外科教案—肝脏疾病上课讲义.doc

授 课
对 象
系别： 临床医学
层次： 高职
班级： 2014级6班
教 学
方 式
讲授þ讨论o
示教□
其他□

课 程
类 型

理论课þ
实训课o
见习课□
其 他□
题 目
肝脏疾病
课时
安排
2
教 学
目 的
要 求
1、 知道肝脏的局部解剖和生理概要。
2、 学会肝脓肿的分类、病因、病理、临床表现、鉴别诊断和治疗。
3、 熟练掌握原发性肝癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
4、知道肝脏常见囊肿、常见良性肿瘤的病因、诊断和治疗。
教 学 内 容
重点（*）
难点（#）
疑点（?）
时间
分配
(分钟)
提问/举例/教具
1.肝脏的解剖生理概要
2.细菌性肝脓肿：
病因病理
临床表现
诊断、鉴别诊断
治疗和小结  
3.原发性肝癌
概述   
病因病理 
临床表现 
诊断  
治疗和小结  

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课堂教学

课堂讨论

多媒体

板书
讨论、思考题、作业： 1、细菌性肝脓肿的诊断与鉴别诊断
2、原发性肝癌诊断与治疗

参考书目： 《外科学》 第8版，人民卫生出版社
《医学临床“三基”训练》湖南科学技术出版
《临床执业助理医师资格考试》人民卫生出版社
肝脏疾病
第一节：解剖生理概要
一、解剖
1.形状：右钝厚、左扁窄，最大实脏,1200-1500g；
2.位置；
3.边缘；
4.韧带：膈面和前面：左右三角、冠状、镰状和肝圆；脏面：肝胃、肝十二指肠韧带（肝蒂－PV、HA、淋巴管 、淋巴和神经)；
5.肝门：第一肝门：横沟三联分支，门静脉系统（Glisson鞘)；第二肝门：肝后上方静脉窝入IVC)：三条肝静脉；第三肝门；
6.肝裂和Cauinaud分段（8段)：肝正中裂；左、右叶间裂；段间裂；尾叶（Ⅰ)、左外（Ⅱ、Ⅲ)、左内（Ⅳ)、右前（Ⅴ、Ⅷ)、右后（Ⅵ、Ⅶ)；
7.血供：肝动脉：量25%-30%，氧40%-60%;门静脉：量70%-75%，营养大部
8.显微结构： 肝细胞索：(HA、PA－)肝窦（cap网即窦状隙)Kupffer细胞－中央V－肝小叶－汇管区； 胆小管和毛细胆管（肝细胞之间)；Disse（狄氏)间隙（存在于肝细胞膜与肝窦壁之间)细胞核、细胞器、亚微结构等。
二、生理功能
1.分泌胆汁：600-1000ml/d，肝肠循环；
2.代谢功能：糖元蛋白脂肪，脂溶Vit，激素灭活；
3.凝血功能：纤蛋白原、凝血酶原、凝血因子；
4.解毒作用：吞噬、分解、氧化结合使之成为无毒物；
5.吞噬或免疫（Kupffer细胞)；
6.造血储血；
7.再生（缺氧敏感)

第二节  细菌性肝脓肿
一、病因病理
病因：全身细菌感染（腹内感染)细菌入肝，病人抵抗力弱；大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌；单或多个；数mm－数cm；
细菌入肝途径：胆道：胆石并炎症、蛔虫，主因；肝动脉：体内化脓感染；门静脉：坏疽阑尾炎、菌痢－PV属支的V炎入肝；淋巴系统：毗邻感染病灶；直接由伤口入肝：开放性肝损伤。
二、临床表现
全身：继发于某种先驱感染病，急、寒热（驰张39-400C),出汗、恶呕、食欲不振、乏力，严重胆梗者黄疸；
局部：肝区疼痛、肝大，钝胀痛多持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸或肝区叩痛、压痛，肌紧张局部饱满、触痛、凹陷水肿；
邻近：右叶可形成膈下脓肿或穿入右胸；左叶偶入心包；穿向腹腔－腹膜炎；偶有胆管性脓肿－血管壁，胆道储血；
实验室：
WBC：升高，核左移，有时有贫血；X线：右膈升高、运动受限，肝影增大或局隆、胸腔积液；钡餐：左叶脓肿见胃小弯受压、推移；B超：>2cm，>96%；CT： >90%
三、诊断
1.病史；2.临床表现；3.X线、B超；4.必要时诊断性穿刺（超声引导)；5.抽出脓液（细菌培养＋药敏)。
四、鉴别诊断
1.阿米巴性肝脓肿（见下表）
表41-1 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
项目   阿米巴性肝脓肿    细菌性肝脓肿
病史    继发于阿痢后      继发于胆感等
症状    起病缓、病程长 起急、全身症状明显
血化验  WBC可↑，阿抗体（＋) WBC、N ↑，血培养（＋)
粪便/肠壁    部分可检阿滋养体或包囊  无特殊
脓液   棕褐色、无臭味、见滋体    黄白色，可见细菌
诊断治疗     抗阿治疗好转     抗阿治疗无效
脓肿    较大，多单发，右叶  较小，常多发
2.右膈下脓肿：多继发化脓腹膜炎或上腹部手术后，症状不如前者著，但右肩痛较著，X线：液气面、右膈升高、运动受限。
3.肝癌：慢、无感染，AFP(+)、B超。可并发高热或坏死感染；
4.胆道感染：右上腹绞痛及黄疸，无膈肌升高运动受限液性区。
五、治疗和小结
原则：早期诊断，积极治疗
1.全身支持：营养、水电、多次小量输血浆；
2.抗生素：较大剂量用；
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大，B超定位
4.切开引流途径：
①经腹切开引流：适于多数、保护、勿污染；
②经腹膜外切开：适于右叶后侧，右12肋床切口。
切开引流适应症：较大者、估计有穿破可能；已穿破入胸或腹腔者；胆源性肝脓肿；左外叶脓肿穿刺污染腹腔者；慢性肝脓肿。
注意点：已破入胸者，应同时引流胸腔；胆道感染引起者，应引流胆道；血源性者，应积极治疗原发灶。
5.中医中药：清热解毒。 
本学时小结：了解肝门结构、肝脏分8段，门静脉和肝动脉双血供，有分泌胆汁、代谢、解毒和凝血等多种功能。肝脓肿细菌入肝途径有胆道、HA、PV、淋巴和直接伤口等，诊断要依靠临床表现、实验室和影像检查，并进行鉴别，治疗分非手术和手术两种，要熟悉切开引流途径和适应症。

第三节  肝肿瘤
第四节 原发性肝癌
概述：东南沿海，中位年龄40-50岁，男多，死亡率第二。
一、病因病理
1.病因：与病毒性肝炎、黄曲霉素等有关；
2.大体： 结节型（最常见，多伴有肝硬化)；巨块型（单个大块状，也可由许多密集结节融合，较少伴肝硬化)；弥漫型（最少见，肉眼布满结节，似肝硬化)
3.组织：肝细胞型（91.5%)；胆管细胞型；混合型，(纤层板)
4.转移：①PV：易侵犯PV支，致肝内播散或PV主干阻塞致门高症；②肝外血行转移：肺、骨、脑；③淋巴：肝门LB最多，次为胰周、主A旁及锁骨上LB；④直接蔓延：横膈及附件脏器；⑤腹腔种植；
二、临床表现
早期：无典型症状，自诊断致死亡约半年时间
肝区疼痛：半数首症，持续钝、刺或胀痛；累及横膈有右肩牵涉痛；坏死、破裂有出血症；
肝大：中晚期最常见体征（95%)，结节或巨块，自己可及，局部隆起、浊音界大；
全身：乏力消瘦食减腹胀，部分恶呕发热腹泻等；
晚期：贫血黄疸腹水下肢浮肿皮下出血及恶病质等；
转移症状：肺骨脑；少数有低血糖症、RBC增多症、高血钙和高胆固醇血症；
并发症：肝性昏迷、上消化道出血、破裂出血和继发感染。
三、诊断
典型症状者：往往已非早期；急需详细检查者：中年以上有肝病史，有不明原因肝痛、消瘦、进行性肝大者，需查项目：AFP和B超正确率>90%，有助于早期发现乃极早期小肝癌。
定性检查：以AFP为代表；定位检查：以B超、CT等为代表。
AFP：特点：相对专一；阳性率：30%阴性；标准：持续≥400ug/L、排除妊辰、活动肝病生殖腺胚源性肿瘤；异质体：小扁豆凝聚素亲和交叉免疫电泳自显影检查之；血清酶学：r-GT及同工酶、异常凝血酶a1-抗胰蛋白酶、a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、AKP、5‘-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、乳酸脱氢酶同工酶等可↑，无特异性。
超声检查：大小形态部位、癌栓，84%、2cm普查工具，多普勒频谱信号（双功仪)；彩色多普勒血流成像与双功仪（三功仪)
CT检查：>90%、1cm，动态增强扫描；CTA:CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影：小肝癌；
选择性腹腔动脉或肝动脉造影：小肝癌定位最优，血管丰富者，限约1cm，<2cm阳性率达90%；
MRI：与CT相仿，与血管瘤鉴别优于CT，无需增强；
核素扫描：198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟。85%-90%>3cm；ECT：可分辨1-2cm大小病变，提高诊断符合率
X线：肝影大、右膈高、受限凸起（右叶)；
细针穿刺细胞学：确诊；腹腔镜或剖腹探查：必要时。
鉴别诊断：继发肝癌；肝脏良性肿瘤；肝脓肿；肝脓肿；孢虫病；毗邻脏器肿瘤。
四、治疗
早诊早治、综合治疗；早期手术切除－最有效的治疗方法
1.手术治疗（分切除、不切外科、再手术、出血和移植)；
2.B超引导下经皮肝穿刺肿瘤行射频、微波或无水酒精治疗、体外高能超声聚焦。适应于体小而又不能或不宜手术切除者，特别是术后复发者。
3.化疗：一般不作全身化疗，仅指局部化疗；
4.放疗：
5.生物治疗主要是免疫；
6.中医中药。
手术切除适应症：
1)   一般情况好，无重要脏器损害；
2)   肝功能正常或I级，或虽II级，但经护肝治疗后达I级者；
3)   肝外无广泛转移者。
根治切除适应症：
①单发的微小肝癌；②单发小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌、表光、周受损肝组织<30%；④多发肿瘤，结节少于3个，局限于肝的一叶或一段内。
姑息性肝切除适应症：
1)   3-5个多发肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿

青蛙在洞里睡着啦！ 我们8岁啦！2)   >50%；如超过半肝范围，可分别作局限性切除；

开—关 多—少 恨—爱 好—坏 答—问3)   左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌、边清、I、II肝门未受侵，无瘤肝组织代偿>50%；
4)   位于肝中央区（中叶或ⅣⅣⅤⅧ段)的大肝癌，无瘤肝组织代偿>50%；
5)   I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；
6)  肝门部有淋巴结转移者，同时行清扫，难清者术后放疗；
7)   周围脏器受侵犯，可一并切除；远处单发转移者可同时切除。
不能切除的外科治疗：
①肝A结扎栓塞、灌注化疗：→缩小、二期切除；②液氮冷冻
激光汽化；③微波热凝；④射频消融；⑤无水酒精。

例：西瓜长得那么大，那么圆。 苹果那么香那么甜。再手术治疗：早期发现复发、情况肝功好、灶局限。
破裂出血：HA结扎栓塞、填塞止血、急诊切肝；输血、止血剂。

一（竿）翠竹 一（方）鱼塘 一（列）火车 一（道）小溪肝移植：米兰标准，上海复旦标准。

雪白的肚皮 白白的手帕 白白的墙腹腔镜肝切除

六、看图写话化疗：

3、积累一些句式，如：谁干什么。什么时候，谁在哪里干什么。并能运用指定的句式来写话。

尖尖的铅笔 闪闪的星星 蓝蓝的天空刂 立刀旁（别 剑 到） 灬 四点底（热 熟）1.全身化疗：5-Fu、ADM、MMC塞替派甲氨、喃氟啶，效差少用

火 火字旁 （炒 烧 ） 口 方框（国 园 圆）2.肝动脉插管化疗： 网膜右A或胃右A微量连续灌注5-Fu、塞替派，皮下微泵，PV插管或双管。

宝盖头：完、家、定

你有桃子，他也有桃子。② 飞来飞去 走来走去 跑来跑去 跳来跳去3.肝动脉栓塞或化疗栓塞：6-8周1次共3-4次，经皮穿刺股A插管至肝固有或超选至患侧肝A,药物有MMC、Fu、顺、卡、阿、表阿、碘化油和/或明胶海绵。

5、用偏旁造字。

高高的山 高高的房子 高高的大树飞机越飞越高。 我越长越高。放疗：1-1.5Gy/日，共40-60Gy，一个照射野100cm2为宜；肝功可，无肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和静脉曲张，癌肿局限，无远处转移又不适于手术者。

（7）、（ ）已经（ ）。

菜园里有白菜，有南瓜，还有茄子。丁冬 说话 朋友 你们 红花 绿草 爷爷 知道 全家 父母 父亲免疫治疗：卡介苗、自体或异体瘤苗、iRNA、干扰素、IL-2、TNF、胸腺肽、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK)、左旋咪唑、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL)（过继免疫)。

4、偏旁加部件组成新字或连线。五、预后：小肝癌手术切除率>80%，术后5年生存率60%-70%，<3cm肝癌术后5年生存率85.3%。

雨越下越大。 天越来越黑。
四、反义词
（15）（地球爷爷）的手就是（地心）引力。

1、组词。（形近字和同音字）

2、给下面的音节分类。和、合和河 心新和辛

例：我已经长大了。 小树已经发芽了。又白又胖 又大又红 又大又多

口字旁：叶、呢、吧、呀、吓、叫、吹、吃、听、唱（4）、（ ）一边（ ）一边（ ）。复习思考题
1.试述细菌性肝脓肿的鉴别诊断。
2.病例分析：某男，56岁。肝区疼痛不适2个月伴纳差、乏力入院。PE：神情，轻度消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；心肺阴性；腹平软，腹壁浅静脉曲张，未及包块，右上腹深压痛，无反跳痛，无腹水。四肢和神经系统阴性。辅助检查：血常规正常，血Alb36g/L,PL14秒，转氨酶43U/L，表抗阳性，AFP大于400U；B超、CT均示“结节性肝硬化；肝左外叶有一直径约3cm之占位，周围包膜不明显；门静脉无癌栓；腹膜后淋巴结不肿大，无腹水”。试问最可能诊断是什么，应首选何种治疗？