肝功能衰竭及监护.ppt

肝功能衰竭肝功能衰竭 与与MARS人工肝人工肝 1*Topics*Introduction Hepatic Encephalopathy (HE)ConceptConcept，Clinical features and classification PathogenesisPathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HEHepatorenal Syndrome (HRS)Concept&Pathogenesis2Introductionqq The functions of liverThe functions of liverqq Etiology of liver diseases&hepatic Etiology of liver diseases&hepatic failurefailureqq Development&classification Development&classification 3肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现肝功能不全的主要表现一物质代谢功能一物质代谢功能一物质代谢功能一物质代谢功能 1 1糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢 2 2蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢 3 3脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢4.4.水、电解质代谢水、电解质代谢水、电解质代谢水、电解质代谢 5 5激素代谢激素代谢激素代谢激素代谢二凝血功能二凝血功能二凝血功能二凝血功能三生物转化三生物转化三生物转化三生物转化(解毒解毒解毒解毒)功能功能功能功能 四免疫功能四免疫功能四免疫功能四免疫功能 五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍1 1低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症 2 2低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高氨酶升高氨酶升高氨酶升高 3 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4 4水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 5.5.例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育二出血倾向二出血倾向二出血倾向二出血倾向 三中毒三中毒三中毒三中毒（严重时出现肝性脑病）（严重时出现肝性脑病）（严重时出现肝性脑病）（严重时出现肝性脑病）四感染四感染四感染四感染五黄疸五黄疸五黄疸五黄疸 4*Introduction*环境因素环境因素肝损伤肝损伤肝脏病变肝脏病变遗传因素遗传因素肝炎病毒肝炎病毒酒精酒精化学物质化学物质好转、痊愈好转、痊愈重型重型迁延、迁延、进展进展广泛肝细胞广泛肝细胞坏死坏死肝硬变肝硬变5*Introduction*肝脏肝脏病变病变重型重型迁延迁延进展进展广泛肝细广泛肝细胞坏死胞坏死肝硬变肝硬变肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭肝性器质性肝性器质性肾衰竭肾衰竭肝昏迷肝昏迷肝性功能性肝性功能性肾衰竭肾衰竭肝性脑病肝性脑病（肝肾综合征）（肝肾综合征）6Hepatic Encephalopathy肝 性 脑 病7 肝肝性性脑脑病病是是继继发发于于严严重重肝肝脏脏疾疾病病的的、以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调综综合合症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障障碍碍、行行为为失失常和昏迷常和昏迷。肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。现。Concept8Clinical manifestation明显异常明显异常明显异常明显异常极慢极慢极慢极慢波波波波 深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷时时时时，各各各各种种种种反反反反射射射射消消消消失失失失，肌肌肌肌张张张张力力力力降降降降低低低低，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔常常常常散散散散大大大大，可可可可出出出出现现现现阵阵阵阵发发发发性性性性惊惊惊惊厥厥厥厥、踝踝踝踝阵阵阵阵挛挛挛挛和和和和换换换换气气气气过度。过度。过度。过度。神志完全丧失，神志完全丧失，神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒 四期四期四期四期（昏迷期）（昏迷期）（昏迷期）（昏迷期）有异常波有异常波有异常波有异常波形形形形,对称性对称性对称性对称性慢波慢波慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神以昏睡和精神以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主错乱为主错乱为主 三期三期三期三期（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期）特征性异特征性异特征性异特征性异常常常常对称性对称性对称性对称性慢波慢波慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinskiBabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。征阳性等。征阳性等。扑翼样震扑翼样震扑翼样震扑翼样震颤存在颤存在颤存在颤存在。可出现不随意运动及。可出现不随意运动及。可出现不随意运动及。可出现不随意运动及运动失调。运动失调。运动失调。运动失调。以意识错乱、以意识错乱、以意识错乱、以意识错乱、睡眠障碍、行睡眠障碍、行睡眠障碍、行睡眠障碍、行为失常为主为失常为主为失常为主为失常为主 二期二期二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼可有扑翼可有扑翼(击击击击)样震颤样震颤样震颤样震颤轻度性格改变轻度性格改变轻度性格改变轻度性格改变和行为失常和行为失常和行为失常和行为失常 一期一期一期一期（前驱期）（前驱期）（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图脑电图脑电图 神经体征神经体征神经体征神经体征 精神状态精神状态精神状态精神状态 分期分期分期分期9Classification内内源源性性肝肝性性脑脑病病 常由急性重重型型肝肝炎炎所引起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急急性性暴暴发发性性肝肝性性脑脑病病或或急急性性肝肝衰竭衰竭。10外外外外源源源源性性性性肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病 常常见见于于肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者或或或或门门门门体体体体性性性性脑脑脑脑病病病病者者者者（门门-腔腔静静脉脉间间有有手手术术分分流流或或自自然然形形成成的的侧侧支支循循环环，使使门门静静脉脉血血中中的的有有毒毒物物质质绕绕过过肝肝脏脏，进进人人体体循循环环，结结果果导导致致中中枢枢经经系系统统的的机机能能障障碍碍），它它常常因因口口服服镇镇静静剂剂或或利利尿尿剂剂、胃胃肠肠道道出出血血、摄摄入入蛋蛋白白质质过过多多、抽抽取取腹腹水水、外外科科手手术术及及并并发发感感染染等等诱诱发发。去去除除这这些些诱诱因因脑脑病病常常能能改改善，故也称善，故也称慢性复发性肝性脑病慢性复发性肝性脑病。11图：图：门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食管胃底、食管下段交通支下段交通支直肠下段、直肠下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜后交通支交通支脐旁脐旁V V胃冠状胃冠状V V胃短胃短V V肠系膜下肠系膜下V V12Pathogenesis 肝性脑病是在肝性脑病是在肝性脑病是在肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上严重肝脏病变的基础上严重肝脏病变的基础上严重肝脏病变的基础上，由由由由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用作用作用作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征。枢神经功能紊乱的综合征。枢神经功能紊乱的综合征。枢神经功能紊乱的综合征。Ammonia intoxicationFalse neurotransmissonAmino acid imbalance GABA&HE Integrative mechanism13vv严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机制制 1 1 1 1）氨清除不足）氨清除不足）氨清除不足）氨清除不足 2 2 2 2）产氨增加）产氨增加）产氨增加）产氨增加 vv氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 1 1 1 1）氨干扰脑细胞的能量代谢）氨干扰脑细胞的能量代谢）氨干扰脑细胞的能量代谢）氨干扰脑细胞的能量代谢 2 2 2 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3 3 3 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用）对神经元细胞膜的直接抑制作用）对神经元细胞膜的直接抑制作用）对神经元细胞膜的直接抑制作用 氨中毒学说氨中毒学说（Ammoniaintoxication）14尿素尿素AANH3NH3NH3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAAA 尿素尿素NH3 干扰能量代谢干扰能量代谢改变神经递质改变神经递质抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH315谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺酮戊二酸酮戊二酸氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱 NADHNAD氨对脑组织的毒性作用 NH316当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠肠肠肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒道内产生的某些胺类未经肝脏解毒道内产生的某些胺类未经肝脏解毒道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便，便，便，便由血液进由血液进由血液进由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质形成假性神经递质形成假性神经递质形成假性神经递质（false neurotransmitterfalse neurotransmitter），），），），即即即即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺羟苯乙醇胺和苯乙醇胺羟苯乙醇胺和苯乙醇胺羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递取代了正常的神经递取代了正常的神经递取代了正常的神经递质质质质，使使使使神经突触部位神经突触部位神经突触部位神经突触部位冲动传递发生障碍冲动传递发生障碍冲动传递发生障碍冲动传递发生障碍，从而引，从而引，从而引，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。假性神经递质学说假性神经递质学说（Falseneurotransmisson）17苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺MAO 苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 18CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神经递质正常神经递质羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺19vv肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制 vv血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说（Aminoacidimbalance）20芳香族芳香族AAAA芳香族AA芳香族AA 代谢 胰岛素胰高血糖素支链AA 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 芳香族芳香族AAAA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5 5羟色胺羟色胺支链支链AAAA其它来源其它来源芳香族芳香族AAAABCAAAAA21 肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的GABAGABAGABAGABA摄取和灭活降低摄取和灭活降低摄取和灭活降低摄取和灭活降低，使血液中，使血液中，使血液中，使血液中 GABAGABAGABAGABA浓度升高；浓度升高；浓度升高；浓度升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对而且肝功能衰竭时，血脑屏障对而且肝功能衰竭时，血脑屏障对而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABAGABAGABAGABA的通透性增的通透性增的通透性增的通透性增加，因此加，因此加，因此加，因此血液中血液中血液中血液中 GABAGABAGABAGABA可以进入脑内可以进入脑内可以进入脑内可以进入脑内，与突触后膜，与突触后膜，与突触后膜，与突触后膜上的上的上的上的GABAGABAGABAGABA受体结合，从而受体结合，从而受体结合，从而受体结合，从而引起细胞外引起细胞外引起细胞外引起细胞外ClClClCl 内流内流内流内流，使使使使神经元呈超极化阻滞状态神经元呈超极化阻滞状态神经元呈超极化阻滞状态神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系，最终造成中枢神经系，最终造成中枢神经系，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。统功能抑制而引发肝性脑病。统功能抑制而引发肝性脑病。统功能抑制而引发肝性脑病。GABA学说学说（Gamma-aminobutyricacidandencephalopathy）22谷谷AAAA氨基丁酸氨基丁酸代谢代谢 氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸氨基丁酸 抑制脑功能抑制脑功能23神经毒物协同学说神经毒物协同学说（Integrative mechanism）综综合合学学说说是是对对氨氨中中毒毒学学说说的的补补充充和和发发展展，这这一一学学说说阐阐明明了了氨氨对对脑脑组组织织氨氨基基酸酸代代谢谢的的影影响响，也也把把氨氨中中毒毒学学说说与与氨氨基基酸酸失失衡衡、GABAGABA学学说及假性神经递质学说联系了起来。说及假性神经递质学说联系了起来。24决定和影响肝性脑病发生发展的因素决定和影响肝性脑病发生发展的因素 肝性脑病发生的决定性因素肝性脑病发生的决定性因素 神经毒质神经毒质氨氨苯乙醇胺、羟苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺5-5-羟色胺羟色胺 硫醇硫醇（抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜Na+-k+-ATP酶，干扰线粒酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）短链脂肪酸短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋干扰神经后电位，即影响神经兴奋后的恢复过程）后的恢复过程）酚类酚类（抑制多种酶的活性）抑制多种酶的活性）其它其它25常见的诱发因素（常见的诱发因素（precipitating factors）上消化道出血和不适当的蛋白饮食上消化道出血和不适当的蛋白饮食利尿剂利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭肾功能衰竭 感染感染 便秘便秘其它其它26肝衰竭患者监护要点（肝衰竭患者监护要点（1）n n(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；n n(2)加强病情监护；n n(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量；27肝衰竭患者监护要点（肝衰竭患者监护要点（2）n n(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子；n n(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；n n(6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。28 各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸黄疸黄疸黄疸、出血出血出血出血、继发性感染继发性感染继发性感染继发性感染、肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病等一系列临床综合症。等一系列临床综合症。等一系列临床综合症。等一系列临床综合症。肝功能不全肝功能不全（hepaticinsufficiency）肝功能衰竭肝功能衰竭（hepaticfailure）一般是指一般是指肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰。肝功能衰竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。29Only available therapy so far:Liver transplantation供体短缺供体短缺等待时间等待时间高额费用高额费用并发症并发症免疫抑制治疗免疫抑制治疗移植的必要性移植的必要性?但是但是肝脏移植为目前唯一的最终解决方案肝脏移植为目前唯一的最终解决方案肝移植肝移植30终末期肝病主要治疗措施终末期肝病主要治疗措施中华肝病学会主任委员中华肝病学会主任委员 贾继东教授撰文指出：贾继东教授撰文指出：终末期肝病主要治疗措施，人工肝终末期肝病主要治疗措施，人工肝治疗、干细胞移植治疗、肝脏移植术治疗、干细胞移植治疗、肝脏移植术 肝病快讯，肝病快讯，2011.32011.331人工肝的分型人工肝的分型n n非生物型人工肝非生物型人工肝 血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、MARS 中间型人工肝中间型人工肝 血浆置换血浆置换n n生物型人工肝生物型人工肝n n混合型人工肝混合型人工肝32人工肝治疗的适应证人工肝治疗的适应证n n各种病因引起的急慢性肝功能衰竭，内科常规治疗无效者；n n肝移植围手术期治疗；n n临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病33人工肝的相对禁忌症人工肝的相对禁忌症n1.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状者禁用。n2.有严重全身循环功能衰竭者禁用。n 3.伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。34人工肝的相对禁忌症人工肝的相对禁忌症n 4.有较重的活动性出血者应慎用。n 5.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。n 6.临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。35关于关于HE的发病机制目前有多种假说。的发病机制目前有多种假说。但是不管那一种都和肝衰竭时导致的某种水溶性或但是不管那一种都和肝衰竭时导致的某种水溶性或蛋白结合毒素有关。蛋白结合毒素有关。MARS可以有效清除前述有关可以有效清除前述有关HE的毒素。的毒素。MARS 治疗对肝性脑病的作用治疗对肝性脑病的作用HE发病机制的假说发病机制的假说36重点是稳定改善病情，使病人度过危险期重点是稳定改善病情，使病人度过危险期使肝脏细胞功能有机会再生恢复使肝脏细胞功能有机会再生恢复或是过渡到肝移植或是过渡到肝移植。人工肝脏支持治疗的目的人工肝脏支持治疗的目的Williams R,Wendon J,Kings College LondonHepatology 1994,20:S5-S1037MARS是一个针对治疗肝功能衰竭的人工肝系统该支持系统的缩略名称 Molecular Adsorbent Recirculating System一种全新的治疗手段危重病人的一线生机38支持的目标支持的目标 “只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、肌酐和尿素等）肌酐和尿素等）.又清除了脂溶性（胆酸、又清除了脂溶性（胆酸、芳香氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）芳香氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）毒性物质才能得到合理有效的临床治疗毒性物质才能得到合理有效的临床治疗”(1)R.Williams,Blood Purification2002;20(2)Vicent Arroyo,Liver TransplantationVol 6,No 3(May),2000(3)Mitzner SR,J Am Soc Nephrol 2001;1239水溶性毒素水溶性毒素非水溶性毒素非水溶性毒素(游离游离)(蛋白结合蛋白结合)人体组织人体组织弥散弥散毒素清除毒素清除滤过滤过(非选择性非选择性)血浆置换血浆置换(非选择性非选择性)透析透析 白蛋白透析白蛋白透析管理水溶性物质管理水溶性物质管理蛋白结合类物质管理蛋白结合类物质MARS 治疗治疗 配体结合位点依赖分配体结合位点依赖分布布40肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白细胞内转运蛋细胞内转运蛋细胞内转运蛋细胞内转运蛋白白白白生物转化生物转化生物转化生物转化毒素毒素毒素毒素胆酸等胆酸等胆酸等胆酸等41 MARS 透析膜透析膜MARS-Flux中空纤维状截面中空纤维状截面“正是由于这种新型膜和连续在线仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素变得高效合理”Journal of Hepatology 31,1999 Transplantation Proceedings 31,1999 Artificial Organs,Vol 23,No 4,1999 ASAIO J.1999 Jan-Feb;45(1)ASAIO J.1997 Sept.-Oct.4342MARS 治疗流程图治疗流程图43MARS可以有效清除的代谢物质可以有效清除的代谢物质胆红素胆红素胆酸胆酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸/毒性脂肪酸毒性脂肪酸芳香族氨基酸（提升芳香族氨基酸（提升FischerFischer指数）指数）NO/NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质 血氨血氨色氨酸以及吲哚色氨酸以及吲哚/酚类代谢产物酚类代谢产物肌酐肌酐尿素氮尿素氮白介素白介素-6-6TNF-TNF-苯二氮卓类苯二氮卓类铜及其它铜及其它MARS(1)Sorkine.Crit Care Med 2001;29(2)Awad.Surgery 2001;130 (3)Novelli.Transpl Proc 2001;33(4)Mitzner.J Am Soc Nephr 2001;12(5)Stange.Liver Transpl 2000;6(6)Sorkine.Transpl Proc 2001;33(7)Schmidt.Liver transpl 2001;744MARS MARS 主要适应证主要适应证主要适应证主要适应证?肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭 肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭MARS 治疗治疗 适应证适应证45MARS 治疗治疗的优势的优势模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节水有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节水、电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避免继发性并发症（激活补体、吸附生长因以避免继发性并发症（激活补体、吸附生长因子或凝血因子等）子或凝血因子等）保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险46n n白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过联合再生系统在线再生，循环使用，治过联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经济疗经济n n设备与常规透析设备整合适配，使用的灵设备与常规透析设备整合适配，使用的灵活性增加，节约人工活性增加，节约人工n n无细胞操作无细胞操作(生物反应器制备、冻存、复苏生物反应器制备、冻存、复苏检测等检测等)，生物安全性好，维护保障简易，生物安全性好，维护保障简易47MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:生存率生存率?血流动力学血流动力学?肾功能肾功能?黄疸黄疸/胆汁淤积胆汁淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?4853%42%5%5%死亡死亡成功过渡到肝移植成功过渡到肝移植成功过渡到肝移植成功过渡到肝移植 存活存活国际国际 MARS 治疗登记治疗登记AoCLF病例病例(n=95)的预后的预后4940%40%30%30%17%17%9%9%4%4%MELD 20-29MELD 20-29MELD 10-19MELD 10-19MELD MELD 40 40MELD 30-39MELD 30-39MELD MELD 9 9经治经治AoCLF病例的病情分类病例的病情分类国际国际 MARS 治疗登记治疗登记(终末期肝病模型终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)50生存率生存率!血流动力学血流动力学?肾功能肾功能?黄疸黄疸/胆汁淤积胆汁淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:51MAP(mmHg)治疗前治疗前 治疗中治疗中治疗后治疗后5060708090100110MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响Sorkine et al.Crit Care Med 2001单次单次MARS治疗中治疗中MAP 的变化的变化52500SVRI(dyn.s/cm5/m2)治疗前治疗前治疗后治疗后600700800900100011001200使使SVRI从从757(580-948)上升为上升为884(595-1086)dyn s/cm3/m2;p0,05Schmidt et al.Liver Transpl 2001MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响53MARS 治疗后治疗后MARS 治疗前治疗前HDF 治疗前治疗前HDF 治疗后治疗后020406080100120MAPMAP(mm Hg)p 0,05Mitzner et al.Liver Transpl 2000 6(3);277-86MARS 治疗对血液动力学的影响治疗对血液动力学的影响MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响54MAP 变化变化(mmHg)-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020303085.514(基础值基础值)1 17 7141421212828观察天数观察天数观察天数观察天数77.611MARSMARS治疗中治疗中治疗中治疗中MAPMAP的变化的变化的变化的变化Stange et al.J Hepatology 2001;34 S1:45 A1289MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响55PrePre12 hr12 hr24 hr24 hrMAPMAP(mmHg)71 79 84(55-78)(67-84)(69-91)Cardiac OutputCardiac Output9.7 7.8 7.6(L/min)(7.2-11.4)(6.1-9.4)(6.0-8.9)SVRSVR914 11781098dyn.sec/cm5(774-918)(1010-1211)(989-1189)Liver Blood FlowLiver Blood Flow354 456443(ml/min)(213-567)(319-672)289(256-611)Renal Blood FlowRenal Blood Flow 102179202(ml/min)(78-178)(145-321)(156-388)Jalan et al.Pilot trial on decompensated ALD-patientsMARSMARS治疗以及治疗以及治疗以及治疗以及12hr12hr 后血液动力学的变化后血液动力学的变化后血液动力学的变化后血液动力学的变化MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响56 对对对对NONO的直接作用的直接作用的直接作用的直接作用(Nitrosothiol)Nitrosothiol)通过影响炎性细胞因子从而减少通过影响炎性细胞因子从而减少通过影响炎性细胞因子从而减少通过影响炎性细胞因子从而减少NONO的产生的产生的产生的产生?MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响57生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能?黄疸黄疸/胆汁淤积胆汁淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:58151015202530354005001000150020002500E.K.,36yofml天数天数 每天血透每天血透 尿量尿量6x MARSMARS治疗治疗HRS增加尿量增加尿量MARS治疗对肾功能的影响治疗对肾功能的影响59020040060080010001200 尿量尿量(ml/day)MARS 治疗前治疗前MARS 治疗后治疗后HDF 治疗前治疗前HDF 治疗后治疗后Mitzner et al.Liver Transpl 2000 6(3);277-86MARS治疗对肾功能的影响治疗对肾功能的影响60012345678910 肌酐肌酐(mg/dl)p 0,01 p 0,05MARS 治疗前治疗前MARS 治疗后治疗后HDF 治疗前治疗前HDF 治疗后治疗后Mitzner et al.Liver Transpl 2000 6(3);277-86MARS治疗对肾功能的影响治疗对肾功能的影响61清除了水溶性肾毒物质清除了水溶性肾毒物质清除了蛋白结合肾毒物质清除了蛋白结合肾毒物质改善了肾血灌注改善了肾血灌注(通过改善血流动力学通过改善血流动力学?)?)MARS治疗对肾功能的影响治疗对肾功能的影响62生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能!黄疸黄疸/胆汁淤积胆汁淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:63BeforeAfter100200300400500600700800900胆红素水平从胆红素水平从537(324-877)下降为下降为 351(228-512)umol/l;p0,05胆红素胆红素(mol/l)清除蛋白结合毒素清除蛋白结合毒素Schmidt et al.Liver Transpl 2001:7(8):709-1264常规内科治疗常规内科治疗 MARS+常规内科治疗常规内科治疗胆红素胆红素/mg/dl010203040506017142128(基础值基础值)住院天数住院天数MARStherapyp0,05*p0,05*p0,05*n.s.MARS治疗对黄疸治疗对黄疸/胆汁淤滞的作用胆汁淤滞的作用MARS治疗时血清胆红素的变化治疗时血清胆红素的变化Stange et al.J Hepatology 2001;34 S1:45 A128965清除累计在体内的毒素清除累计在体内的毒素由于减少肝细胞毒性毒素水平改善肝细胞功能由于减少肝细胞毒性毒素水平改善肝细胞功能MARS治疗对黄疸治疗对黄疸/胆汁淤滞的作用胆汁淤滞的作用66生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能!黄疸黄疸/胆汁淤滞胆汁淤滞!肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:67 HE-期期01234MARS-治疗后治疗后出院时出院时 住院时住院时MARS-开始时开始时Stange et al.Artif organs 1999HEMARS 治疗对肝性脑病的作用治疗对肝性脑病的作用MARS治疗时治疗时HE的变化的变化68氨中毒假说氨中毒假说 +多种神经毒素协同假说多种神经毒素协同假说假性神经递质假性神经递质/氨基酸不平衡假说氨基酸不平衡假说色氨酸色氨酸/复合胺假说复合胺假说-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合受体假说苯二氮卓复合受体假说兴奋性神经递质假说兴奋性神经递质假说锰与锥体外系锰与锥体外系阿片系统阿片系统HE发病机制的假说发病机制的假说MARS 治疗对肝性脑病的作用治疗对肝性脑病的作用69生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能!黄疸黄疸/胆汁淤滞胆汁淤滞!肝性脑病肝性脑病!颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:70治疗前治疗前 治疗中治疗中治疗后治疗后681012141618202224ICP(mmHg)MARS治疗对治疗对HE/ICP(颅内压)的影响的影响Sorkine et al.Crit Care Med 2001MARS治疗时治疗时ICP的变化的变化71Sorkine et al.Crit Care Med 2001血氨水平的明显降低减少了谷氨酸的水平，从而缓解了血氨水平的明显降低减少了谷氨酸的水平，从而缓解了星状胶质细胞的肿胀和脑水肿星状胶质细胞的肿胀和脑水肿。MARS治疗对治疗对ICP的影响的影响MARS治疗时治疗时ICP的变化的变化72生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能!黄疸黄疸/胆汁淤滞胆汁淤滞!肝性脑病肝性脑病!颅内压颅内压!肝功能肝功能?MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:73010203040506070 PTA(%)p 0,01合成功能的改善合成功能的改善MARS 治疗前治疗前MARS 治疗后治疗后HDF 治疗前治疗前HDF 治疗后治疗后Mitzner et al.Liver Transpl 2000 6(3);277-8674生存率生存率!血流动力学血流动力学!肾功能肾功能!黄疸黄疸/胆汁淤滞胆汁淤滞!肝性脑病肝性脑病!颅内压颅内压!肝功能肝功能!MARS 治疗临床作用治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用是否对以下各项有作用:75*思思 考考 题题 *1 1肝性脑病的基本概念？肝性脑病的基本概念？2 2肝性脑病的诱因有哪些？肝性脑病的诱因有哪些？3.3.根根据据氨氨中中毒毒学学说说，应应该该对对肝肝性性脑脑病病患患者做哪些方面的宣教？者做哪些方面的宣教？4 4治治疗疗肝肝性性脑脑病病时时应应输输注注何何种种氨氨基基酸酸液？液？81谢谢大家！谢谢大家！82