外科教学查房教案.doc

肠梗阻的诊断与治疗临床教学查房教案 浙江湖州市中心医院胃肠外科 汪伟民教学查房计划书：医院：湖州市中心医院科室：外科（胃肠外科）带教老师姓名：汪伟民职称：主治医师项目名称：肠梗阻的诊断与治疗教学对象级别（打）：1/2/3依托病例（份数）：1准备材料：病历，影像学资料，血生化检验手术图片。关键提问：肠梗阻的分类、临床诊断、以及相应的处理原则（保守或手术时机的选择）教学要点：肠梗阻的诊断、单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别要点、恰当的手术时机及合适的手术方式。其他说明（包括实施手段）：教学查房反馈表（未经实施过的教案）。教学正文一、 所依托病例：病史摘要（由管床住院医师回顾性汇报）。 患者，女，41岁，饱食后于12小时前感脐周不适，渐加重并感腹胀、腹痛，恶心，未吐。于当地卫生院就诊，诊断为：急性胃肠炎后，予口服氟哌酸（粒）治疗。小时前腹痛加重，呈阵发性绞痛，否认向它处放射，伴呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物。再至当地县级医院就诊，诊断为：急性阑尾炎，后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用药不详）。小时前因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，未解大便亦无自肛门排气。患者曾于年前因“双侧卵巢囊肿”住院，行腹腔镜下囊肿切除术，术后恢复可。但5年来曾有两次类似发作，考虑“肠粘连、肠梗阻”，住院保守治疗后缓解，否认曾行阑尾切除术。查体：37.8摄氏度，：110次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg。平卧，自主体位，腹膨隆，见肠形。无腹肌紧张，脐周下腹部中度压痛，反跳痛可疑阳性，墨菲氏症阴性。叩诊广泛鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音：6次分。辅助检查：血常规：血红蛋白：130，白细胞：15.010*9 ，血CRP：70mg/L。线腹部立位平片示：如图1，腹部CT如图2。图1。 图2。二、 教学过程：1、以PPT方式回顾整个治疗过程：处理过程：入院后完善相关急诊检查，胃肠减压，急诊行剖腹探查术，予肠粘连松解术，小肠部分切除，吻合术，腹腔冲洗引流。术后常规禁食、继续胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、营养支持等处理。2、 第一问：规培住院医师汇报完病史之后，提出该患者的诊断是什么，详述该患者第一诊断的诊断序列过程及诊断依据。复习、同时评估住院医师对肠梗阻诊断及分类的掌握。按病因分：机械性、动力性、血运性肠梗阻；按肠壁血循环情况分：单纯性、绞窄性肠梗阻；按梗阻程度分：完全与不完全性；按梗阻部位分：高、低位小肠梗阻和结肠梗阻；按发病缓急分：急性和慢性肠梗阻，同时说明：分类不是孤立的，不同病程，相互转化。3、 第二问：明确诊断后，提问：肠梗阻临床表现、体征，以及在询问病史及查体中需要尤其注意的要点（肠鸣音、胃肠型、注意有无腹股沟肿块嵌顿）。4、 第三问：患者的腹部平片和腹部CT所显示具体提供信息，不光停留于能诊断出肠梗阻，让住院医师对梗阻点、原因、肠绞窄征象等有一熟练掌握和运用。5、 第四问：肠梗阻诊断思路和步骤、治疗原则？有无肠梗阻肠梗阻类型、性质部位、原因。在此问题中，让住院医师对单纯性及绞窄性肠梗阻、对肠梗阻肠保守治疗和手术治疗的良好掌握。6、 第五问：结合此病例，该患者治疗方式选择，保守或者急诊手术，手术指征，让住院医师对肠梗阻手术时机选择熟练掌握。7、 术中图片展示：对于该患者的梗阻原因是什么？看住院医师对于克隆恩所致肠梗阻了解程度，同时讲解一些在临床过程中常见的几种梗阻原因（粘连、扭转、套叠、血管性、肿瘤性）术中所见典型表现。三、 此次教学中需要注意活说明的要点： 对于肠梗阻患者何时手术的准确把握， 既需要外科医生有大量临床经验的积累， 又需要医生对患者密切的临床观察以及对检查结果严谨的综合分析。要不间断询问患者治疗后的感受， 查体时注意腹部体征的微小变化， 同时须借助影像学检查等辅助手段。即使术前不能确定梗阻的原因， 也要严格掌握手术指征， 关键的时候立即手术。同患者及家属反复交流， 术前要告知家属可能的探查结果、拟采取的术式及其优缺点， 同时也要让患者及家属了解术后可能出现的并发症及预后的种种可能。单纯性肠梗阻发展至绞窄时， 病死率可上升至6.6%20%不仅仅绞窄性肠梗阻需要手术治疗， 肠道肿瘤引起的肠梗阻需要手术治疗， 其他经严格保守治疗症状改善不佳者及反复发作的肠梗阻也应采取手术治疗；从肠梗阻发生到对其实施手术治疗是一个动态的过程， 选择恰当的手术时机和手术方式， 是彻底治愈肠梗阻，保障患者生命安全的关键所在。教学经验总结： 1、对于住院医师的教学，不同于医学实习生的教学，应结合实际病例，结合实践，培养其医疗诊治思路，解决实际医疗问题的能力。让住院医师熟悉掌握各种原因所致梗阻的表现和治疗上的选择。 2、在教学中，必须加入结合阅片和术中图片或者手术视频，同时讲述自身在临床工作中遇见的典型或者比较特殊的案例，提高学习兴趣及感性的认识。