厦门市医院医院医疗质量月考核细则.doc

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2分3病床周转率1.4次/月10医院工作报表每降低8次/月，扣 分4药品收入占总收入比例45%10经管科（系统内的报表）每超过1%扣2分5急危重症抢救成功率80%10医院工作报表每降低1%扣2分6治愈好转率95%10每降低1%扣2分7成分输血率95%10检验科报表每降低1%扣2分8医院感染率10%。10每升1%扣2分9医院感染漏报率20%。10每升1%扣2分10住院人数抗生素使用率60%10每升1%扣2分11门诊人数抗生素使用率50%10每升1%扣2分12门诊处方合格率100%10每降低1%扣2分13门诊病历书写规范（96%）每降低1%扣2分14择期手术病人术前平均住院日3个工作日10每升一天%扣3分15术前后诊断符合率（95%）10每降低1%扣2分161类手术抗生素使用不超过24小间，手术预防抗菌素在术前30分种至2小时10用药不合理每种扣2分；滥用抗生素每种分别扣5分。17甲类切口手术预防性抗生素使用时间72小时。10每降低1%扣2分18术前术后诊断符合率90%10每降低1%扣2分19无菌手术切口甲级愈合率97%10每降低1%扣2分20无菌手术切口感染率15%10每超过1%扣2分21中成药辨证使用率90% （中医科室）10以后在病历检查中单列项每降低1%扣2分22病房中医参与治疗率：西医为主科室50%，中医科室90%10每降低1%扣2分23病房中医治疗率：西医为主科室50%，中医科室90%10每降低1%扣2分24中医疾病诊断正确率95%10每降低1%扣2分25入院症候诊断正确率95%10每降低1%扣2分26辩证诊治优良率90%10每降低1%扣2分27急危重症中医参与治疗率20%10查抢救病历每降低1%扣2分二、医疗安全指标 150分1医疗事故数为010无造成不良后果的一般性差错每次扣2分；严重差错及事故按有关规定处罚。发生一例扣20分2输血安全事故为010落实输血安全措施，是否发生输血安全事故3医院感染事件为010执行医院感染报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案4医疗安全防范措施1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施2、有医疗差错、事故、纠纷登记本，有登记记录3、发生差错、事故及时处理并上报；及时妥善处理医疗纠纷、投诉，科内不能处理的应及时上报医务科并配合处理4、门诊、住院部按规定告知病情，并签署知情同意书51、查文件夹，无防范措施扣2分2、查登记本，无登记扣4分，缺一次登记扣1分3、一次未及时处理扣2分，一次未按规定上报扣2分。4、一人次未做到扣1分5手术审批书5按规定审批未及时审批一例扣5分6手术质量控制1、手术前一天有病程记录2、：术前小结小手术或一般手术。有术前讨论不必再写术前小结3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中等以上的手术有术前讨论记录，前三项手术及时上报医务科并填写重大手术审批表。4、手术记录由手术医师本人在术后24小时内书写5、术后病程记录：当天有记录，术后及时完成。术后连续三天要有病程记录101、手术前一天无病程记录扣1分2、缺术前小结扣1分3、缺一次讨论记录扣2分，一次未上报扣1分4、缺一次扣1分5、一次未及时按规定记录或签字扣1分7患者告知率10010医患沟通病程录和各类知情同意书完整查手术和非手术归档病历各10份，查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知情况。病人住院3天以上不知道主管医生及科主任的每人次扣1分，没有向患者或家属介绍病情及治疗方案的每人次扣1分。不及时耐心解释化解矛盾及汇报每次扣5分，因此而造成事态扩大每次扣10分。8医疗过失、差错、事故报告率100%10查各科医疗差错事故登记本无记录不得分，有记录未上报不得分9医疗纠纷投诉医疗行为投诉1次扣2分，有过错扣5分，10传染病报告率100%10漏报一例扣10分，迟报一例扣8分11医技检查申请单合格率100%10每降低1%扣5分三、工作效率考核指标 400分1病床使用率95%50医院工作报表每降低1%扣5分3平均住院日14天50医院工作报表每超过1天扣10分4科室收治病人数、门诊就诊人次，包括普通门诊、专家专科门诊次数50次数均不得低于上年度同期水平5外科住院病人数，外科手术量（考核范围为经麻醉科手术室实施的手术病例，其它专科手术室实施的手术病例暂不纳入考核）50次数均不得低于上年度同期水平6积极收住病人50普通病人入院后30分钟内作出处理，急危重病人及时处理。无拒收病人。拒收病人每例次扣10分。不能按时进行处理每次扣2分；急危重病人不及时处理每次扣10分。7积极且合理检查，提高10%50根据病情按时进行合理检查，做到不乱检、不漏检，该复检的项目要及时复检。漏检不影响诊断的常规项目（如三大常规、肝功、生化等）每大项扣1分；对明确或排除诊断有意义的项目（包括常规检查）漏检或不及时检查或复查每项扣2分；不及时发现或复查可能导致严重后果的项目（如水电解质、酸碱平衡失调、内出血等）每次扣3分，因此而造成纠纷或事故按有关规定处罚。不经患方同意滥开大检查每次扣2分。次数均不得低于上年度同期水平115%8会诊质量科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急急科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达，院内科室大会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加科室有会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。会诊质量较高50抽查5份病历，考察会诊质量现场查看会诊记录查会诊记录、医务科记录、病历记录查会诊记录查会诊记录会诊指导性强不执行不得分不执行不得分不符合会诊要求减分不执行不得分无制度不得分记录不完整减1分会诊后病人仍死亡扣20分奖励项目临床路径每开展一个病种奖励10分创建重点专科创建国家、省、市重点专业分别奖励20、15和10分四、医院核心制度 150分1首诊负责制1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；101、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣2分；超过扣5分2、发放调查表30份，或现场了解了解首诊医师接待情况，不符合要求扣3分3、无转诊制度和规定，扣2分4、其它每项不合格扣2分2三级查房制1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。101、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分3疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；10对入院三日未确诊或及治疗一周效果不明显者应提出进行讨论并跟踪落实。4严格执行值班与交接班制度：值班医师实行24小时值班制，每日早上上班时间交接并有书面记录及双方签名。10值班时间非工作原因离岗每次扣5分；护士报告病情变化时不及时检查病人每次扣10分；无进行书面交接班每次交班者扣3分，接班者扣2分，无签名各扣1分。5严格执行查房制度：（1）床位医师每日至少对所管病人查房2次以上。（2）值班医师除按要求对所管病人查房外，对全部病人至少查房1次，对急危重病人至少查房3次（上午、中午及晚上），病情有变化时必须及时检查。（3）查房必须严肃、认真、细致，对所管病人的病情、用药情况、辅助检查结果了如指掌，值班医生要掌握危重病人病情、主要用药情况及当天检查的结果情况。101、 查房次数不达标每病人每次扣15分，病情变化时不及时检查处理每次扣10分，不掌握病情（包括用药及检查结果）每例次扣3分。6严格执行会诊制度：（1）入院3日未能确诊或经治疗病情无好转必须科内会诊。（2）如发现他科情况及时邀请相关科室会诊并跟踪落实，受邀科室要在规定时间内按要求完成会诊。（3）急会诊必须填写会诊申请单送达受邀科室人员签名并确认送达时间，受邀科室必须在30分钟内到达并由邀请科室人员签名确认。（4）特急会诊可电话邀请，受邀科室人员必须以最快速度到达，急会诊与特急会诊必须按照病情严格控制。10有会诊指征不提出会诊每例次扣5分，提出后不跟踪落实每例次扣2分，受邀科室人员不在规定时间内按要求完成会诊每例次扣5分，急会诊及特急会诊不按时完成每例次扣10分，会诊单书写不合要求（包括需要的时间及签名等）每张扣2分。无急会诊指征随意申请急会诊每次扣2分。7危重病人报告及抢救制度：有危重病人必须及时向主治医师以上报告并进行抢救，抢救时必须有包括主治医师以上在内的至少两名医师参与。1、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。101、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；2、危重病人不及时报告每次扣2分，因此而影响抢救效果每次扣5分，造成医疗纠纷或事故按有关规定处罚，无主治以上医生参与抢救每次扣10分。8术前讨论制度：对新开展手术、诊断及手术方式未能明确或其他重大手术应进行术前讨论。1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。101、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。9手术分级管理制度1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。51、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。10死亡病例讨论制度1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。51、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；11分级护理制度1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。5抽查科室病历5分，一份不合格扣2分；12查对制度1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。101、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；13交接班制度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。101、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定每项扣1分；14新技术准入制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。51、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分；15临床用血审批制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。51、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。16病历书写基本规范与管理制度1、科室有病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4、按规范要求及时完成病历及各种医疗文件的书写。5、病历的归档管理符合要求101、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。5、入院记录、首次病情记录、手术记录、抢救记录知情同意书不按时完成每次扣5分；其他记录不按时完成每次扣1分；书写不符合要求每项（次）扣1分。17医疗责任追究制度1、科室有差错事故报告制度；2、有差错事故登记资料；3、有处罚措施。51、无制度扣3分；2、无登记资料扣5分，资料不全扣3分；3、无处罚措施扣5分。18落实其他相关诊疗及工作制度。工作认真负责，避免差错事故发生。10不落实其他相关诊疗及工作制度（如查对制度等）每次扣1分。没发生到病人身上的一般性差错每次扣2分，已发生到病人身上但无造成不良后果的一般性差错每次扣5分；严重差错及事故按有关规定处罚。门诊、急诊、麻醉、放射、药剂、病理、检验、功能科质量考核指标考核科室： 考核人员： 时间： 年 月 日序号部门考核内容考核方法与要点评分方法1门诊各科门诊管理、质量例会出席情况30无故缺席一次扣10分2门诊限时服务达标（候诊30分钟）30超过一次扣10分3窗口排队等候10人30超过一次扣10分4首诊负责合格率100%305申请单合格率100%306服务质量投诉率为030每投诉一次扣10分7门诊处方抗感染药物合理使用率80%30查院感科及药剂科的统计8门诊三次确诊率90%309门诊三次不能确诊者请上级医师会诊3010报告及时性15大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果30分钟。其余项目按规定时间发出。现场抽查CT、 X光、MRI等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各5例，抽查术中冰冻病理检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。11遵守各项规章制度，服务行为规范15查出一次违章扣10分，直接落实当事1急诊科医师交接班10规范得2分、不规范扣1分、无交接班扣2分2疑难危重（每月至少1/次）、死亡讨论10规范2分、不规范扣1分、无或漏讨论扣5分，扣完为止3三基学习（每月1次）、三基考试（一季度一次）10规范得3分、不规范扣1分、无三基学习扣2分4建立质控组织，定期开质控活动，召开科室质控会议，质控活动及质控会议每月至少1次。10建立组织3分，未建立扣3分；定期开展质控活动3分，未开展扣3分；定期召开质控会议，规范3分，不规范扣1分，未开展扣3分。5医疗缺陷记录及整改记录10规范记录整改得5分，不规范扣2.5分，未整改扣5分6完成指令性任务（医院或上级部门安排的）20按时按质完成4分，有缺陷扣2分，未完成扣4分7会诊、转院、死亡、中毒登记10未建立扣2分，漏登扣1分，登记不规范扣1分，扣完为止8危急值管理10规范登记和处理2分，漏登扣1分，登记不规范扣0.5分9急诊登记1098% 整齐、规范不扣分，98%扣2分，不整齐、规范扣2分10急诊留观时间72小时20超过每例扣10分11急诊危重病人抢救成功率80%2080%不扣分，70-79%扣2.5分，70%不得分12传染病报告率10100%不扣分，100%不得分13处方合格率2095%不扣分，90-95%扣2分，90%不得分14急诊病历书写合格率2090%不扣分，90%不得分15院内90%不扣分，90%不得分急救病历书写合格率2016留观病历书写合格率2090%不扣分，90%不得分17急诊病人接诊5分钟之内到达处理20发现一次不规范扣10分18急危重和抢救病人转病区应100%有护送，有记录20发现一次不规范扣10分19抢救药品、器具完好情况10查出一次不符合扣10分20掌握常见的急诊疾病处理10掌握技能一人不符扣10分,并直接扣当事人50元1麻醉科麻醉前查房率100%20每下降1%扣10分2麻醉手术协议书20未及时签一份扣2分3麻醉记录规范100%20每下降1%扣15分4麻醉病人术后三日访视率100%20每下降1%扣15分5麻醉药品管理使用达标率100%20每下降1%扣15分6麻醉药品比例15%20每超出1%扣15分7特殊药品审批情况20每超出1%扣15分8麻醉术后医师护送100%20发现一次违章扣15分9麻醉死亡率0.02%20每上升0.01扣15分10麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，向病人及家属交代注意事项，重大手术要参加术前讨论。严格执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度，改变麻醉方式必须征得病人、家属及手术医师同意。镇痛泵应用实行知情同意制度。20查看麻醉者对病人了解程度，查看术前讨论记录做不到一次扣2分，私自改动麻醉方式扣2分，查看随访记录，无诊视随访记录扣2分，记录有缺陷扣1分。11麻醉前认真检查氧气、药品、器械，术中运转正常，严格执行技术操作规程，手术过程中不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情保证病人安全，麻醉成功率要求达到98%以上。20不定期抽查，查看麻醉记录单，一项做不到或麻醉成功率降低1%扣1分。12严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚，20违反一次扣13麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，签全名，无涂改，并存档。20抽查5份记录，不符合要求一份扣 1分14做好急救准备工作，急诊手术在通知后半小时内，做好麻醉准备工作。院内各科室需要气管插管者，必须随叫随到。20调查各科室发现一次扣1分15认真执行无菌原则，严格三查七对；手术物品准备齐全、适用，性能良好；手术体位正确、舒适、安全无压伤；按规定查对台上物品，登记准确；刷手方法正确；手术标本妥善保管，及时送检。20实地查看，一处不合要求扣1分。1放射科制定管理制度，操作规程及质量控制标准及相应的应急预案10无质量管理制度.操作规程.质控标准不得分，不健全扣2分，执行有缺陷扣2分，扣完为止2人员管理101、落实首见、首问、首诊负责制2、掌握并落实各级人员职责和核心制度及相关工作制度3、对病人做到人性化服务询问或现场查 看每项不符合要求扣1-3分32、环境控制101、控制无关人员围观2、有明显的放射线标志3、诊室清洁，就诊秩序井然现场查看每项不符合要求扣1-4分4诊疗质量控 制201、各种操作符合规范要求2、详细审阅申请单，明确检查要求3、检查部位、条件正确4、影像、图象清晰，符合诊断要求，标识明确现场查看每项不符合要求扣1-3分5诊断过程控 制201、坚持集体阅片制度，每次报告发出前必须经过注册的执业医师二级审核签字2、疑难及误诊病例讨论、分析每周进行一次3、每月定期随访并记录查看记录每项不符合要求扣1-3分6报告单书 写201、描述规范、逻辑性强，内涵清晰。使用规范化术语2、诊断全面，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，结论格式符合要求，病变部位范围明确，必要时提出进一步检查的建议抽查病历或现场查看报告 单每项不符合要求扣1-4分7检查报告及 时101、急诊优先，床旁当日2、急诊医学影像诊断报告30分钟3、平诊医学影像诊断报告2小时4、 设备故障停止工作,应通知各有关科室并公示,同时紧急抢修。现场查看每项不符合要求扣1-4分8检查登记10100%（包括24小时急诊、透视服务并记录），漏登1例扣1分9疑难危重读片会诊讨论或科间会诊并有记录10规范2分、不规范扣1分、无讨论或无记录扣2分，扣完为止10医疗安全管理（分析、总结、整改、教育）10规范得4分、不规范扣2分、无安全管理扣4分11三基学习（每月1次）、三基考试（一季度一次）10规范开展得3分、不规范扣1分、无三基学习扣2分12业务学习10规范开展得2分、不规范扣1分、无业务学习扣2分13与患者沟通5特殊检查、特殊用药同意书不符合要求扣1-5分14建立质控组织，定期开质控活动，召开科室质控会议，质控活动及质控会议每月至少1次。10建立组织3分，未建立扣3分；定期开展质控活动3分，未开展扣3分；定期召开质控会议，规范3分，不规范扣1分，未开展扣3分。15医疗缺陷记录及整改记录0规范记录整改得5分，不规范扣2.5分，未整改扣5分16出据报告时限符合要求10急诊30分钟，普通影像检查2小时，大型影像检查报告48小时，未在规定时间内出据报告发现一份扣5分，扣完为止17定期开展临床随访（每月向临床主动征求意见及持续改进服务记录）10查看记录，无随访、未定期下临床征求意见的不得分，无改进服务的扣2分18有影像资料保存、使用流程的制度10制度健全不扣分，无制度不得分，制度不完善扣2分，执行有缺陷扣2分，扣完为止19急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生作好危重病人检查。15发现一例扣5分20不良事件上报10规范填写上报2分，漏报扣2分，不规范填写及迟报扣1分，扣完为止。21完成指令性任务（医院或上级部门安排的）10按时按质完成4分，有缺陷扣2分，未完成扣4分22临床阳性率10X片、CT均不50%，有统计分析及改进措施的不扣分；每50%扣1分，无统计扣2分，无分析扣1分，无整改措施扣2分23报告单书写合格率1590%，且规范、准确，同时执行审签制度不扣分，85-89%扣2分，不准确、规范扣1分，未执行审签制度扣5分，执行有缺陷扣2分24漏诊误诊登记15登记率90%，有讨论记录，有更正报告并审签的不扣分；85-89%扣2分；85%、更正报告无审签的不得分；25CT、MR阳性诊断70%15查100份每下降1%扣15分26诊断报告符合要求（合格率96%）15查100份每下降1%扣10分27摄片甲级率90%15每下降1%扣15分1检验科标本采集、保管规范10发现一次违反规范者扣1分2检验报告单书写认真、规范、清楚20不清楚者每张扣1分3检验报告复核程序20没有的一张扣4报告单有正常参考范围与异常结果显示105检查结果报告时限明文规定(急诊报告30分钟)20不及时接到投诉扣1分6临床检验危急值报告制度20检验科发现并确认危急值 检验科电话通知病区护士 病区护士接到电话报告 7各项检验分类登记齐全10每一类登记缺乏扣1分8按规定做好临床用血计划、统计缺计划或统计者每项扣1分9血液储存符合要求、无不合格血液入库20每次扣20分10医疗事故20发现一件扣10分111、 有科主任和内审员制定检验科科内质量检查考核标准， 2、 每个实验室有操作规范与质控标准3、 所开展项目有完整的的质控记录4、 有失控记录及质控分析处理记录5、 参加省市间质量评定。6、 试剂进货渠道正规，无三无产品，无过期失效试剂7、 机器运行完好率100%，无灰尘。20缺项者扣1分缺项者扣1分每一项无记录扣1分无记录扣1分缺项者扣1分一项不合格扣1分设备故障一次扣1分，发现灰尘一次扣1分12.科室人员有业务及法律法规学习笔记，每月有科室主任签字，每次抽查科室任意两人。10笔记达不到要求者每人次扣1分13出现纠纷20查出一例次扣15分14检验报告及时率98%20每下降1%扣15分15检验报告双签名制执行率80%20每下降1%扣15分16检验单基础数据填写完整90%20每下降1%扣15分17检验质控规范化、质量达标20查出一例次扣15分1药剂科质量管理1、药剂科质量管理方案、质控措施。2、每月进行一次药品质量检查、无假、伪劣药品、“四无”药品，无过期药品。3、药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒目，药库通风。4、药剂科临床合理用药、药物不良反应进行指导和督察。5、药品管理规范，严格执行操作规程，制剂抽检合格率100%。20查相关资料2、查自查记录3、现场查看4、查记录和临床科室反馈情况5、现场查看、查主管部门抽检记录1、无质管方案、质控措施扣5分。2、无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分。3、1项不合要求扣1分。4、1项未做到扣1分。5、1项不合要求扣1 分，合格率每降低1%扣1分。2医疗安全1、科室有预防差错事故措施，有监督检查制度，和差错事故登记，有整改措施，发生医疗纠纷及事故按规定及时上报。2、麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”，落实“三铁”，24小时值班或设置报警装置，并双人双锁管理，无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。3、司药时严格执行查对制度 ，交待姓名、药品、用法、注意事项事项，处方出门差错率1/1000，中药饮片处方称量误差5%。4、对处方进行检查，对不符合要求的处方一律拒绝发药。处方中有涂改、用法、用量不妥，必须有医师改正签字后配发。按照医院处方点评考核细则对不合格处方进行评分。5、发药袋注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问201、查科室有关资料和医务科记录。2、现场查看，查帐目。3、现场查看，询问病人。4、抽查处方10张，一项不符合扣1分。1、无预防措施扣5分、无监督制度扣2分，事故1起未登记扣2分，1起无整改扣2分，1起未及时上报扣2分，出现大差错扣5分，小差错扣3分。发生1起医疗事故扣30分，医疗纠纷扣5分，造成的经济损失按有关规定执行。2、管理要求1项未落实扣1分，物帐不符扣5分。3、1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。3麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格率达到规定标准。10各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。“麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点，扣1分。4严禁公药私借，医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。20查记录，外借药品未及时完清结算手续扣借药当事人2分，造成损失的照价赔偿。未经许可私自外借、调换药品、发现一例扣5分。5建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。对每月对归档处方进行评价，形成处方评价报告。次月10日前交质控办。20查上月记录。无处方点评制度不得分；未登记不合格处方扣1分，无处方评价报告不得分，报告不规范扣1分。6近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。20查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放不合格药品不得分。7指令性任务完成良好201、查医务科及相关职能部门掌握情况。2、查医务科及相关职能部门掌握情况。1、1次未完成扣1分。2、1次未按时上报扣1分。8药品损耗率（西药15%；中药1%）10每超出1%扣1分9临床药学工作达标20查台账每项不达标扣10分10调剂工作规范20查出违规一次扣15分11无服务质量投诉。建立差错登记制度，杜绝医疗事故发生。20发现一次扣1