（减少操作空间）重度的腹胀（减少操作空间）（3 3）小肠坏死或穿孔）小肠坏死或穿孔（4 4）有限的腹腔镜手术经验）有限的腹腔镜手术经验24.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板术前准备（1）改善全身情况。）改善全身情况。（2）输血，备血。）输血，备血。（3）放置胃肠减压管。）放置胃肠减压管。（4）抗生素。）抗生素。25.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板手术室设置手术室设置（1）原则：病人、设备和手术者的位）原则：病人、设备和手术者的位 置取决于探查部位和既往手术疤痕。置取决于探查部位和既往手术疤痕。（2）病人：平卧。）病人：平卧。（3）手手术术者者：术术者者要要站站在在所所要要解解剖剖区区域域的对侧，助手在术者左侧。的对侧，助手在术者左侧。理想的状态，理想的状态，几个几个监视器。监视器。26.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板基本原则：自回盲瓣自回盲瓣松解小肠；松解小肠；避免过多操作扩张和糟脆的小肠避免过多操作扩张和糟脆的小肠 Trocar放置根据放置根据三角三角原则原则用剪刀松解用剪刀松解双极电凝粗的含血管的粘连带双极电凝粗的含血管的粘连带如粘连多发广泛中转开腹如粘连多发广泛中转开腹最好的指征是粘连带或肠袢与疤痕组织的粘最好的指征是粘连带或肠袢与疤痕组织的粘连连套管的放置，没有把握时需要开放腹膜放置套管的放置，没有把握时需要开放腹膜放置27.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板28.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板29.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板腹腔探查腹腔探查发现正常肠袢与扩张肠袢的界限发现正常肠袢与扩张肠袢的界限粗的单独的粘连带，多含血管由纤维和粗的单独的粘连带，多含血管由纤维和网膜组成，压迫小肠于明确位置。网膜组成，压迫小肠于明确位置。30.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板腹腔探查腹腔探查肠袢与疤痕的粘连，是潜在的梗阻部位，甚肠袢与疤痕的粘连，是潜在的梗阻部位，甚至需要局部的小肠切除。至需要局部的小肠切除。多发的粘连，正常与扩张肠袢之间的过渡区多发的粘连，正常与扩张肠袢之间的过渡区很不清楚，常需要广泛的粘连松解。很不清楚，常需要广泛的粘连松解。肠管坏死：混浊的腹腔积液（脓血等）。肠管坏死：混浊的腹腔积液（脓血等）。绞窄疝：内疝或外疝绞窄疝：内疝或外疝31.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板显露：倾斜手术台，纵向或横向，可以提高显倾斜手术台，纵向或横向，可以提高显露程度，尤其利于盆腔的手术。露程度，尤其利于盆腔的手术。展开肠袢，从回盲部开始，向梗阻部位展开肠袢，从回盲部开始，向梗阻部位进行。进行。注意无创伤的牵开和操作。注意无创伤的牵开和操作。32.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板33.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板解剖器官和前腹壁的粘连或粘连带应首先松器官和前腹壁的粘连或粘连带应首先松解。解。粘连带要在双极电凝处理之后以剪刀离粘连带要在双极电凝处理之后以剪刀离断。断。如果肠管与腹壁粘连致密，松解是困难如果肠管与腹壁粘连致密，松解是困难的，解剖界面可以是的，解剖界面可以是人为人为的。的。34.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板35.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板36.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板37.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板38.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板39.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板灌洗和引流手术中的积液和渗出需要吸除和冲洗。手术中的积液和渗出需要吸除和冲洗。未涉及的小肠不需要处理。未涉及的小肠不需要处理。腹腔的引流并非必须。腹腔的引流并非必须。40.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板预防粘连预防粘连 术中减少浆膜损伤、创面腹膜化、持续冲洗。应用防粘连药物：生物可吸收医用膜、粘连平、医用透明质酸钠、重组链激酶（r-SK)等。术后早期活动。41.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板关闭撤出撤出TROCAR，戳孔的出血要处理。戳孔的出血要处理。10mm的镜头戳孔的肌膜层要缝合。的镜头戳孔的肌膜层要缝合。皮肤的关闭可选择钉合或缝合。皮肤的关闭可选择钉合或缝合。42.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板 术后 持续或剧烈的腹痛，明显的发热：持续或剧烈的腹痛，明显的发热：没有发现的术中损伤和继发坏死造成的没有发现的术中损伤和继发坏死造成的肠穿孔。肠穿孔。腹腔内积液（血液或脓液等）腹腔内积液（血液或脓液等）梗阻的原因没有解除。梗阻的原因没有解除。43.北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 临床类模板谢谢谢谢44.