HRT的规范化治疗医学PPT课件.ppt

HRT的规范化治疗复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌林金芳摘要 HRT适应症 HRT目标 激素生物学作用及药效影响因素 倍美力治疗作用的观察 HRT合理用药 HRT安全性的监护及副反应的处理 禁忌症HRT适应症 性腺功能低落闭经者 绝经后激素替代HRT目标 性腺功能低落闭经者 促进或维持第二性征发育 促进或维持内生殖器官发育(阴道、子宫和子宫内膜)生殖轴调节 全身健康HRT目标 绝经后绝经后激素替代（短期用药）激素替代（短期用药）对症治疗（雌激素下降的症状）对症治疗（雌激素下降的症状）血管舒缩症状血管舒缩症状 精神神经症状精神神经症状（情绪、记忆、认知功能症状）（情绪、记忆、认知功能症状）心血管症状心血管症状（心悸、血压波动）（心悸、血压波动）泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状（性生活困难、阴道炎、尿路感染、尿失禁）（性生活困难、阴道炎、尿路感染、尿失禁）HRT目标 绝经后激素替代（长期用药）预防疾病（由于缺少雌激素引起的疾病）心血管疾病骨质疏松阿尔兹海默病结肠癌眼斑退行性病雌激素雌激素雌激素雌激素孕酮孕酮孕酮孕酮子宫肌子宫肌子宫肌子宫肌肌纤维增大肌纤维增大肌纤维增大肌纤维增大,子宫发育子宫发育子宫发育子宫发育 增增增增大大大大抑制子宫肌应激性抑制子宫肌应激性抑制子宫肌应激性抑制子宫肌应激性宫颈宫颈宫颈宫颈粘液分泌，颈管开放粘液分泌，颈管开放粘液分泌，颈管开放粘液分泌，颈管开放抑制粘液分泌，颈口关闭抑制粘液分泌，颈口关闭抑制粘液分泌，颈口关闭抑制粘液分泌，颈口关闭子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜增生增生增生增生抑制增生，转为分泌期抑制增生，转为分泌期抑制增生，转为分泌期抑制增生，转为分泌期输卵管输卵管输卵管输卵管阴道阴道阴道阴道上皮增生和角化上皮增生和角化上皮增生和角化上皮增生和角化细胞内糖元合成细胞内糖元合成细胞内糖元合成细胞内糖元合成 阴道酸阴道酸阴道酸阴道酸性环境（乳酸性环境（乳酸性环境（乳酸性环境（乳酸增加发育卵泡对促性腺激增加发育卵泡对促性腺激增加发育卵泡对促性腺激增加发育卵泡对促性腺激素的敏感性素的敏感性素的敏感性素的敏感性促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵促进成熟卵泡排卵（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）（孕酮在卵巢的局部作用）激素生物学作用及药效影响因素激素生物学作用及药效影响因素女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用 盆底肌，膀胱及尿道盆底肌，膀胱及尿道生殖器官生殖器官孕酮女性激素的生物学作用雌激素雌激素促进垂体促进垂体GnRH受体合成受体合成增加垂体促性腺激素细胞对增加垂体促性腺激素细胞对GnRH的敏感性的敏感性促进垂体促性腺激素细胞合成促性促进垂体促性腺激素细胞合成促性腺激素（腺激素（LH）对垂体促性腺激素释放的正负对垂体促性腺激素释放的正负反馈作用反馈作用阈值以下：负反馈阈值以下：负反馈阈值以上：正反馈阈值以上：正反馈促进促进LH排卵峰排卵峰黄体期雌黄体期雌/孕激素对促性腺激素孕激素对促性腺激素的合成和释放具负反馈抑制的合成和释放具负反馈抑制与雌激素协同增强与雌激素协同增强LH排卵峰排卵峰对下丘脑垂体卵巢轴的正负反馈调节对下丘脑垂体卵巢轴的正负反馈调节女性激素的生物学作用（雌激素）乳房乳房外阴，大小阴唇发育外阴，大小阴唇发育全身脂肪分布全身脂肪分布第二性征的发育第二性征的发育增进脑血流量增进脑血流量亲神经活性亲神经活性中枢神经递质及中枢神经递质及内啡肽内啡肽女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用神经精神系统（雌激素）神经精神系统（雌激素）女性激素的生物学作用神经元的修复（刺激胆碱能神经元的神经元的修复（刺激胆碱能神经元的神经生长因子，神经营养因子和受体）神经生长因子，神经营养因子和受体）促进神经元活动促进神经元活动促进皮质神经元细胞显微形态改变和生长促进皮质神经元细胞显微形态改变和生长（神经元突起，分支生长，分叉点和突触增多）神经元突起，分支生长，分叉点和突触增多）雌激素亲神经活性（大脑皮质额页、颞页、枕页）雌激素亲神经活性（大脑皮质额页、颞页、枕页）雌激素亲神经活性（大脑皮质额页、颞页、枕页）雌激素亲神经活性（大脑皮质额页、颞页、枕页）雌激素亲神经活性机制不需要核受体结合途径不需要核受体结合途径不需要核受体结合途径不需要核受体结合途径通过通过通过通过N-N-甲基谷氨酸（甲基谷氨酸（甲基谷氨酸（甲基谷氨酸（NMDANMDA）受体通道变构调节受体通道变构调节受体通道变构调节受体通道变构调节通过核受体机制调节通过核受体机制调节通过核受体机制调节通过核受体机制调节NMDANMDA受体受体受体受体女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用雌激素亲神经活性的功能特性学习记忆功能学习记忆功能学习记忆功能学习记忆功能认知认知认知认知 （AlzhemersAlzhemers病）病）病）病）具有神经活性的雌激素马烯雌酮马烯雌酮17-雌二醇雌二醇雌三醇雌三醇乙炔雌二醇甲脂乙炔雌二醇甲脂雌酮雌酮女性激素女性激素的生物学作用的生物学作用强度强度中枢内啡肽张力E，内啡肽内啡肽，ACTH（潮热）潮热）女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用 神经递质神经递质情绪情绪认知功能认知功能 对血管壁的作用（动脉血管壁上有对血管壁的作用（动脉血管壁上有E E2 2受体）受体）（动脉血管壁肌层和内皮层）（动脉血管壁肌层和内皮层）促进血管舒张因子的合成促进血管舒张因子的合成促进血管舒张因子的合成促进血管舒张因子的合成 抑制血管收缩因子、内皮素抑制血管收缩因子、内皮素抑制血管收缩因子、内皮素抑制血管收缩因子、内皮素-的合成的合成的合成的合成 阻断血管平滑肌钙通道阻断血管平滑肌钙通道阻断血管平滑肌钙通道阻断血管平滑肌钙通道 降低血管加压素转化酶的活性（降低血管加压素转化酶的活性（降低血管加压素转化酶的活性（降低血管加压素转化酶的活性（2020）降低血管张力，降低血管张力，降低血管张力，降低血管张力，血压血压血压血压 增进组织血流灌注增进组织血流灌注增进组织血流灌注增进组织血流灌注 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用 心脏心脏心脏心脏 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心血管作用（雌激素心血管作用（雌激素）血脂代谢 HDLHDL LDLLDLLDLLDL代谢代谢代谢代谢 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂肝脏蛋白的合成作用肝脏蛋白的合成作用SHBG，CBG，TBG的合成的合成凝血因子和凝血酶原的合成凝血因子和凝血酶原的合成女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用 代谢作用（雌激素代谢作用（雌激素）骨发育骨发育骨代谢（钙磷代谢）骨代谢（钙磷代谢）女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用代谢作用（雌激素代谢作用（雌激素）骨吸收骨吸收肾脏肾脏近端小管近端小管肠道钙吸收肠道钙吸收钙吸收钙吸收1 羟化酶羟化酶活性活性vitD饮食钙饮食钙非活性非活性vitD骨细胞合成骨细胞合成IGF,TGF 等等 骨生成骨生成降钙素降钙素 骨生成骨生成骨吸收骨吸收E.A.P雌激素与钙磷代谢，骨代谢雌激素与钙磷代谢，骨代谢 1.25-(OH)2D性激素性激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素25-OH-D血浆，钙血浆，钙Ca+饮食饮食阳光阳光骨吸收骨吸收肾脏肾脏近端小管近端小管肠道钙吸收肠道钙吸收钙吸收钙吸收1 羟化酶羟化酶活性活性vitD饮食饮食阳光阳光非活性非活性vitD骨细胞合成骨细胞合成IGF,TGF 等等 骨生成骨生成降钙素降钙素骨吸收骨吸收甲状旁腺激素甲状旁腺激素血浆，钙血浆，钙Ca+1.25-(OH)2D25-OH-D性激素性激素饮食钙饮食钙雌激素与骨代谢雌激素与骨代谢(绝经后绝经后)女性激素的生物学作用女性激素的生物学作用 皮肤皮肤雌激素药效影响因素 用药途径与血浓度制剂名称制剂名称制剂名称制剂名称每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量(mg)mg)E E2 2浓度浓度浓度浓度(pg/mlpg/ml）E E1 1浓度浓度浓度浓度(pg/ml)pg/ml)口服口服口服口服马结合型雌激马结合型雌激马结合型雌激马结合型雌激素素素素0.6250.62530-5030-501501501.251.2540-40-6060120-200120-200哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮0.6250.62535351251251.251.2530-5030-50150-300150-3002.52.5126126360360微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇1 130-5030-50150-300150-3002 250-18050-180300-850300-850 戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇1 150501601602 260-7060-70185-300185-300表表1 服用各种雌激素制剂的血浆服用各种雌激素制剂的血浆E2及及E1浓度浓度制剂名称制剂名称制剂名称制剂名称每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量(mg)mg)E E2 2浓度浓度浓度浓度(pg/ml)pg/ml)E E1 1浓度浓度浓度浓度(pg/ml)pg/ml)阴道阴道阴道阴道马结合型雌激素马结合型雌激素马结合型雌激素马结合型雌激素1.251.2525-4025-4065-8065-80微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇0.50.5250250130130非口服非口服非口服非口服雌二醇贴片雌二醇贴片雌二醇贴片雌二醇贴片0.050.0530-6530-6540-4540-450.10.190-9090-9030-6530-65雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂1.51.540-10040-10090903.03.060-14060-14045-15545-155表表1 服用各种雌激素制剂的血浆服用各种雌激素制剂的血浆E2及及E1浓度浓度马结合型雌激素CEE口服口服1.25mgCEE16-10h后后血血E1达达120-180pg/ml血血E2达达40pg/ml48h内恢复到用药前水平内恢复到用药前水平 药效及用药途径药效及用药途径阴道霜剂阴道霜剂CEE的血浓度为的血浓度为口服的口服的1214口服和经阴道给马结合雌激素后一周血浆雌激素水平雌激素剂量雌激素剂量(mg/day)血血中中雌雌激激素素水水平平的的增增加加(pg/ml)对阴道上皮的作用对阴道上皮的作用阴道用阴道用0.3mgCEE口服口服1.25mgCEE阴道每天用阴道每天用0.625mg：38小时后开始作用小时后开始作用萎缩阴道上皮的恢复需萎缩阴道上皮的恢复需2周周马结合型雌激素CEE雌激素药效影响因素 肝首过效应（口服）HDLLDL,胆固醇甘油三脂肝脏蛋白合成作用（与药物种类与剂量有关）雌激素药效影响因素 血浆SHBG浓度与药效SHBG游离E2肥胖（高胰岛素血症）甲减SHBG游离E2甲亢 雌激素预防骨质丢失的最低有效剂量（每天）雌激素预防骨质丢失的最低有效剂量（每天）结合型雌激素结合型雌激素结合型雌激素结合型雌激素0.6250.625mgmg脂化雌激素脂化雌激素脂化雌激素脂化雌激素0.30.3mgmg 哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮0.6250.625mgmg1.251.25mgmg微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇微粒型雌二醇1.01.0mg(0.5mg)mg(0.5mg)雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬6060mgmg乙炔雌二醇（乙炔雌二醇（乙炔雌二醇（乙炔雌二醇（EEEE）1010ugug 经皮雌二醇经皮雌二醇经皮雌二醇经皮雌二醇0.050.05mg(0.037mg)mg(0.037mg)雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂雌二醇凝胶涂剂3.03.0mgmg FDAFDA批准的最低有效剂量批准的最低有效剂量批准的最低有效剂量批准的最低有效剂量 EE5ugEE5ug肝脏合成蛋白显著升高肝脏合成蛋白显著升高肝脏合成蛋白显著升高肝脏合成蛋白显著升高倍美力治疗作用的观察3234363840424446卵巢切除时卵巢切除3年以后卵巢切除6年以后开始治疗：安慰剂3月结合雌激素(倍美力)对延缓加速骨丢失的影响Lindsay R.,Clin Obstet Gynecol 1987;30:847.0246810121416年掌骨矿物质含量腰椎骨密度变化骨密度和结合雌激素(倍美力)剂量反应曲线 剂量倍美力剂量(mg)(未口服钙)2 0 -2 -4 -6 -8-10 00.150.30.6251.25Lindsay R,et al.Obstet Gynecol.1984;63:759-763.骨密度(g/cm2)口服0.6250.625mgmg结合雌激素(倍美力)和15001500mgmg钙对椎骨和髋骨骨密度的影响脊椎 股骨月份0.750.80.850.90.951Ca倍美力+Ca06 12 1824月份0.50.550.60.650.70.7506121824Ca倍美力+CaLindsay R,et al.Obstet Gynecol.1984;76:290-295.更年期妇女每年心血管疾病发生率0123456740Kannel WB,et al.Ann Intern Med.1976;85:447-452.绝经前绝经前绝经后绝经后404445495054年龄组妇女冠心病每年发生率()心肌梗塞的死亡率女性4554岁男性女性5464岁男性女性6574岁男性男/女比率5.9 ：1男/女比率3.7 ：1男/女比率2.5 ：1HRT合理用药用药方案 单用E E+P周期序贯法 连续的E+P联合法 E连续+P序贯法剂量原则 雌激素维持健康最低剂量（倍美力0.625mg）孕激素保护子宫内膜，服用孕激素对内膜的保护作用依赖于孕激素服用时间（持续时间的长短）和服药剂量；前者比后者更重要孕激素对内膜的保护作用时间：每月用药12-14天0.625毫克/每天一片天然结合型雌激素（倍美力）5.0毫克安宫黄体酮/每天一片第1天第14天第28天倍美盈倍美盈特点：激素撤药性子宫出血（预期性出血）（Expectedwithdrawingbleeding)0.625毫克/每天一片天然结合型雌激素（倍美力）2.5毫克安宫黄体酮/每天一片第1天第14天第28天倍美安倍美安(结合雌激素/安宫黄体酮复合片)特点：1.内膜萎缩。2.激素突破性子宫出血（不能预期）(Unexpectedbreakthroughbleeding)选用依据 单用E适合于切除子宫的患者 E+P序贯法适合于年轻，希望保持周期性月经者特点：激素撤退性子宫出血（预期性出血）E+P联合法适合于不希望子宫出血者（绝经后）E连续+P序贯法适合于停E有不适症状者特殊人群用药需考虑低剂量ERT/HRT的情况肥胖症服用标准剂量有不适症状者围绝经期有症状者老年人或瘦小者子宫内膜异位症或子宫肌瘤患者特殊人群用药需经皮或低剂量口服ERT的情况胆石症或胆囊疾病卧床活动少的人高甘油三脂血症新近创伤静脉血栓或栓塞史手术后控制不满意的高血压偏头痛血管疾病慢性肝病新近的心肌梗塞HRT安全性的监护 子宫内膜癌 乳房癌子宫内膜癌的监护和预防措施 孕激素保护措施 对抗雌激素对子宫内膜的作用对抗雌激素对子宫内膜的作用阻止子宫内膜增生病变及子宫内膜癌阻止子宫内膜增生病变及子宫内膜癌 单用雌激素单用雌激素(ERT)70ERT)70年代中期流行，未采用孕年代中期流行，未采用孕激素对抗措施激素对抗措施 子宫内膜增生过长及子宫内膜癌子宫内膜增生过长及子宫内膜癌 低剂量雌激素周期疗法低剂量雌激素周期疗法7%7%囊性内膜增生过长囊性内膜增生过长 高剂量雌激素周期疗法高剂量雌激素周期疗法15%15%囊性内膜增生过长囊性内膜增生过长 囊性增生过长囊性增生过长1%1%发展为子宫内膜癌发展为子宫内膜癌 不典型增生过长不典型增生过长发展为恶性的危险性发展为恶性的危险性 高达高达45%45%加用孕激素对内膜的保护作用依赖于孕激素服药时间(持续时间的长短)和服药剂量;前者比后者更重要孕激素对内膜的保护作用时间:每月用药1214天与用药方案有关的效果低剂量E+P联合法:维持和促进子宫内膜萎缩(原存在增生子宫内膜用药促使内膜萎缩和产生闭经)E+P序贯法:促使受雌激素作用的子宫内膜脱落 HRT用药过程的监护措施超声监护子宫内膜厚度内膜超声厚度5mm（双层法）内膜活检，诊断性刮宫宫腔镜检查直视下内膜活检诊刮措施指征 E+P联合法诊刮指征闭经一段时间后出现出血闭经一段时间后出现出血 按绝经后阴道出按绝经后阴道出血处理血处理服药一年仍有子宫出血者（半年至一年内为服药一年仍有子宫出血者（半年至一年内为激素突破性出血）激素突破性出血）E+P序贯法诊刮指征药物撤退性出血多，经处理仍多者药物撤退性出血多，经处理仍多者有间歇性出血有间歇性出血两种方案的显微组织学 E+P序贯方案内膜有分泌变化间歇出血的原因孕激素剂量不够孕激素剂量不够服药前存在内膜病变服药前存在内膜病变 E+P联合方案内膜呈萎缩变化表：E+P序贯法HRT有间歇性出血者的子宫内膜组织学不正常的黄体期改变不正常的黄体期改变腺体成熟不同步腺体成熟不同步黄体不健黄体不健萎缩改变（小腺体）萎缩改变（小腺体）息肉息肉表面溃疡，新生血管表面溃疡，新生血管增生过长无不典型（服药前后存在）增生过长无不典型（服药前后存在）内膜癌内膜癌（服药前后存在）（服药前后存在）内膜炎内膜炎（服药前后存在）（服药前后存在）E+P连续联合法HRT子宫出血的子宫内膜组织学萎缩息肉*增生过长不典型（偶有）1%（1385例）子宫内膜癌（极少）CEE0.625MG+MPA2.5mgCEE0.625MG+MPA2.5mg(WoodruffJDWoodruffJD,JickerJicker,JH:,JH:AmJobstetGynecolAmJobstetGynecol,1994:170:1213-,1994:170:1213-23)23)*体内仍有雌激素分泌者可能发生内膜增生过长体内仍有雌激素分泌者可能发生内膜增生过长乳房癌的自然发病趋势 育龄妇女的发病率（致癌因素是E）绝经以后发病率仅为绝经前的1015%绝经后肥胖者是乳房癌高危因素（脂肪细胞产生E1E2）美国白人发病率高于东方女性（中国、日本）月经周期规则的妇女发病率较月经稀发无排卵的妇女高乳房腺细胞分裂活性在月经第2025天达高峰（与孕酮作用有关）绝经后激素替代乳房癌发病趋势 单用雌激素未用孕激素阶段，乳房癌发病的调查（USUSPremarinPremarin,6070,6070年代）年代）与未用与未用ERTERT者比较：者比较：乳房癌的发病率略有增加乳房癌的发病率略有增加,2 2倍）倍）5 5篇篇乳房癌的发病与用药持续时间有关乳房癌的发病与用药持续时间有关 每年每年3.1%3.1%乳房癌的发病率未见增加乳房癌的发病率未见增加1414篇篇 加用孕激素乳房癌发病的调查尚有待研究尚有待研究 乳房癌危险性与健康益处的权益不用不用HRTHRT对健康和寿命的必然影响对健康和寿命的必然影响用用HRTHRT后乳房癌的危险性后乳房癌的危险性乳房癌的安全监护措施 乳房检查 乳房X线扫描照相术(screeningmammography)细针穿刺抽吸术(fine-needleaspiration,FNA)乳房癌的安全监护措施 乳房检查自查自查(breastself-examination,BSE)breastself-examination,BSE),每月一次：每月一次：乳房肿块乳房肿块 两侧乳房有不同两侧乳房有不同 乳头内陷乳头内陷临床乳房检查临床乳房检查（clinicalbreastexamination,CBE)clinicalbreastexamination,CBE)每年一次每年一次 双侧腋下双侧腋下 锁骨上锁骨上 乳晕下乳晕下乳房癌的安全监护措施 乳房X线扫描照相术一年一次（乳房钼靶检查）一年一次（乳房钼靶检查）19701970年首创钼靶年首创钼靶X X线线(波长波长0.70.7A),A),检查乳房检查乳房,一般一般常见乳房疾病均能发现常见乳房疾病均能发现:乳腺小叶增生乳腺小叶增生 乳腺囊肿乳腺囊肿 乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 乳腺癌乳腺癌 细针穿刺抽吸术用于可疑病灶的诊断用于可疑病灶的诊断HRT副反应的处理非肿瘤的副作用及处理 雌激素有关副作用及处理雌激素有关副作用头痛体重增加恶心乳房痛头痛 雌激素波动易引起头痛(痛经有关的阿片肽对雌激素敏感）月经期头痛既往史，更年期E激发头痛：E下降(40pg/ml），头痛发生v处理：用E连续的E+P序贯法用E+P联合法体重增加(雌激素补充后)水钠潴留正常月经周期E2达150pg/ml的黄体中期易发生HRTE250100pg/ml，敏感病人E+P序贯法易发生 v处理：利尿药 HRT能阻止绝经头10年的躯体中心性肥胖(脂肪堆积)恶心 VitB6 更换药物乳房痛 乳房肿胀（水肿）乳房腺体增生v处理：利尿剂，中药利尿非肿瘤的副作用及处理 孕激素有关的副作用及处理（占20%30%的服药妇女）孕激素的副作用 对脂代谢及脂蛋白的副作用LDL，HDL19去甲基睾丸酮衍生物(炔诺酮)+孕酮或孕酮的衍生物轻微甘油三脂 削弱或消除雌激素对心血管系统的好处(大剂量)孕激素的副作用 对抗雌激素的血管扩张作用（大剂量）序贯用药安宫黄体酮5mg/天（1014天/30天）小剂量 联合用药安宫黄体酮2.5mg/天 经前期综合症样症状（周期性用药）：激动、抑郁、情绪波动、焦虑等v处理：改用E+P联合方案孕激素的副作用 皮肤：油脂及痤疮（去甲基睾丸酮衍生 物）偏头痛（液体潴留）孕激素肾上腺醛固酮系统水钠潴留伴随症状：乳房胀、水肿、腹部肿胀、体重增加孕激素的副作用的处理vv降低剂量vv缩短服药天数vv调整服药方式（序贯联合）vv减少饮食中的钠的摄入、增加运动、VitB6500mg/天（经常有效）vv大幅度减少孕激素用量（症状处理不满意者）一季度一次：MPA10mg/天10天子宫出血问题的处理 药物方案、剂量的调整E+PE+P序贯法序贯法 有经量多或痛经既往史者避免使用（作解释）有经量多或痛经既往史者避免使用（作解释）启用时经量多启用时经量多 该用后半周期孕激素周期法（观察）该用后半周期孕激素周期法（观察）增加孕激素用药时间或增加孕激素剂量增加孕激素用药时间或增加孕激素剂量 仍多则应刮宫排除子宫内膜病变仍多则应刮宫排除子宫内膜病变改用改用E+PE+P联合方案联合方案痛经痛经 改用改用E+PE+P联合法联合法子宫出血问题的处理 药物方案、剂量的调整 E+P联合法（激素突破性子宫出血）期待对症期待对症 头头6 6个月不规则少量出血个月不规则少量出血大多数大多数1 1年后闭经年后闭经 调整起始剂量调整起始剂量安宫黄体酮安宫黄体酮5 5mgmg子宫出血子宫出血12%12%安宫黄体酮安宫黄体酮2.52.5mg(mg(倍美安倍美安)绝经后早期用绝经后早期用E+PE+P序贯法序贯法E E的剂量根据的剂量根据P P撤退性出血情况定撤退性出血情况定 HRT禁忌症 不明原因的阴道出血 严重的活动性肝炎 急性深部静脉栓塞 急性血栓栓塞性疾病 乳房癌（术后除外）子宫内膜癌（术后除外）子宫内膜异位症（无对抗ERT）先天性脂代谢疾病谢谢！2002.5.25