泌尿系结石的诊疗.ppt

泌尿系结石的诊疗原则1、流行病学因素发病率发病率：2-3%性别性别：男多于女，3:1年龄年龄：高发年龄25-40岁种族种族：地理和气候地理和气候：职业职业：饮食和营养饮食和营养:水分摄入水分摄入：疾病疾病：代谢性疾病概述概述2 2、尿液改变、尿液改变成石物质增加u尿pH改变：pH 升高，磷酸镁铵、磷酸盐沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸结晶u尿量减少u抑制结石形成的成分减少u尿路感染概述概述3、解剖结构的异常概述概述 肾乳头钙化结石核心兰德尔(氏)肾钙斑解剖结构的异常憩室狭窄梗阻 髓质海绵肾尿路畸形尿路感染成石加速。尿路疾病：尿液滞留尿液滞留(urine stagnation)u最常见泌尿外科疾病。上尿路结石增多，原发于膀胱的结石明显减少。90%的尿路结石不再开放手术治疗。概述概述u 草酸盐为主的结石成因不明。结石的成因：i.盐过饱和结晶；ii.抑制石成分少减；iii.尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变。u磷酸盐结石 感染和梗阻u尿酸结石 尿酸代谢异常u胱氨酸结石 家族遗传性结石成因结石成因概述结石成分及特性成分：多种盐类混合形成 草酸钙：硬，粗糙，不规则，棕褐色 概述结石成分及特性u磷酸钙：脆，粗糙，不规则，灰白色概述结石成分及特性尿酸：硬，光滑，类圆，黄色。概述结石成分及特性胱氨酸结石（内窥镜下，显微镜下，（内窥镜下，显微镜下，X X线下同尿酸结石）线下同尿酸结石）u胱氨酸：光滑，淡黄色，蜡样外观。概述结石的病理生理结石的病理生理损伤损伤：感染感染：梗阻梗阻：肿瘤肿瘤：结石在形成过程中可导致以下问题：结石在形成过程中可导致以下问题：上尿路结石上尿路结石临床表现临床表现1.疼痛疼痛 1）肾绞痛）肾绞痛 2）腰部钝痛）腰部钝痛 2.血尿：血尿：肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿上尿路结石临床表现 3.感染：膀胱刺激症 4.肾功能衰竭：见于双侧尿路结石引起梗阻 诊断诊断 1、病史体检、病史体检血尿:疼痛:体检：鉴别诊断 1、胆囊炎/结石 2、阑尾炎 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、异位妊娠 5、卵泡黄体破裂 6、盆腔炎2、化验室检查、化验室检查肉眼血尿镜下血尿感染性结石：白细胞增多，或脓尿、尿培养阳性代谢性疾病：测定血和尿的钙、磷、尿酸、草酸 诊断诊断3、影像学检查、影像学检查（1）B超检查适应症：诊断诊断确诊结石的主要手段 阴性结石阴性结石造影剂过敏造影剂过敏孕妇孕妇肾功不全肾功不全经皮肾穿刺引导经皮肾穿刺引导（2）X线检查首选检查（i）尿路平片）尿路平片(KUB):首选检查，95%可确诊，初步定位（ii）静脉性尿路造影）静脉性尿路造影（IVU），），定位，形态，梗阻，肾功能，确定阴性结石，治疗方案选择 诊断诊断（iii）逆行造影、）逆行造影、B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时。X线引导的经皮肾穿刺诊断诊断（4）CT检查适应症：适应症：非首选，主要鉴别充盈缺损（阴性结石、肿瘤、血块）是否属于结石。了解有无肾脏畸形，复杂结石的空间位置关系，3D重建，确定经皮肾通道，经皮肾镜时周围脏器与肾脏的关系。诊断诊断 上尿路结石诊断（5）放射性核素肾显像）放射性核素肾显像评价治疗前后的肾功能，作分肾功能测定 4 4、内腔镜内腔镜：平片未显示结石，但IVU或逆行造影有充盈缺损，其他检查不能明确者 上尿路结石治疗 依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗。方法：保守治疗 体外冲击波碎石 腔内碎石取石 开放手术治疗）治疗治疗1、保守治疗 结石大小将决定能否排石治疗。0.4cm，光滑，成功率：90%。结石小于结石小于0.6cm，排石，排石治疗治疗 （1）肾绞痛的治疗：）肾绞痛的治疗：度冷丁，阿托品，654-，黄体酮，吲哚美辛等 下段结石可试用a-R阻滞剂（盐酸坦索罗辛）（2）大量饮水）大量饮水,中药排石中药排石 （3）控制感染控制感染排石治疗方法：治疗治疗病因治疗病因治疗甲状旁腺亢进:切除腺瘤尿路畸形:矫正畸形 ，取出结石尿路梗阻：解除梗阻，取出结石 治疗治疗药物治疗尿酸结石：碱化尿液（枸橼酸钾，重碳酸钠）、减少尿酸形成、饮食调整胱氨酸结石：碱化尿液、a-巯丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利 治疗治疗感染性结石：口服氯化铵一般性预防：大量饮水，饮食调整（减少含磷食物，限制磷吸收氢氧化铝凝胶）原理：冲击波液电效应2、体外冲击波碎石 治疗治疗 治疗治疗 ESWL适应症：肾输尿管上段2.0cm（2009版指南）的结石，排除了排石和结石碎片分散的不利因素ESWL禁忌症：结石远端梗阻，妊娠，出血倾向，严重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育龄妇女下段输尿管结石。体重过大，肾脏位置过高，畸形，结石不能定位 治疗治疗ESWL中要考虑的问题：结石性质（胱氨酸结石草酸结石）过渡肥胖者结石是否嵌顿结石是否已导致患侧肾功能明显受损者 治疗治疗ESWL并发症血尿绞痛发热心律紊乱“石街”形成皮肤损伤肾实质损害肾周血肿远期并发症 治疗治疗2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter，examined 4 hours SWL with 1200 shocks at 22 kV 3、腔内治疗（1）经皮肾镜碎石取石 治疗治疗治疗治疗X线引导的经皮肾穿刺治疗治疗输尿管镜（兼作肾镜）和取石钳筋膜扩张器和薄皮鞘气压弹道碎石机钬激光碎石机监视系统治疗治疗气压弹道碎石钬激光碎石治疗治疗治疗前治疗后PCNLPCNLESWLPCNL经皮肾镜碎石取石术 大于等于2.0cm的肾盂结石，肾下盏结石，尤其是结石远端梗阻、ESWL失败（质硬，残留）、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。治疗治疗适应症经皮肾镜碎石取石术禁忌症上尿路结石治疗疑血功能障碍、造影剂过敏、过度肥胖经皮肾镜碎石取石术并发症肾实质裂伤出血感染、发热穿刺导致胸膜、结肠损伤周围脏器损伤周围脏器损伤 3、腔内治疗（2）输尿管镜取石碎石 治疗治疗治疗治疗中下段输尿管结石，ESWL失败者，阴性结石，“石街”治疗输尿管镜碎石取石禁忌症身体严重畸形输尿管、尿道狭窄输尿管严重失真肥胖过度、患有泌尿系统急性感染出血倾向 治疗治疗输尿管镜碎石取石的适应症输尿管镜碎石取石的适应症并发症感染（逆行性感染）输尿管损伤（假通道，穿孔，凿孔，撕裂，甚至 脱）术后输尿管狭窄输尿管闭塞膀胱输尿管返流 治疗治疗（3）腹腔镜输尿管取石（LUL）经腹腔或经腹膜后腹腔镜取石适于治疗大于2cm的结石；ESWL或镜检取石失败者。治疗治疗腹腔镜输尿管取石适应症（腹腔镜输尿管取石适应症（LUL）禁忌证禁忌证腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小5、开放手术 越来越少越来越少!只有解剖异常或腔镜无法解决的手只有解剖异常或腔镜无法解决的手术及需要同时解决多个部位手术术及需要同时解决多个部位手术.开放手术的特点：不需要特殊设备和专门训练，可同时处理并存的先天性畸形。但损伤大，残余结石率复发率较高，再次手术难度加大。治疗治疗（1 1）肾盂切开取石术：肾外型肾盂结石）肾盂切开取石术：肾外型肾盂结石【图图A A，图，图B B为为 肾肾内型肾盂内型肾盂】大于大于1cm1cm，合并梗阻和感染。，合并梗阻和感染。（2）肾实质切开取石术方法：a.肾实质段间切开取石b.前后段间线切开取石术c.由皮质变薄处切开取石术 治疗治疗适应症：肾盏结石，肾巨大鹿角形结石不宜不能行PCNL者。（3）肾部分切除术适应症：结石在肾脏一极，实质萎缩或肾盏明显扩张有明显复发因素者。治疗治疗（4）肾切除术适应症：结石已导致肾功能结构严重破坏对侧肾脏功能良好者适应症)：结石嵌顿久或其他方法无效（5）输尿管切开取石术双侧双侧上尿路结石治疗原则原则1.双肾结石：两肾功能均可：先做病变轻侧，功能好侧，结石少侧2.双肾结石：两肾功能均差：尽量保护肾功能，先做容易侧，手术影响小一侧3.一肾一输：先输后肾4.双侧输尿管结石：病情允许可同时取，否则先取梗阻严重一侧 治疗治疗上尿路结石的预防 喝足够的水来保持约喝足够的水来保持约2-3升升/天尿量。天尿量。吃天然纤维的谷物吃天然纤维的谷物。限制其富含草酸的食物摄入量限制其富含草酸的食物摄入量。规律的生活饮食习惯。规律的生活饮食习惯。不超过不超过3杯牛奶杯牛奶/天天。降低风险或高血压，心脏疾病，还有益于健康的整降低风险或高血压，心脏疾病，还有益于健康的整体体。结肠疾病结肠疾病病。病。下尿路结石膀胱结石膀胱结石原发性膀胱结石：见于营养不良小儿，现已 罕见。继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等。临床表现：临床表现：典型症状排尿突然中断伴疼痛，并放射，排尿困难，膀胱刺激症状（结石和感染引起）膀胱结石膀胱结石诊断：诊断：X线检查-KUB，B超（同时检查）BPH，膀胱镜检查（同时治疗）治疗治疗:膀胱镜同时碎石：液电，超声波，激光，气压弹道大力碎石钳；耻骨上膀胱切开取石术临床特点：临床特点：排尿困难伴疼痛、急性尿潴留。诊断：诊断：前尿道结石可触及、后尿道结石B超和X线检查。治疗治疗：前尿道结石行直接取石、后尿道结石先送回膀胱再治疗。尿道结石