功能失调性子宫出血月日.ppt

n n功能失调性子宫出血简称功血，属于女性功能失调性子宫出血简称功血，属于女性生殖内分泌异常疾病。生殖内分泌异常疾病。n n妇科常见病。妇科常见病。2024/5/11 周六1重庆医科大学附属第二医院n n定义n n病因及分类n n临床表现n n诊断n n治疗2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院2功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding dysfunctional uterine bleeding，DUBDUB定义：定义：定义：定义：凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称常子宫出血，简称常子宫出血，简称常子宫出血，简称功血功血功血功血。月经异常月经异常月经异常月经异常 无器质性疾病无器质性疾病无器质性疾病无器质性疾病 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴功能异常卵巢轴功能异常卵巢轴功能异常卵巢轴功能异常特征特征2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院3正常月经的形成正常月经的形成n n正常月经正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院4下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？子宫子宫 卵巢卵巢n n正常月经正常月经 参数：参数：n n周期：周期：2435天天n n经期：经期：27天天n n经量：经量：20-60 mln n凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。2024/5/11 周六6重庆医科大学附属第二医院2024/5/11 周六7重庆医科大学附属第二医院n n 异常子宫出血异常子宫出血异常子宫出血异常子宫出血 器质性病变器质性病变 生殖内分泌轴功能异常生殖内分泌轴功能异常病因病因环境气候环境气候营养不良营养不良紧张恐惧紧张恐惧代谢障碍代谢障碍功功 血血2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院8 机体内外因素机体内外因素 大脑皮层大脑皮层 丘脑下部丘脑下部 垂体垂体 卵巢轴卵巢轴 卵巢功能失调卵巢功能失调 子宫内膜子宫内膜 功能性功能性子宫出血（功血）子宫出血（功血）无无排卵性功血排卵性功血 排卵性功血排卵性功血 分分 类类2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院9功血功血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血 85%85%排卵性功血排卵性功血排卵性功血排卵性功血 15%15%2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院10无排卵性功血无排卵性功血特点：特点：特点：特点：占功血的占功血的占功血的占功血的85%85%多见于多见于多见于多见于青春期青春期青春期青春期 围围围围绝经绝经绝经绝经期，也可发生于生育期，也可发生于生育期，也可发生于生育期，也可发生于生育年龄年龄年龄年龄无排卵发生无排卵发生无排卵发生无排卵发生出血原因：单一雌激出血原因：单一雌激出血原因：单一雌激出血原因：单一雌激素的作用，发生雌激素的作用，发生雌激素的作用，发生雌激素的作用，发生雌激素突破性出血或撤退素突破性出血或撤退素突破性出血或撤退素突破性出血或撤退性出血。性出血。性出血。性出血。2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院1112青春期青春期功血功血 H-P-OH-P-OH-P-OH-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSHFSHFSHFSH呈持续低水平呈持续低水平呈持续低水平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性无促排卵性无促排卵性LHLHLHLH高峰形成高峰形成高峰形成高峰形成 2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院13绝经过渡期功血绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻卵泡发育受阻卵泡发育受阻 而不能排卵。而不能排卵。而不能排卵。而不能排卵。生育年龄因应激等干扰生育年龄因应激等干扰生育年龄因应激等干扰生育年龄因应激等干扰 排卵排卵排卵排卵2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院14无排卵性功血无排卵性功血 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 1 、子宫内膜、子宫内膜增生症增生症 (1)单纯型增生单纯型增生 （simple hyperplasia)(2)复杂型复杂型增生增生 （complex hyperplasia)(3)不典型增生不典型增生（atypical hyperplasia)2、增生期子宫内膜（、增生期子宫内膜（proliferative phase of endometrium)3、萎缩萎缩型子宫内膜型子宫内膜（atrophic endometrium）2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院1516子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院17子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院18子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院19萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 腺体腺体 少而小少而小,腺管狭而直腺管狭而直,腺上皮单层立腺上皮单层立方形或低柱状方形或低柱状,间质少而致密间质少而致密2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院临床表现临床表现1.1.失去正常月经的周期性和自限性失去正常月经的周期性和自限性失去正常月经的周期性和自限性失去正常月经的周期性和自限性 几种几种几种几种类型类型类型类型（1 1）月经过多）月经过多）月经过多）月经过多 menorrhagia menorrhagia (2)(2)经期延长经期延长经期延长经期延长 (3)(3)子宫不规则出血子宫不规则出血子宫不规则出血子宫不规则出血 (4)(4)短暂闭经后大量出血短暂闭经后大量出血短暂闭经后大量出血短暂闭经后大量出血2.2.偶有贫血偶有贫血偶有贫血偶有贫血3.3.妇检：子宫大小正常妇检：子宫大小正常妇检：子宫大小正常妇检：子宫大小正常 无器质性病变发现无器质性病变发现无器质性病变发现无器质性病变发现2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院2021诊断诊断n n病史：n n患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史n n异常子宫出血的类型n n全身与生殖系统有无相关疾病2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院222 2体格检查体格检查n n包括妇科检查和全身检查n n排除排除生殖器官及全身性器质性病变2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院233 3辅助检查辅助检查（1）血血RTRT（2 2）凝血功能）凝血功能（3 3）妊娠试验或血）妊娠试验或血 HCGHCG检测检测 （4）盆腔B型超声检查（5）诊断性刮宫（6）宫腔镜检查2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院卵巢功能检测（了解有无排卵）（1）基础体温呈单相型（2）激素测定 血孕酮值 血睾酮、催乳激素（3 3）宫颈粘液结晶）宫颈粘液结晶2024/5/11 周六24重庆医科大学附属第二医院2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院252024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院26鉴别诊断鉴别诊断异常异常妊娠妊娠 生殖器官生殖器官肿瘤肿瘤生殖器官生殖器官感染感染生殖器官生殖器官损伤损伤激素类药物激素类药物使用不当及使用不当及宫宫内节育器内节育器或异物引起的子或异物引起的子宫不规则出血宫不规则出血全身性疾病全身性疾病n n如血液病、肝肾功能衰竭、如血液病、肝肾功能衰竭、如血液病、肝肾功能衰竭、如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等甲状腺功能亢进或减退等甲状腺功能亢进或减退等甲状腺功能亢进或减退等2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院27功血的治疗原则功血的治疗原则年轻患者年轻患者年轻患者年轻患者 (青春期及育青春期及育青春期及育青春期及育龄期妇女龄期妇女龄期妇女龄期妇女)1.1.止血止血止血止血 2.2.调节周期调节周期调节周期调节周期 3.3.诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期n n围绝经期妇女围绝经期妇女n n 1.止血止血n n 2.调节周期调节周期n n 3.(1)减少出血减少出血n n (2)预防癌变预防癌变2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院28 止血功血的一线治疗是药物治疗功血的一线治疗是药物治疗功血的一线治疗是药物治疗功血的一线治疗是药物治疗性激素性激素性激素性激素复方短效口服复方短效口服复方短效口服复方短效口服避孕药（雌孕激素联合）避孕药（雌孕激素联合）避孕药（雌孕激素联合）避孕药（雌孕激素联合）雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕激素孕激素功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院29止血复方短效口服避孕药 同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适用于长期而严重的无排卵出血第三代口服避孕药达英达英-35-35、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶2-32-3片片/d3/d3天，减量天，减量2 2片片/d3,/d3,减量减量1 1片片/d/d，共，共2020天左右，血色素正常时，停药来月经天左右，血色素正常时，停药来月经功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院30止血单纯雌激素止血快止血快适用于出血时间长、量多致血色素适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者的青春期患者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E2 2V V）3mg3mg5mg5mg或结合雌激素或结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg 2.5mg，8 86 6小时一次小时一次苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次血止后逐渐减量至血红蛋白允许时加孕激素撤退血止后逐渐减量至血红蛋白允许时加孕激素撤退功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院31止血孕激素目的目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫物刮宫法或法或“子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法”方法方法：黄体酮：黄体酮20mg/20mg/日日,IM,3,IM,3天，停药后撤退出血如月天，停药后撤退出血如月经量，经量，2 23 3天量多，一周血止天量多，一周血止注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白撤退出血量较多，血红蛋白不低于不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/日，以减少日，以减少撤退出血量撤退出血量若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-7天黄体酮天黄体酮功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院32n n性激素止血原则及注意事项：性激素止血原则及注意事项：n n根据体内雌激素水平选择激素；根据体内雌激素水平选择激素；n n效果判断：效果判断：n n逐渐逐渐减减量原则：每量原则：每3天减量一次，每次减量天减量一次，每次减量不超过原用量的不超过原用量的1/3.2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院33刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对绝经期女性首选。绝经期女性首选。绝经期女性首选。绝经期女性首选。辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗一般止血药（妥塞敏）、维生素一般止血药（妥塞敏）、维生素一般止血药（妥塞敏）、维生素一般止血药（妥塞敏）、维生素K K丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能 矫正贫血矫正贫血矫正贫血矫正贫血 预防感染预防感染预防感染预防感染2024/5/11 周六34重庆医科大学附属第二医院调整月经周期口服避孕药孕激素 雌、孕激素序贯法 促排卵：功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院35调整周期功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组口服避孕药口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3 3个周期，病情反复个周期，病情反复者延者延至至6 6个个周期周期周期性孕激素撤退法周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第可于撤退性出血第1515天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用10101414天，天，3 36 6个周期个周期雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院36左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐曼月乐)由芬兰人口委员会与芬兰利拉斯公司由芬兰人口委员会与芬兰利拉斯公司研发；研发；自自19831983年开始年开始研究；研究；于于2001 2001 年获得美国年获得美国FDAFDA年年批准批准。在聚乙烯臂（含钡）的在聚乙烯臂（含钡）的聚甲基硅氧烷聚甲基硅氧烷左炔左炔诺孕酮基质中含有诺孕酮基质中含有52 mg 52 mg 左炔诺左炔诺孕酮；孕酮；每天释放每天释放20 ug20 ug左炔诺左炔诺孕酮孕酮，持续持续5 5年。年。2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院37曼月乐适用妇科情况（治疗作用）月经过多/功能性子宫出血 能减少经量 80-90%1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Sivin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-2852024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院38手术治疗手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用药，无生育要求者，对于药物治疗效果不佳或不宜用药，无生育要求者，考虑手术治疗。考虑手术治疗。方法：方法：（1）子宫内膜切除术（2）子宫切除术 2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院39排卵性月经失调特点：特点：较少见，占较少见，占15%15%；多见于多见于育龄妇女育龄妇女。患者患者有排卵有排卵；临床上有规律的月经周期。；临床上有规律的月经周期。表现为二种情况：表现为二种情况：月经过多月经过多 月经周期月经周期间出血间出血 2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院40n n（1 1）月经过多）月经过多 月经周期规律、经期正常、经量月经周期规律、经期正常、经量80 ml;80 ml;子宫内膜纤溶酶或前列腺素异常子宫内膜纤溶酶或前列腺素异常 治疗：止血药治疗：止血药 曼月乐曼月乐 孕激素、避孕药孕激素、避孕药2024/5/11 周六41重庆医科大学附属第二医院n n（2）月经周期间出血n n 黄体功能异常n n 围排卵期出血2024/5/11 周六42重庆医科大学附属第二医院黄体期黄体期14 天天1）黄体期）黄体期11天；天；黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落排卵性月经失调黄体功能不足黄体功能不足子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落临床临床临床临床特征特征特征特征月经周期缩短月经周期缩短;或或 黄体期黄体期11 11 天天;常伴不孕或早期流产常伴不孕或早期流产经期延长经期延长 9-109-10天；天；月经第五日诊刮子宫内膜检查月经第五日诊刮子宫内膜检查仍能见到分泌期内膜仍能见到分泌期内膜BBTBBT双相，体温升高双相，体温升高双相，体温升高双相，体温升高1111天天天天双相，下降缓慢双相，下降缓慢双相，下降缓慢双相，下降缓慢妇检妇检妇检妇检 无异常无异常无异常无异常 无异常无异常无异常无异常治疗治疗治疗治疗促卵泡发育，补充孕激素促卵泡发育，补充孕激素促卵泡发育，补充孕激素促卵泡发育，补充孕激素 补充孕激素补充孕激素补充孕激素补充孕激素2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院44 围排卵期出血：围排卵期出血：围排卵期出血：围排卵期出血：在两次月经中间即排卵期阴道出血。在两次月经中间即排卵期阴道出血。在两次月经中间即排卵期阴道出血。在两次月经中间即排卵期阴道出血。排卵前后激素水平波动所致。排卵前后激素水平波动所致。排卵前后激素水平波动所致。排卵前后激素水平波动所致。临床特点：出血时间临床特点：出血时间临床特点：出血时间临床特点：出血时间780ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院46病例病例病例病例 一一一一 16 16岁女性，岁女性，岁女性，岁女性，主诉：月经持续主诉：月经持续主诉：月经持续主诉：月经持续1010天未净，感头晕乏力。天未净，感头晕乏力。天未净，感头晕乏力。天未净，感头晕乏力。初潮初潮初潮初潮1414岁；月经紊乱岁；月经紊乱岁；月经紊乱岁；月经紊乱1 1年，周期年，周期年，周期年，周期1-31-3月，经期月，经期月，经期月，经期7-107-10天，有时天，有时天，有时天，有时 量多。量多。量多。量多。体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血较多。子宫正常大小。较多。子宫正常大小。较多。子宫正常大小。较多。子宫正常大小。血图血图血图血图 Hb 79g/lHb 79g/l：血小板计数正常：血小板计数正常：血小板计数正常：血小板计数正常 妇科妇科妇科妇科B B超超超超 正常；正常；正常；正常；尿尿尿尿HCG(-)HCG(-)诊断？治疗？诊断？治疗？诊断？治疗？诊断？治疗？2024/5/11 周六重庆医科大学附属第二医院47