13、临床科室护理风险管理制度.doc

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取的地方，需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。8）药房应及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及时更换。9）药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。（三）麻醉精神药品管理制度1)医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。2）各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫生部卫医发2005438号文件）管理，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。有醒目标示，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。实行每日每班交接班，双人双锁随身保管钥匙，班班交接。做到账物相符。3）定期检查毒、麻、限制类药品管理是否符合规定。检查药物性状，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。4）发现下列情况，应当立即向医院药学部和保卫部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；骗取或者冒领的。5）临床科室所有毒、麻、限制类药品，只能供应住院患者，并按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。6）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规则、剂量、数量、使用日期、时间，护士签名，及时凭专用处方和空安瓿瓶补充基数。7）毒、麻类药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，自己清晰，不得涂改，特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等数据，医生签全名，使用后保留空安瓿瓶。8）各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号和数量，并由专人负责计数记录。9）患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂的，再洗调配时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。10）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。（四）危害药物及高危药物管理制度1）危害药物：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其它方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。高危药品：包括危害药物，以及血管活性药物及刺激性、高渗性（pH9）、低渗性（pH4.1）药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。2）高危药物要单独存放，禁止与其它药品混合存放。标识清楚明显、醒目。3）高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的药品名称前，用红笔标注高危药物符号（G）。4）高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL），用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后反应。5）护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。6）发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报临床药学室。7）高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。七、安全用药制度（一）安全用药基本制度1）医院要通过电子信息系统建立安全用药工作流程和制度。要建立由医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。2）医院要在各门诊和病区建立医生工作站，确保医生将医嘱直接录入计算机。3）医院要通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学部的门诊药房、病区中心药房或静脉药物调配中心，由药师配药、核对药物。有条件的医院可以建立口服药袋，药袋一面贴有打印的病区名、患者姓名、床号、口服药所有药品种类、数量、服用方法、时间、注意事项等；药袋另一面要透明，便于发药前查对。4）医院要建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。5）按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。6）严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。7）严格执行“三查八对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。8）病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减少干扰和差错。护士发口服药要发药到手，看患者服药到口。特殊情况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。9）护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。10）向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。（二）静脉输注药物（液体）制度1）护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。2）根据患者、病情、合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液pH值对药物效果的影响；严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。3）新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物的相关知识。必要时做好抢救的准备。4）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。5）用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。6）在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿刺（用药）、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对制度，即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液体者都须签名。加药后，双人核对针剂瓶。7）严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安全。8）合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况，包括用药后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。9）针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。（三）预防静脉输液外渗制度静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及溶液进入了周围组织（摘自2006年美国静脉输液护理学会输液治疗护理实践标准）。为保障住院患者输液安全，现就预防静脉输液外渗指引如下。1）医院成立静脉治疗小组（IV management team）。组长及成员由受过专门训练、熟悉静脉治疗药物、仪器设备安全使用及安全注射、能独立承担PICC置管及维护的护士担任。负责全院各临床科室PICC置管、静脉治疗安全质量监管，开设静脉治疗门诊，培训静脉治疗护士，建立静脉治疗、输血及高危药物使用相关技术规范和护理标准，调查及处理医院静脉治疗（输血）不良事件等。2）建立静脉治疗质量评价指针，监测血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率（）等，有监测资料。3）护士长组织本科安全注射小组成员及护理组长对常用的高危药物进行整理，填写临床科室注射用高危药物一览表供查阅。界定细胞毒性药物，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于600mOsm/L的药物。已知输液外渗导致组织坏死的药物，细胞毒性药物如埃达生、表阿霉素、多巴胺、硝普钠、脂肪乳、氯化钙、巴仁、垂体后叶素等。预防静脉输液外渗流程图如图3-1.4）安全注射小组成员负责每月梳理一次常用的高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。5）细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药应尽量选择中心静脉导管输注。6）特殊情况下刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药选择外周静脉输注，应告知患者/家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿刺。7）避免使用加压输液装置（输液泵、注射泵或加压注射器等）输注高危药物。8）应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和处理。9)外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位”标识，至少15-30min内须巡视1次，同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。10）发生输液外渗后，请立即邀请？会诊。输液医嘱步骤1：评估药物性质备注：1.高渗性药物是指渗透压600mOsm/L的药物2.每月梳理一次所属病区的常用高危药物，并组织全体病区护士学习3.使用外周静脉输注高危药物须告知患者/家属风险后签名同意，同时尽量做到每日更换肢体进行注射4.发生输液外渗后请立即申请会诊，及时处理 刺激性药物高（低）渗性药物血管活性药物阳离子药物细胞毒性药物中心静脉穿刺步骤2：选择穿刺部位和工具选择大血管输注，禁止钢针和下肢穿刺，避免加压输液装置尽量选择在人力充足的时段输注步骤3：选择输注时机悬挂“”观察穿刺部位标识，巡视1次/15min，告知患者穿刺部位疼痛时即唤护士步骤4：加强巡视和观察图3-1八、输液反应预防报告处理制度（一）输液反应预防制度1）实行全面质量管理，确保处方质量，保证输液用具和输液过程的安全。2）掌握静脉输注原则，有效减少静脉输注给药，原则上口服能达到治疗目的的则不用注射或静滴。3）正确选择输液，小容量输液可缩短输液时间，减少药物溶解，保持较高的血药浓度。4）输液前要认真检查药品质量，检查封口是否松动，是否有裂痕、长菌、异物、浑浊等异常；检查药品是否在有效期内，输液器是否破袋漏气。5）严格执行消毒制度，遵守无菌技术操作规程。仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，保证输注穿刺过程无菌，确保输液安全。6）护理人员应严格按照药品说明书规定配液，并注意加药的顺序。严禁随意配伍，任何药物要做到即配即用。7）严格掌握输液速度。输注含K、Ca、Mg2+等药物时，滴速过快可引起患者不适甚至病情恶化，也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。输液速度过快会使心脏负担过重，导致肺水肿，或机体一时使用不了而产生寒战。8）控制增加输液反应的途径：内毒素、微粒、溶液pH值改变等。净化配药空间，空气消毒机定时消毒，严格执行消毒隔离制度，保证配药环境清洁，防止交叉感染。9）科学安排输液顺序，有效控制输液速度，合理调整输液量。（二）输液反应报告处理制度当输液患者可疑或发生输液反应时应做到：1）应立即停药、停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2）配合值班医师，对症治疗、抢救。如寒战者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。3）留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。如不能及时送检，残液要用75%乙醇棉球封闭孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好尽快送检，及时找出输液反应的原因。4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关 部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。5)上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6）准确记录病情变化及处理措施。九、输血反应报告处理制度(一)输血反应预防制度1）取回的血应尽快输用。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。3）预防发热反应：输血器具应严格清洗、消毒，输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。4）预防过敏反应：有过敏体质者，在输血前30min给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪，可减轻或避免过敏反应。不选用有过敏体质的供血者，要求供血者在供血前4h禁食。5）预防溶血反应：强调输同型血，在输血前要认真负责作血型鉴定及交叉配合试验。严格遵守操作规程。在取血时、输血前要2人以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。6）输血量过多：输血量过多、过快可引起循环负荷过重，输血时应控制输血量及速度，尤其对老年人、贫血及心肺功能不良的患者更应注意。7）预防细菌污染血液反应：要求采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术，严格遵守规定的程序。8）预防输血后疾病传播：必须严格选择供血者，对供血者应进行体格检查，并询问病史，有肝炎及黄疸原因不明暂不可献血；疟疾未经治疗或“治愈”未满3年者不应献血。9）对大量输血：应输新鲜血，为避免出血，已有出血倾向者，应输新鲜血，补充血小板及凝血因子，或用激素改善血管功能。10）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（二）输血反应报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时上报上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：a.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。b.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水和非盐水相试验）。c.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。d.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。e.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。f.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。g.必要时，溶血反应发生后5-7h测血清胆红素含量。h.做好护理记录。4）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。十、高危患者管理制度1）高危患者包括：一级护理、危重、手术（产）后24h、神志不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高危压疮患者、有自杀倾向及医疗纠纷可能者。2）临床科室要高度重视高危患者的诊疗、护理工作，及时做好请示报告。3）各班做好高危患者交接，保证患者护理治疗安全，并在晨会交班上汇报患者的新情况。4）护理组长、护士长经常深入病房，了解高危患者病情，做好高危患者交接班工作。5）护理部经常听取临床科室护长的汇报，全面掌握全院高危患者情况，有重点的巡视高危患者，参加或组织指挥全院重大抢救、各种临床护理讨论、会诊等，及时解决护理工作中各种特殊和重大问题。十一、手术安全核查制度1）术前1日，责任护士遵医嘱查对手术患者床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位及手腕带的，并对手术区域进行皮肤准备。手术医生对手术患者进行手术部位标识。2）手术当日，患者送手术室前，病房护士认真检查手术患者术前各项准备完成情况，并再次核对患者腕带及手术部位标识。接患者时，病房责任护士与手术室接手术患者的护士共同按手术通知单和“手术患者准备单”上的内容逐项核对科室、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位标识及各项术前准备等完成情况，确认无误后双方在“手术患者准备单”上签名，并将患者安全送到手术间。3）建立手术安全核查制度。根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）的要求，建立手术安全核查制度。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，确认并签字。a.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。b.手术患者均应佩戴有患者身份识别的信息以便核查。c.由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，并逐项填写手术安全核查表。d.实施手术安全核查的内容及流程。.麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4）书中用药、输血的检查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5）住院患者的手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存1年。6）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。7）医疗机构相关只能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术物品清点制度1）根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）的要求，建立手术物品清点制度。2）手术物品清点记录是指巡回护士对手术患者书中所用血液、器械、敷料等的记录，所有手术开始前，关闭体腔、脏器或手术切口前后，手术结束后都要进行手术物品清点工作。3）手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、书中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。4）手术物品清点、唱对、核查过程中要保持安静。5）手术过程中所需物品需经洗手护士传递。术中增添物品或改变原有物品形状要做好记录。术中使用植入物要做好记录。6）手术开始后，未经巡回护士允许，任何人不得将手术中需要清点的任何物品带进或带出手术室，如有特殊需要巡回护士要做好登记。十三、跌倒预防报告处理制度（一）跌倒预防制度1.跌倒风险评估所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单。跌倒风险使用Morse跌倒风险评估量表进行风险评估。1）对跌倒风险评估总分不低于45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分不高于24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。2）入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。3）对跌倒风险评估总分不低于45分者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头张贴“预防压疮”或“高危跌倒”等提示。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班重点，班班交接。4）维持病室环境安全：a.保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿出放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即修补。b.保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。c.正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻倒或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺陷，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。d.厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。2.安全提供医护程序1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。2）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。3）选用合适的坐椅，需要时加上安全带。4）扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。5）远送患者时需加安全带及床上床栏。6）患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。7）指导陪护者提供正确的陪护方法。8）适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。3.建立跌倒患者报告登记制度（二）跌倒报告处理制度1）获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。2）护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。3）患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做