-眼底病眼与全身病视力下降0331医学PPT课件.ppt

眼底病、眼与全身病眼底病、眼与全身病视力下降的原因分析视力下降的原因分析永州市第四人民医院 黄红胜眼底病的范围眼底病的范围l玻璃体病玻璃体病l视网膜病视网膜病 l视神经和视路病视神经和视路病 l眼与全身病眼与全身病 正常眼底图正常眼底图裂隙灯下前置镜检查裂隙灯下前置镜检查间接眼底镜检查间接眼底镜检查三面镜三面镜直直接接检检眼眼镜镜B超超正常眼正常眼B超图超图视网膜脱离视网膜脱离B超图超图光学相干视网膜扫描（光学相干视网膜扫描（OCTOCT）眼底荧光素眼底荧光素血管造影血管造影（FFA）吲哚青绿脉络膜血管造影吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGICG）正正 常常 眼眼 底底视乳头视乳头颜色淡红，边界清颜色淡红，边界清，C/D=0.3C/D=0.3血管血管走形正常，动静脉比走形正常，动静脉比=2:3=2:3视网膜视网膜平伏，无出血、渗出，无变性、裂平伏，无出血、渗出，无变性、裂孔孔黄斑黄斑中心凹反射（中心凹反射（+），无渗出、出血），无渗出、出血视网膜病的表现血循环障碍有关的病变血循环障碍有关的病变视网膜水肿视网膜水肿视网膜渗出视网膜渗出视网膜出血视网膜出血视网膜新生血管视网膜新生血管RPE的病变神经组织病变视网膜前出血 内界膜和神经纤维层之间，多位于后极部，较大，半圆形或新月形，液平面视网膜浅层出血 神经纤维层，出血沿神经纤维层走向分布，火焰状或线状，鲜红色视网膜深层出血 内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色视网膜下出血 色素上皮下，黑红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”；神经上皮下，色稍红软软 性性 渗渗 出出硬硬 性性 渗渗 出出 原因：血原因：血-视网膜屏障受损，视网膜屏障受损，脂质或脂蛋白溢出脂质或脂蛋白溢出 形态：常位于后极部，形态：常位于后极部，呈黄色颗粒状，边界清呈黄色颗粒状，边界清 位于黄斑部可呈星芒状位于黄斑部可呈星芒状 原因：毛细血管闭塞致组织缺氧原因：毛细血管闭塞致组织缺氧 形态：棉絮状白色斑，边界不清形态：棉絮状白色斑，边界不清视网膜色素改变 脱色素 色素沉着 视网膜增生性改变 视网膜前膜 视网膜下膜 病例1患者张，男性,52岁左眼突发无痛性视力下降3小时。全身病：高血压史12年眼部体征：视力:OD:1.0 OS:手动/30cm（无法矫正）左眼瞳孔散大，直接光反射迟钝，间接存在 其它前段检查无异常 眼底检查见下图l特征性眼底改变视盘色苍白，边界模糊视网膜动脉明显变细，管径不均呈串珠样，血柱中断视网膜水肿，灰白色混浊黄斑“樱桃红点”FFA动脉充盈延迟动脉充盈延迟静脉回流时间延长静脉回流时间延长动脉细或串珠状动脉细或串珠状诊断？诊断？治疗？治疗？诊断：视网膜中央动脉阻塞（CRAO)OS特点是可导致盲目的 眼科急症眼科急症 之一多因素、多伴全身疾病、多有诱因多见于动脉硬化、高血压患者无痛性急剧视力下降、甚至无光感发作前可能有一过性黑曚樱桃红治疗治疗眼科的危急症眼科的危急症 分秒必争分秒必争 限时抢救！限时抢救！目的 恢复视网膜血液循环及功能 治疗越早，效果越好 超过90分钟将发生不可逆损害 原则 扩张血管（硝酸酯类，中成药）吸氧 降低眼压（压迫眼球，前房穿刺，药物）抗凝、抗血小板聚集（阿斯匹林，潘生丁）治疗原发病（高血压、动脉硬化等）视网膜分支动脉阻塞病变局限于分支供血区病变局限于分支供血区动脉充盈时间延长动脉充盈时间延长 阻塞的血管荧光缺损阻塞的血管荧光缺损 FFA病例2患者刘男性，59岁，左眼突发视物不见1周高血压史20余年 眼部体征：眼前节段检查无异常 视力：OS：0.1 OD：1.5 眼底检查见图 患者眼底患者眼底正常眼底正常眼底怎样描述其眼底改变？视网膜出血在哪一层？诊断及治疗？视盘色稍红，表面血管扩张，边界不清视盘色稍红，表面血管扩张，边界不清视网膜静脉迂曲扩张，视网膜静脉迂曲扩张，A:V=1：3视网膜内可见广泛火焰状出血视网膜内可见广泛火焰状出血黄斑区可见斑片状出血黄斑区可见斑片状出血视网膜内浅层视网膜内浅层诊断：视网膜中央静脉阻塞诊断：视网膜中央静脉阻塞（CRVO)OS特点特点常见的可致盲的视网膜血管疾病常见的可致盲的视网膜血管疾病多见于50岁以上的中老年人动脉硬化、高血压、糖尿病、血管炎等血液流变学异常急性视力下降程度及速度均较中央动脉阻塞为轻 lFFAl静脉迂曲扩张充盈静脉迂曲扩张充盈时间延迟时间延迟l片状出血形成荧光片状出血形成荧光遮蔽遮蔽l毛细血管迂曲扩张毛细血管迂曲扩张荧光渗漏荧光渗漏l毛细血管闭塞无灌毛细血管闭塞无灌注区注区l黄斑点状或弥漫荧黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗光渗漏或花瓣状渗漏漏病因治疗病因治疗药物（抗凝、纤溶、抗血小板、中成药等）药物（抗凝、纤溶、抗血小板、中成药等）视网膜激光光凝视网膜激光光凝 预防新生血管预防新生血管 治疗黄斑水肿治疗黄斑水肿玻璃体手术玻璃体手术并发症治疗并发症治疗治疗原则治疗原则并发症并发症v黄斑囊样水肿v新生血管性青光眼新生血管新生血管并发症并发症牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离视网膜分支静脉栓塞l视网膜病变局限于分支引流区域病例三v患者王患者王，男，男，4242岁，右眼视力下降岁，右眼视力下降1 1月余，月余，伴闪光感，眼前固定黑影，从颞下方开始伴闪光感，眼前固定黑影，从颞下方开始v查体：查体：右眼视力右眼视力0.1,0.1,矫正视力无提高矫正视力无提高 眼前段无特殊，玻璃体混浊（眼前段无特殊，玻璃体混浊（+）眼底如下图眼底如下图 右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔诊断：裂孔性视网膜脱离OD病因：病因：视网膜变性：囊样变性、格子样变性视网膜变性：囊样变性、格子样变性 玻璃体改变：液化、浓缩、牵引玻璃体改变：液化、浓缩、牵引 外伤外伤 遗传遗传 高度近视高度近视和和眼外伤眼外伤是高危因素是高危因素裂孔源性视网膜脱离的发生诊断要点诊断要点症状：飞蚊症、闪光感、症状：飞蚊症、闪光感、幕样遮挡幕样遮挡、视力、视力 下降、视物变形下降、视物变形体征：全面检查，寻找体征：全面检查，寻找所有裂孔所有裂孔 灰白色隆起的视网膜灰白色隆起的视网膜 辅助检查：辅助检查：B B超（用于屈光间质混浊时）超（用于屈光间质混浊时）B超视网膜脱离类型裂孔性视网膜脱离（最常见）裂孔性视网膜脱离（最常见）渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离马蹄形裂孔马蹄形裂孔巨大裂孔巨大裂孔黄斑裂孔黄斑裂孔治疗治疗原则：封闭视网膜裂孔治疗目的：促使神经上皮与色素上皮粘附 消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉治疗方法：外路：巩膜扣带术 内路：玻璃体切割术视网膜光凝后视网膜脱离复位术分类外路巩膜扣带术外路巩膜扣带术内路玻璃体切割术内路玻璃体切割术眼与全身病眼与全身病大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科强调原发病的治疗糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变发病率在不断上升发病率在不断上升 DM10DM10年，年，5050DRDR DM20 DM20年，年，80%80%9090DRDR影响眼部多种组织影响眼部多种组织 主要致盲原因之一主要致盲原因之一治疗棘手治疗棘手病例四v女性，女性，6868岁，双眼视力逐渐下降岁，双眼视力逐渐下降1 1年余，年余，无视物变形无视物变形v糖尿病史糖尿病史1010年年v查体：查体：VOD 0.5,VOS 0.2,VOD 0.5,VOS 0.2,矫正视力无提高矫正视力无提高 双眼晶状体皮质混浊双眼晶状体皮质混浊 眼底如图眼底如图v怎样描述其眼底改变？怎样描述其眼底改变？v视网膜渗出的种类？视网膜渗出的种类？v诊断及治疗？诊断及治疗？视盘色淡红，边界清，视盘色淡红，边界清，C/D=0.3视网膜血管走行正常，视网膜血管走行正常，A:V=1：2视网膜可见黄色渗出及点状、斑状视网膜内出血视网膜可见黄色渗出及点状、斑状视网膜内出血黄斑区可见斑点状出血及渗出黄斑区可见斑点状出血及渗出硬性渗出硬性渗出糖尿病视网膜病变的眼底改变糖尿病视网膜病变的眼底改变糖尿病视网膜病变分期（糖尿病视网膜病变分期（19841984）单纯型糖尿病视网膜病变（背景期）I期：微动脉瘤、小出血点 II期：硬性渗出、小出血点 III期：棉绒斑、硬性渗出增殖型糖尿病视网膜病变（增殖期）IV期：新生血管或并玻璃体积血 V期：新生血管并纤维增殖膜 VI期：新生血管并牵引性视网膜脱离治疗治疗 严格的控制血糖严格的控制血糖 视网膜光凝术视网膜光凝术 增生增生期期应进行广泛的视网膜光凝术应进行广泛的视网膜光凝术 手术手术 适应证适应证：玻璃体出血、视网膜前膜、玻璃体牵拉、视网膜脱离：玻璃体出血、视网膜前膜、玻璃体牵拉、视网膜脱离 方式方式：玻璃体手术：玻璃体手术+剥除血管增殖膜剥除血管增殖膜+术中行广泛视网膜光凝术中行广泛视网膜光凝高血压视网膜病变高血压视网膜病变hypertensive retinopathyGunn-Salus分级分级级：小动脉均匀普遍变细级：小动脉均匀普遍变细级：小动脉明显狭窄，局部管径不均匀级：小动脉明显狭窄，局部管径不均匀 级级:级出血，渗出和棉绒斑级出血，渗出和棉绒斑 级级:级视乳头水肿和视网膜水肿级视乳头水肿和视网膜水肿（多见于急进型高血压患者同时有颅内压增（多见于急进型高血压患者同时有颅内压增高的症状）高的症状）血管均匀收缩变窄血管均匀收缩变窄 动静脉交叉动静脉交叉 出血，渗出和棉絮状斑出血，渗出和棉絮状斑 视乳头水肿，火焰状视乳头水肿，火焰状 状出血状出血视神经及视路疾病视神经及视路疾病疾病疾病视视乳乳头头水水肿肿视视乳乳头头炎炎视视乳乳头头血管炎血管炎假性假性视视乳乳头头炎炎原因原因颅颅内高内高压压炎症、全身病、炎症、全身病、中毒中毒可能与可能与过过敏有关敏有关先天，先天，远视远视眼眼别别双眼，患双眼，患侧侧更重更重单单眼或双眼眼或双眼多多单单眼眼双眼或双眼或单单眼眼视视力力早期正常早期正常急急剧剧明明显显下降下降正常或正常或轻轻度下降度下降或突然减退或突然减退正常或者不良正常或者不良视视乳乳头头隆起隆起3D3D以上以上低于低于3D3D低于低于3D3D不隆起或微隆起不隆起或微隆起视视乳乳头头周周围围出血出血渗出渗出较较多多较较少少较较少少无无视视网膜血管网膜血管动动脉脉细细，静脉努，静脉努张张动动静脉静脉轻轻度努度努张张动动静脉迂曲静脉迂曲扩张扩张动动静脉静脉轻扩张轻扩张神神经经系系统统症状症状有有通常无通常无无无无无视视野野早期生理盲点早期生理盲点扩扩大，晚期周大，晚期周边视边视野野向心性向心性缩缩小小早期中心暗点，早期中心暗点，周周边视边视野向心野向心缩缩小，色小，色觉觉缺陷缺陷正常或者向心性正常或者向心性缩缩小，生理盲点小，生理盲点扩扩大大正常正常头颅头颅CTCT有改有改变变通常无通常无无无无无预预后后根据病因根据病因一般好一般好良性良性良性良性视视力恢复力恢复逐逐渐渐较较快快较较快或者逐快或者逐渐渐无无视视神神经经萎萎缩缩数月或者数月或者1-21-2年年1-21-2月月一般不一般不发发生生无无病例病例 5 5患者陈患者陈，女，女，3535岁，左眼视力下降岁，左眼视力下降1 1小时小时眼球转动痛眼球转动痛半月前患登革热，否认全身性疾病V Vosos 0.02 0.02（矫正无提高）（矫正无提高）OD:OD:眼底图示如下眼底图示如下右眼未见异常右眼未见异常视乳头充血，水肿，边界不清视乳头充血，水肿，边界不清视盘表面视盘表面/周围小出血点周围小出血点视网膜静脉充盈视网膜静脉充盈黄斑中心凹反光清黄斑中心凹反光清病例病例 6 患者XXX，男，33岁自觉右眼一过性视物模糊1周有时有恶心，头痛 否认糖尿病、高血压病史。查体：VOD：1.0,VOS：1.0，BP：130/80mmHg，裂隙灯检查无异常，双侧眼底检查如右图所示。诊诊 断断视乳头水肿视乳头水肿（papilledema）OD 颅内占位性病变？颅内占位性病变？最重要最常见的原因最重要最常见的原因 CT或或MRI检查以尽早除外颅内占位病变检查以尽早除外颅内占位病变 额叶脑膜瘤额叶脑膜瘤视力下降的诊断思路和鉴视力下降的诊断思路和鉴别诊断别诊断获得清晰视觉的基本条件获得清晰视觉的基本条件眼屈光系统透明外界物体成像落在视网膜中心凹；成像清晰，足够大视觉通路完整，功能正常视力障碍的病因分类视力障碍的病因分类可以矫正可以矫正-屈光不正屈光不正不能矫正不能矫正-眼病眼病眼前段疾病：多数伴眼红痛症状，裂隙灯检查可以眼前段疾病：多数伴眼红痛症状，裂隙灯检查可以诊断诊断眼后段疾病：眼底镜检查可以诊断眼后段疾病：眼底镜检查可以诊断视路和皮质，神经精神疾病视路和皮质，神经精神疾病盲的分类盲的分类可逆性盲：屈光介质疾病：角膜病可逆性盲：屈光介质疾病：角膜病/白内障白内障/玻璃体玻璃体浑浊浑浊不可逆盲：眼底，视路疾病不可逆盲：眼底，视路疾病视力下降分类一过性：视力在24小时（通常1小时）内恢复突然性 伴眼部红痛 不伴眼部红痛逐渐性眼底检查正常的视力下降一过性视力下降单眼：即将发生的中央动、静脉阻塞即将发生的中央动、静脉阻塞 一过性缺血发作 大的玻璃体悬浮物 l双眼：视盘水肿视盘水肿 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 体位性低血压体位性低血压 偏头痛偏头痛 过度疲劳、饥饿、紧张过度疲劳、饥饿、紧张 突然视力下降 （伴眼部红痛）角膜炎角膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎急性闭角性青光眼急性闭角性青光眼眼外伤眼外伤突然视力下降（不伴眼部红痛）血管性疾病血管性疾病视网膜中央动、静脉阻塞视网膜中央动、静脉阻塞缺血性视神经病变缺血性视神经病变 视网膜脱离视网膜脱离炎症性疾病炎症性疾病视神经炎视神经炎视中枢病变视中枢病变脑血管意外等脑血管意外等外伤外伤玻璃体出血、视网膜震荡、视神经挫伤、脑损伤玻璃体出血、视网膜震荡、视神经挫伤、脑损伤 全身病全身病 糖尿病视网膜病变新生血管糖尿病视网膜病变新生血管-眼内出血眼内出血渐进性视力下降屈光不正屈光不正老年性白内障老年性白内障开角型青光眼开角型青光眼慢性葡萄膜炎慢性葡萄膜炎视网膜病变：视网膜病变：糖尿病性视网膜病变、老年黄斑变性、黄斑裂孔糖尿病性视网膜病变、老年黄斑变性、黄斑裂孔慢性视神经萎缩慢性视神经萎缩眼底检查正常的视力下降眼底检查正常的视力下降球后视神经炎球后视神经炎弱视弱视皮质盲皮质盲癔病癔病伪盲伪盲1.怎么区分硬性渗出和软性渗出？怎么区分硬性渗出和软性渗出？2.视网膜神经上皮层的分层？视网膜神经上皮层的分层？