院内感染管理制度.docx

院内感染管理制度 根据国家卫生部颁发的医院感染管理规范和医院消毒技术规范及国家有关法规条例，特制定我院院内感染管理制度： 一、各级医务人员必须认真执行院内感染管理的政策、法律和规章制度，严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离、消毒灭菌制度，不得违反。 二、认真做好院内感染的监测工作： （一）院内感染的病例监测：以掌握院内感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为医院感染控制提供科学依据。 1、感染管理部每月对监测资料进行汇总、分析。 2、每位医师在病人出院时，应在出院病例首页填写院内感染发生情况，若有院内感染时，须按要求填报卡片。 3、病案室进行病案质量检查时，须将院内感染情况作为病案质量检查的重点内容，并在月末向感染管理部提供统计资料。 4、全院的院内感染发病率须低于8%，漏报率低于20%，一类切口手术部位感染率低于0、5%。 （二）消毒灭菌效果监测： 1、感染管理部必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得使用。 2、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测，生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次。 3、压力蒸汽灭菌：供应室须每锅进行工艺监测、化学监测，并详细记录。 4、环氧乙烷气体灭菌，必须每锅进行工艺监测，每包化学监测，每月进行生物监测。 5、紫外线灯管应进行日常监测。 6、各种消毒后的窥镜（如胃镜）及其它消毒物品每季度进行监测。 7、各种灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品，须每月监测。 （三）环境卫生学监测：感染管理部每月对医院感染管理重点科室及重点环节进行监测；其中包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 三、医院感染的控制管理：院内感染散发病例的报告： 1、当出现散发病例时，经治医师应在24小时内填表报告感染管理科。 2、确诊为传染病的院内感染时，按传染病防治法有关规定报告和控制。 3、院内感染流行、暴发的报告与控制，详见院内感染流行、暴发的报告与控制管理重点 4、根据中华人民共和国传染病防治法全院医务人员要严格执行传染病及时登记、上报制度及奖惩制度，加强法定传染病的管理，任何科室、个人不得漏报、误报、迟报。 5、加强院内感染知识培训教育制度，感染管理部应定期组织各级医护人员进行有关院内感染知识和无菌操作技能及消毒隔离知识的培训。 6、感染管理部要经常深入科室，加强院内感染管理，做好指导、监督、检查，并定期对重点科室及环节进行监测，做到全面预防、重点监测。 7、感染管理部要按照国家有关规定，对全院消毒灭菌药械及一次性医用卫生品的购入、储存、使用和处理情况进行管理，做好监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报给医院感染管理委员会。 8、临床医生应认真执行抗菌素使用的管理制度，严格遵守抗菌素使用的适应症、禁忌症，做到合理用药。 9、检验科和药学部应定期公布主要致病菌及药敏试验结果，向临床医务人员提供抗菌素药物信息，为合理使用抗菌素提供依据。 10、做好污水污物的管理工作。 11、按国务院、卫生部颁发的医疗废物处理条例等规定，认真做好医疗废物处理的监督、指导、检查等管理工作。 消毒药械的管理制度 根据中华人民共和国卫生部新颁发的医院感染管理规范和消毒技术规范的标准，消毒药械的管理应达到以下要求： 一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 二、感染管理部要按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、管理、检查和指导，对存在的问题及时汇报给医院感染管理委员会。 三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家规定，查验证件既：省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证工业产品生产许可证医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可证医疗器械经营企业许可证，进口的一次性的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，监督进货产品的质量，并按要求登记。 四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。 五、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果因素等，发现问题及时报告医院感染管理部。医疗废物管理制度 为了加强医疗废物的安全管理，预防和控制医疗废物对人身体健康和环境产生的危害，根据国务院颁发的医疗废物管理条例及卫生部下发的医疗废物管理办法制定以下制度： 一、建立、健全各项规章制度，成立医疗废物管理领导小组，由院长担任组长，感染管理部实行指导、监督和检查。 二、医疗废物盛装必须是专用的包装物、容器，应当有明显的警示标识说明，并有中文标签。中文标签的内容有：产生单位、产生日期、类别及需要的说明等。 三、在盛装医疗废物前，应仔细检查包装物、容器，确保无破损、渗漏等现象。 四、科室及时收集产生的医疗废物、按照医院医疗废物分类目录分别置于防参漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内，不能混合收集，做到日产日清。包装不能超过容器的3/4，包装袋口必须有效封口，做到紧密、严实。已装入袋内、容器内的医疗废物不得取出。 五、疑似传染病人产生的医疗废物，须双层包装袋及时密封。其产生的排泄物，须严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水池。 六、严格做好医疗废物的登记工作。登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向及经办人签名等项目。登记材料保存三年。 七、若发生医疗废物流失、泄露、扩散、意外事故等，必须立即报告感染管理部，感染管理部及时报告院长及上级有关部门，并启动紧急预案。 八、加强医疗废物贮存地的管理，专人负责。 九、做好医疗废物专职工作人员职业卫生安全防护，定期进行健康体检、免疫注射等。一次性使用医用卫生品的管理制度 根据卫生部新颁发的医院感染管理规范要求，特做以下规定： 一、我院使用的一次性医用卫生品必须经感染管理部审核，填写物品采购申请表，经感染管理部科长签字并登记备案后方可购入，由采购供应部统一集中招标采购，使用科室不得自行购入。个别需要采购须经院长同意并履行院内审批程序。 二、采购供应部采购的一次性医用品必须有卫生行政部门颁发卫生许可证，和当地备案证明，进口的一次性医用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，采购供应部必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业经营企业相一致，并查验产品的检验合格证、生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性无菌医疗品须具灭菌日期、失效期等中文标识。 四、建立登记账册，记录每次定货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方姓名等。 五、物品存放于干燥阴凉、通风良好的货架上，距地面高于20厘米，距墙壁大于5厘米，不得将包装破损、失效、霉变产品发放到科室。 六、科室使用前应严把使用中的质量关，使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。感染管理部要坚持每月监测与不定期抽样检查相结合。 七、使用一次性医用品时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并立即报告感染管理部，通知采购供应部。 八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时通知感染管理部。 九、一次性医用卫生品用后，须进行消毒、毁型并按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、感染管理部须履行对一次性使用医用卫生品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 十一、严格执行关于一次性使用卫生品的奖惩制度。 5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 10122936486142541417088100343356169 10186220440263571817088100343354928 101760654089788804