高血压病管理.pptx

高血压病管理 演讲人：朱政旭.高血压定义高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。血压形成的因素 形成：形成：循环系统内的血液充盈：前提条件循环系统内的血液充盈：前提条件 心脏射血和循环系统的外周阻力心脏射血和循环系统的外周阻力 主动脉和大动脉的弹性储器作用主动脉和大动脉的弹性储器作用 影响因素：影响因素：心脏搏出量：收缩期动脉血压变化明显，收缩压的高低反映搏出量的多少心脏搏出量：收缩期动脉血压变化明显，收缩压的高低反映搏出量的多少 心率：心率增快时，脉压减小。心率：心率增快时，脉压减小。外周阻力：外周阻力增强时，脉压增大。舒张压的高低反映外周阻力的大外周阻力：外周阻力增强时，脉压增大。舒张压的高低反映外周阻力的大小小 主动脉和大动脉的弹性储器作用：动脉硬化，作用减弱，脉压增大。主动脉和大动脉的弹性储器作用：动脉硬化，作用减弱，脉压增大。循环血量和血管系统容量的比例：循环血量减少，血管容量不变，脉压下循环血量和血管系统容量的比例：循环血量减少，血管容量不变，脉压下降。降。高血压病的诊断高血压病的诊断诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 规范血压的测量 医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人高血压患病率：高血压四率：高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人治 疗改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压药物治疗时机：1.利尿剂n包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类n适用于轻、中度高血压n能增强其他降压药物的疗效n噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时2.受体阻滞剂n包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类n适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者n不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷n禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）n分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类n起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用n开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿n非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强n特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿n高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）n起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效n治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳并发症和合并症的降压治疗n脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗n冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂n心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗n慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化n糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制高血压患者健康管理n对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。n内容：1.筛查随访管理、自我管理n 2.健康体检n 3.干预控制 高血高血压的的筛查目目标人群人群目目标人群人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.1次/年测量血压，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。高血压患者的随访管理规范随范随访管理管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。对约辑错误。对约50%的血压控制不满意的患者增的血压控制不满意的患者增加加2次随访。次随访。随访内容随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。高血压患者的规范管理和考核随随访要求要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。随访时与患者谈话的技巧1.站在患者的立场上，耐心倾听患者的叙述，注意观察者的反应和情绪，采取接纳态度，即要帮助，指导，不能批评，训诫。2.与患者谈话时，语气要中肯、主动，热情，态度要和蔼，让患者感觉出教育者的诚意。3根据患者病情和学习能力决定教育的内容。表达要通俗易懂。4.掌握会谈时间，把握重点，避免不成熟的建议或建议。电话随访的技巧电话随访是一种开放式、延伸式的健康教育形式，简单易行，成本低，方便有效。提高电话随访的技巧：1.准备：准备好随访时了解的问题，将每次通话控制在10分钟内。2.询问：在得到对方的许可后，方可讨论与疾病相关的问题。3.引导:应善于引导患者正确的描述自身健康状况，注意坚持因人而异的原则。4.语言：在交流工程中要态度和蔼，语言亲切，劲量用通俗易懂的语言，个性化交流，使对方感受到被尊重和关心。5.保护：注意自我保护，切忌大包大揽。6.提醒：预约下次电话随访的时间。高血压的自我管理自我管理。建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。要点1.高血压的自我管理是防控高血压的良好形式；患者要有主人翁意识，积极参加自我管理小组，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治效果。2.中青年患者要加强高血压自我管理。高血压自我管理的方式和内容得了高血压患者不仅需要医生的合理建议，自己也要正确的认识疾病，配合治疗。由于和医生交流的时间有限。患者和家人需要学习与高血压相关的健康知识，加强自我管理，科学的防治高血压，自我管理实质是为患者的健康教育，是在医生的指导下，患者自己照顾自己疾病的慢病自我管理方法，通过讲授系列健康教育课程。针对个人危险因素制定，实施干预计划等方式，帮助患者掌握预防和管理自身疾病所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧。从而获得医生更有效的支持。健康体检健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查等必要的检查。干预控制对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg以内为控制满意。目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。考核高血压患者管理率达40%以上，规范管理率达50%以上，控制满意率达50%以上。高血压双向转诊一一 转上级医院：转上级医院：1 继发性高血压继发性高血压2 难治性高血压难治性高血压3 伴严重并发症或病情不伴严重并发症或病情不稳定稳定4 需要协助完成特殊化验需要协助完成特殊化验检查的检查的5 其他其他 二 转回社区：1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定谢谢大家！