麻醉死亡病例讨论.ppt

围术期心跳骤停围术期心跳骤停4 4例例病例剖析病例剖析河南科技大学第二附属医院麻醉科河南科技大学第二附属医院麻醉科 n前事不忘，后事之师前事不忘，后事之师n他山之石，可以攻玉他山之石，可以攻玉医疗安全是医疗工作的生命线医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHOWHOWHO）将）将）将）将麻醉麻醉麻醉麻醉定位为定位为定位为定位为“第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战”（the second global safety challengethe second global safety challengethe second global safety challengethe second global safety challenge）医医 疗疗安安 全全经经 济济效效 益益福建三明市第二医院福建三明市第二医院自自20082008年年9 9月月2525日起，日起，1818天内天内接连有接连有4 4名名患者患者手术麻醉后死亡手术麻醉后死亡 n n患者冯光乐，患者冯光乐，患者冯光乐，患者冯光乐，26262626岁，男性，岁，男性，岁，男性，岁，男性，9 9 9 9月月月月3 3 3 3日入院，诊断为日入院，诊断为日入院，诊断为日入院，诊断为急性阑急性阑急性阑急性阑尾炎尾炎尾炎尾炎。9 9 9 9月月月月3 3 3 3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过手术过手术过手术过程中程中程中程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救，出现呼吸、心跳骤停。抢救，出现呼吸、心跳骤停。抢救，出现呼吸、心跳骤停。抢救22222222天后（天后（天后（天后（9 9 9 9月月月月25252525日）无效死日）无效死日）无效死日）无效死亡亡亡亡n n患者章春梅，患者章春梅，患者章春梅，患者章春梅，44444444岁，女性，岁，女性，岁，女性，岁，女性，9 9 9 9月月月月10101010日入院，诊断为日入院，诊断为日入院，诊断为日入院，诊断为子宫肌子宫肌子宫肌子宫肌瘤瘤瘤瘤。9 9 9 9月月月月18181818日行全子宫切除术，手术过程顺利。日行全子宫切除术，手术过程顺利。日行全子宫切除术，手术过程顺利。日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后术后术后术后刚回病房刚回病房刚回病房刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8 8 8 8天无效死亡天无效死亡天无效死亡天无效死亡n n患者邹郑涛，患者邹郑涛，患者邹郑涛，患者邹郑涛，3 3 3 3岁，男童，诊断为岁，男童，诊断为岁，男童，诊断为岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝左腹股沟斜疝左腹股沟斜疝左腹股沟斜疝。9 9 9 9月月月月13131313日入院，日入院，日入院，日入院，9 9 9 9月月月月24242424日行疝囊高位结扎术，日行疝囊高位结扎术，日行疝囊高位结扎术，日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中麻醉及手术过程中麻醉及手术过程中麻醉及手术过程中，患，患，患，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7 7 7 7小时无效死亡小时无效死亡小时无效死亡小时无效死亡n n患者姜陈锋，患者姜陈锋，患者姜陈锋，患者姜陈锋，29292929岁，男性，岁，男性，岁，男性，岁，男性，7 7 7 7月月月月4 4 4 4日入院，诊断为重型日入院，诊断为重型日入院，诊断为重型日入院，诊断为重型颅颅颅颅脑损伤手术脑损伤手术脑损伤手术脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。气管切开术后，神志及生命体征正常。气管切开术后，神志及生命体征正常。气管切开术后，神志及生命体征正常。10101010月月月月10101010日日日日在全麻下进行颅骨修补术。在全麻下进行颅骨修补术。在全麻下进行颅骨修补术。在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟麻醉诱导气管插管后数分钟麻醉诱导气管插管后数分钟麻醉诱导气管插管后数分钟，出，出，出，出现心脏骤停。抢救现心脏骤停。抢救现心脏骤停。抢救现心脏骤停。抢救19191919个小时无效死亡个小时无效死亡个小时无效死亡个小时无效死亡第一例第一例1 1 1 1、男，男，男，男，26262626岁，岁，岁，岁，08-9-308-9-308-9-308-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 17:00 17:00 17:00 硬外麻醉下硬外麻醉下硬外麻醉下硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师是第五年的住院医师是第五年的住院医师是第五年的住院医师2 2 2 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T T T T12121212-L-L-L-L1 1 1 1硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置管，顺利管，顺利管，顺利管，顺利3 3 3 3、17:0617:0617:0617:06注注注注1:2:11:2:11:2:11:2:1液（液（液（液（2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因10mL+10mL+10mL+10mL+生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水10mL+10mL+10mL+10mL+丁丁丁丁卡因卡因卡因卡因50mg50mg50mg50mg）3mL3mL3mL3mL，5min5min5min5min后病人无不适再推后病人无不适再推后病人无不适再推后病人无不适再推7mL7mL7mL7mL，此时麻，此时麻，此时麻，此时麻醉平面为醉平面为醉平面为醉平面为T10T10T10T10，10min10min10min10min后加后加后加后加3mL3mL3mL3mL，测测测测BP112/70mmHgBP112/70mmHgBP112/70mmHgBP112/70mmHg，HR70HR70HR70HR70次次次次/分，分，分，分，SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 100%100%100%100%4、17:3517:3517:3517:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点有点有点有点累累累累”，此时，此时，此时，此时BP110/65mmHgBP110/65mmHgBP110/65mmHgBP110/65mmHg，HR64HR64HR64HR64次次次次/min/min/min/min，SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 100%100%100%100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录就去写麻醉记录就去写麻醉记录就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态5 5 5 5、17:42 17:42 17:42 17:42 阑尾手术开始阑尾手术开始阑尾手术开始阑尾手术开始6 6 6 6、17:5017:5017:5017:50 处理阑尾时，病人面色发青，处理阑尾时，病人面色发青，处理阑尾时，病人面色发青，处理阑尾时，病人面色发青，ECGECGECGECG显示心率骤降至显示心率骤降至显示心率骤降至显示心率骤降至24242424次次次次/min/min/min/min，SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 82%82%82%82%，测血压，测血压，测血压，测血压105/46mmHg105/46mmHg105/46mmHg105/46mmHg 静注阿托品静注阿托品静注阿托品静注阿托品1mg1mg1mg1mg，麻黄碱，麻黄碱，麻黄碱，麻黄碱15mg15mg15mg15mg，面罩手控呼吸（，面罩手控呼吸（，面罩手控呼吸（，面罩手控呼吸（发现麻醉机没发现麻醉机没发现麻醉机没发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路装螺纹管，临时安装呼吸管路装螺纹管，临时安装呼吸管路装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术），叫停手术），叫停手术），叫停手术 随后心跳停止，胸外按压，气管插管（随后心跳停止，胸外按压，气管插管（随后心跳停止，胸外按压，气管插管（随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，发现没拿气管导管，发现没拿气管导管，发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管叫别人去拿气管导管叫别人去拿气管导管叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素），静注肾上腺素），静注肾上腺素），静注肾上腺素1mg1mg1mg1mg 约约约约3min3min3min3min后心脏复跳，静注地塞米松后心脏复跳，静注地塞米松后心脏复跳，静注地塞米松后心脏复跳，静注地塞米松10mg10mg10mg10mg、乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁20202020万万万万u u u u、氢、氢、氢、氢化可的松化可的松化可的松化可的松50mg50mg50mg50mg和甘露醇和甘露醇和甘露醇和甘露醇250mL250mL250mL250mL 复跳后心电图为窦性心动过速，复跳后心电图为窦性心动过速，复跳后心电图为窦性心动过速，复跳后心电图为窦性心动过速，STSTSTST段及段及段及段及T T T T波无压低波无压低波无压低波无压低18181818：50505050 手术继续手术继续手术继续手术继续19191919：30 30 30 30 手术结束手术结束手术结束手术结束19191919：45 45 45 45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复19191919：55 55 55 55 请科主任到场组织抢救请科主任到场组织抢救请科主任到场组织抢救请科主任到场组织抢救20202020：30 30 30 30 拔除气管导管拔除气管导管拔除气管导管拔除气管导管，生命征平稳，生命征平稳，生命征平稳，生命征平稳，SpOSpOSpOSpO2 2 2 2100%100%100%100%20202020：50 50 50 50 病人欲吐，心率病人欲吐，心率病人欲吐，心率病人欲吐，心率150-160150-160150-160150-160次次次次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁分，遂静注丙泊酚、卡肌宁分，遂静注丙泊酚、卡肌宁分，遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注静注静注静注再次气管插管再次气管插管再次气管插管再次气管插管21212121：05 05 05 05 自主恢复呼吸，但自主恢复呼吸，但自主恢复呼吸，但自主恢复呼吸，但四肢抽搐，四肢抽搐，四肢抽搐，四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚静注咪唑安定，丙泊酚静注咪唑安定，丙泊酚静注咪唑安定，丙泊酚,带管送带管送带管送带管送ICUICUICUICU，但病人始终未清醒，肌张力高。，但病人始终未清醒，肌张力高。，但病人始终未清醒，肌张力高。，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好情况最好情况最好情况最好 时时时时呼之能做睁眼伸舌动作配合呼之能做睁眼伸舌动作配合呼之能做睁眼伸舌动作配合呼之能做睁眼伸舌动作配合9 9 9 9月月月月25252525日日日日 （22222222天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡正面意见正面意见1 1 1 1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2 2 2 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1 1 1 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高麻醉平面过高麻醉平面过高麻醉平面过高引起血压降低引起血压降低引起血压降低引起血压降低,心肌灌注压下降心肌灌注压下降心肌灌注压下降心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血2 2 2 2、麻醉平面过高麻醉平面过高麻醉平面过高麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症3 3 3 3、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时4 4 4 4、全脊麻可能性不大、全脊麻可能性不大、全脊麻可能性不大、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因 质疑质疑n n注试验剂量后是否测试阻滞平面？注试验剂量后是否测试阻滞平面？n n手术时麻醉阻滞效果如何？手术时麻醉阻滞效果如何？n n心跳骤停原因：心跳骤停原因：神经反射？神经反射？异常广泛神经阻滞？异常广泛神经阻滞？教训教训 1 1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高平面确定麻醉起效时间和最高平面确定麻醉起效时间和最高平面确定麻醉起效时间和最高平面 2 2 2 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3 3 3 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4 4 4 4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5 5 5 5、临床经验不足、临床经验不足、临床经验不足、临床经验不足,把握病情不够准确把握病情不够准确把握病情不够准确把握病情不够准确6 6 6 6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7 7 7 7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察 权威结论权威结论n n选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规n n硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPOSPOSPOSPO2 2 2 282%82%82%82%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）力和缺氧体征等）力和缺氧体征等）力和缺氧体征等）n nSPOSPOSPOSPO2 2 2 2 从从从从100%100%100%100%降至降至降至降至82%82%82%82%是是是是一个渐进过程一个渐进过程一个渐进过程一个渐进过程，如及时发现，如及时发现，如及时发现，如及时发现SPOSPOSPOSPO2 2 2 2下降，下降，下降，下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察麻醉医师观察麻醉医师观察麻醉医师观察不认真、处理不及时不认真、处理不及时不认真、处理不及时不认真、处理不及时n n麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。了最佳抢救时机。了最佳抢救时机。了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害严重缺氧性损害严重缺氧性损害严重缺氧性损害第二例第二例1 1 1 1、女，女，女，女，44444444岁，岁，岁，岁，9 9 9 9月月月月18181818日日日日10AM10AM10AM10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术 2 2 2 2、患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：1 1 1 1、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。20202020年前有年前有年前有年前有“心脏病心脏病心脏病心脏病”史，史，史，史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）3 3 3 3、麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。L3-4L3-4L3-4L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因2mL2mL2mL2mL，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，10min10min10min10min后阻滞平面后阻滞平面后阻滞平面后阻滞平面T10T10T10T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3 3 3 3、7 7 7 7、3ml3ml3ml3ml；手手手手术开始时静脉给予芬太尼术开始时静脉给予芬太尼术开始时静脉给予芬太尼术开始时静脉给予芬太尼0.1mg0.1mg0.1mg0.1mg、力月西、力月西、力月西、力月西2mg2mg2mg2mg4 4 4 4、术顺，术中血压平稳。术顺，术中血压平稳。术顺，术中血压平稳。术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普关腹前硬外腔分两次共给氯普关腹前硬外腔分两次共给氯普关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml7ml7ml7ml5 5 5 5、术毕病人清醒，阻滞平面在、术毕病人清醒，阻滞平面在、术毕病人清醒，阻滞平面在、术毕病人清醒，阻滞平面在T6T6T6T6上下上下上下上下6 6 6 6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7 7 7 7、术毕、术毕、术毕、术毕单次静脉推注芬太尼单次静脉推注芬太尼单次静脉推注芬太尼单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬，连接静脉镇痛泵（舒芬，连接静脉镇痛泵（舒芬，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+100ug+100ug+100ug+高乌甲素托烷司琼高乌甲素托烷司琼高乌甲素托烷司琼高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h)NS100 ml,2ml/h)NS100 ml,2ml/h)NS100 ml,2ml/h)8 8 8 8、由、由、由、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房科病房科病房科病房9 9 9 9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，气管插管，成功后生命征渐趋正常，气管插管，成功后生命征渐趋正常，气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr3hr3hr3hr后可睁眼，转后可睁眼，转后可睁眼，转后可睁眼，转ICUICUICUICU。但意识未恢复，血钾但意识未恢复，血钾但意识未恢复，血钾但意识未恢复，血钾2.7mEq/L2.7mEq/L2.7mEq/L2.7mEq/L10101010、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流 1111、在在ICUICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 1212、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CTCT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于无效于9 9月月2626日死亡日死亡 正面意见？1 1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规常规2 2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规疗操作常规3 3、麻醉效果确切、麻醉效果确切 心跳骤停的可能原因心跳骤停的可能原因 1 1 1 1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理处理处理处理 2 2 2 2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停跳骤停跳骤停跳骤停3 3 3 3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患 4 4 4 4、心源性因素和肺栓塞应排除、心源性因素和肺栓塞应排除、心源性因素和肺栓塞应排除、心源性因素和肺栓塞应排除5 5 5 5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6 6 6 6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑质疑n n麻醉前心功能评估不祥？麻醉前心功能评估不祥？麻醉前心功能评估不祥？麻醉前心功能评估不祥？n n用药量是否偏大，也未测平面？用药量是否偏大，也未测平面？用药量是否偏大，也未测平面？用药量是否偏大，也未测平面？n n术前患有术前患有术前患有术前患有“心脏病心脏病心脏病心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？n n术中辅助镇痛镇静药如何管理？术中辅助镇痛镇静药如何管理？术中辅助镇痛镇静药如何管理？术中辅助镇痛镇静药如何管理？n n术后镇痛泵何时启动（尤其平面达术后镇痛泵何时启动（尤其平面达术后镇痛泵何时启动（尤其平面达术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6T6T6T6）？）？）？）？权威结论权威结论n n麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规n n管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全知识的陪护人员负责患者转运中的安全知识的陪护人员负责患者转运中的安全知识的陪护人员负责患者转运中的安全n n麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导足，无上级医师对其进行指导足，无上级医师对其进行指导足，无上级医师对其进行指导n n医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml7ml7ml7ml，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第三例第三例1 1、患儿，男，约患儿，男，约患儿，男，约患儿，男，约3 3 3 3岁，岁，岁，岁，17.5kg17.5kg17.5kg17.5kg，9 9 9 9月月月月24242424日日日日10AM10AM10AM10AM静脉全麻复静脉全麻复静脉全麻复静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补合腰麻下行左腹股沟斜疝修补合腰麻下行左腹股沟斜疝修补合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术，包皮环切术，包皮环切术，包皮环切术，麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师与例与例与例与例2 2 2 2为同一医师为同一医师为同一医师为同一医师(大学毕业刚大学毕业刚大学毕业刚大学毕业刚1 1 1 1年多）年多）年多）年多）！2 2 2 2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈 3 3 3 3、患儿入室后予阿托品、患儿入室后予阿托品、患儿入室后予阿托品、患儿入室后予阿托品0.2mg0.2mg0.2mg0.2mg、氯胺酮、氯胺酮、氯胺酮、氯胺酮37mg37mg37mg37mg基础麻醉后，基础麻醉后，基础麻醉后，基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予生命征正常，进行腰麻，给予生命征正常，进行腰麻，给予生命征正常，进行腰麻，给予0.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因0.5mL0.5mL0.5mL0.5mL（据（据（据（据说说说说1mL1mL1mL1mL？），？），？），？），过程顺利，无法测麻醉平面过程顺利，无法测麻醉平面过程顺利，无法测麻醉平面过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚手术开始时泵注丙泊酚手术开始时泵注丙泊酚手术开始时泵注丙泊酚8mL/h8mL/h8mL/h8mL/h，5min5min5min5min后呼吸停止予面后呼吸停止予面后呼吸停止予面后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-150-150-150-180/90-110mgHg,180/90-110mgHg,180/90-110mgHg,180/90-110mgHg,HR 100-140HR 100-140HR 100-140HR 100-140次次次次/min/min/min/min5 5 5 5、面罩加压控制呼吸约面罩加压控制呼吸约面罩加压控制呼吸约面罩加压控制呼吸约25min25min25min25min后，患儿后，患儿后，患儿后，患儿SPOSPOSPOSPO2 2 2 2100100100100，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 22626262650mmHg50mmHg50mmHg50mmHg6 6 6 6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7 7 7 7、15min15min15min15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg10mg10mg10mg丙泊丙泊丙泊丙泊酚酚酚酚,20,20,20,20秒后口唇，甲床紫绀，秒后口唇，甲床紫绀，秒后口唇，甲床紫绀，秒后口唇，甲床紫绀，SPOSPOSPOSPO2 2 2 2无法维持正常无法维持正常无法维持正常无法维持正常(小于小于小于小于80%)80%)80%)80%)8 8 8 8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿。抢救水肿。抢救水肿。抢救水肿。抢救7 7 7 7小时，于小时，于小时，于小时，于15151515：40404040抢救无效死亡抢救无效死亡抢救无效死亡抢救无效死亡意见1 1 1 1、麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅 2 2 2 2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确、局麻药浓度和剂量掌握也不准确、局麻药浓度和剂量掌握也不准确、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3 3 3 3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油浇油浇油浇油4 4 4 4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细5 5 5 5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差任心差任心差任心差6 6 6 6、心肺复苏措施不当、心肺复苏措施不当、心肺复苏措施不当、心肺复苏措施不当质疑质疑n n在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？n n0.75%0.75%0.75%0.75%布比原液注入是否常规？布比原液注入是否常规？布比原液注入是否常规？布比原液注入是否常规？n n氯胺酮麻醉，又加丙泊酚氯胺酮麻醉，又加丙泊酚氯胺酮麻醉，又加丙泊酚氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,8ml/h,8ml/h,8ml/h,不插管安全吗？不插管安全吗？不插管安全吗？不插管安全吗？n n此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？权威结论权威结论n n医院管理存在严重问题医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例完成该患儿麻醉和病例完成该患儿麻醉和病例完成该患儿麻醉和病例2 2 2 2为同一麻醉医师，毕业为同一麻醉医师，毕业为同一麻醉医师，毕业为同一麻醉医师，毕业1 1 1 1年多刚取得年多刚取得年多刚取得年多刚取得执业医师资格，从未作过执业医师资格，从未作过执业医师资格，从未作过执业医师资格，从未作过8 8 8 8岁以下患儿的麻醉，何况岁以下患儿的麻醉，何况岁以下患儿的麻醉，何况岁以下患儿的麻醉，何况6 6 6 6天前刚发生天前刚发生天前刚发生天前刚发生例例例例2 2 2 2事故，病人还在抢救事故，病人还在抢救事故，病人还在抢救事故，病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度和死亡病例讨论制度和死亡病例讨论制度和死亡病例讨论制度n n麻醉实施严重失误麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压麻醉早期没有监测患儿的血压麻醉早期没有监测患儿的血压麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺