新增曾制度目录.doc

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医疗质量方面相关制度（新增目录）

1 住院医师规范化培训制度。（马）
2 三基培训及考核制度
3 患者知情同意告知制度
4 传染病预检分诊制度 ，传染病防治的部门规章及相关制度。（曹）
5 关于缩短患者平均住院日的管理规定。（核心条款）
6 住院时间超过30天的患者管理与评价制度。（核心条款）
7 双向转诊制度。
8 肠道外营养疗法的规范和指南。（未找到）
9 预约诊疗工作制度规范和操作流程。
10 门诊、住院患者身份标示制度。（护理部制定）
11 口头医嘱制度与流程。
12 危急值报告制度与流程。（已制定下发）
13 单病种质量控制制度
14 临床路径管理制度 。 （已制定下发）
15 国家基本药物使用管理规定。
16 医疗安全（不良）事件主动报告制度与流程。（范主任已制定）
17 患者参与医疗安全活动责任和义务的规定。
18 患者病情评估管理制度、操作规范与流程。
19 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度。
20 急危重症优先处置制度。
21 无空床或医疗设施有限时的处理制度。
22 实验性临床医疗管理制度。
23 高风险技术操作卫生技术人员授权管理制度。（核心条款）
24 需要授权的高风险诊疗疗技术项目目录。
25 高风险诊疗技术资格许可授权考评组织
26 高风险诊疗技术资格许可诊疗项目考评与复评标准
27 高风险诊疗技术操作卫生技术人员数据库。
28 (1)、手术安全核查制度与流程（核心条款）（已有）(2)、手术风险评估制度（核心条款）（3）、手术医师能力评价与再授权制度与程序（4）、急诊手术管理理制度流程（5）、手术后标本的病理学检查规定与流程。（6）术前准备相关制度。（7）、手术后患者管理制度与流程、（8）、手术用血制度与流程（9）、 手术部位识别标示制度与流程。（10）、手术审批制度。（已有） （11）、手术分级管理制度 。（已有）、12手术室工作制度。（已有）（马）

以下制度由相关科室制定

29 （1）、麻醉医师资格分级授权管理制度。（2）、麻醉前患者病情评估制度。（3）、麻醉知情同意制度。（4）、麻醉意外与并发症处理规范和流程。（5）、麻醉复苏室患者转入与转出标准与流程 。（6）、麻醉工作制度。

30 （1）、急诊与住院、医技、药房连贯的服务标准和流程。 （2）、三无病人、急性呼吸道传染病患者、严重创伤、ACS、脑血管意外，群体性伤、病、中毒急诊流程等。（3）紧急情况下各部门、各科室协调与协作流程。（4）、急诊检诊、分诊制度。（5）急诊留观患者管理制度与流程。（6）、急诊抢救、会诊制度。（7）、急诊抢救患者优先住院制度与流程。（8）、科室无床时应急管理办法。

31 （1）、重症医学科各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。（2）、重症医学科收住患者的范围、转入与转出标准及转出流程。
32 中医科工作制度。中医特色的三级查房制度，中医与西医科室的会诊转诊制度，中药管理相关制度。
33 康复科：（1）、住院患者康复治疗规范等流程。（2）、康复患者及家属对预期目标进行确认的规定。（3）、对患者病情及所承受能力确认规定与流程。（4）、康复意外紧急处置预案与流程。
34 疼痛相关制度。术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗规范。
35 （1）、药物临床实验管理规范。（2）、特殊药品（毒、麻、精神、放射等）管理与使用制度。(3)手术预防性抗菌药物应用制度。（已有）(4)、药事管理工作制度。(5)、药品采购供应管理制度(6)、抗菌药物、激素类、血液制剂、肿瘤化疗等药物使用规范。(7)、药品储存制度(8)、药品采购供应制度。（9）、药品质量管理制度(10)药品验收制度(11)、存放于急诊科、病房急救车、手术室等科室的急救药品使用、管理制度、补充与领用流程。(12)、药品调剂制度和操作规程。(13)药品召回管理制度与处理流程。(14)、超说明书用药管理规定与程序、（已有需修订）
36 检验科方面：（1）、项目审批及流程。（2）、实验室安全管理制度与流程。
37 输血（1）、临床输血管理制度与实施细则。（2）、临床用血申请分级管理制度。（3）、临床科室和临床医师 用血评价及公示制度。（4）、临床用血前评估和用血后效果评价制度。（5）、自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理规定6、输血治疗病程记录规定。（7）、输血申请审核登记、用血报批登记制度。8血液库存管理制度。（9）、血液贮存质量检测与信息反馈制度。10输血标本采集流程。（11）、输血前核对制度。（12）、医院紧急用血预案。13、控制输血严重危害预案。（14）、输血相容性检测实验室管理制度。（15）、紧急抢救配合性输血管理制度。

38 医用氧舱相关制度。
39 精神科相关制度。
40 血液净化相关制度。
41 临床营养相关制度。
42 医院感染相关制度。
43 医学影像相关制度。
44 放疗相关制度。
45 介入治疗相关制度。
46 病理科相关制度。

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