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2014年外科教学年外科教学查房房尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进的的围手手术期期护理理普外十七区普外十七区1.2024/5/7 周二2.为什么尿毒症会出什么尿毒症会出现甲甲 状旁腺功能亢状旁腺功能亢进 3.田征文甲状旁腺解剖生理甲状旁腺解剖生理4.甲状旁腺解剖甲状旁腺解剖环状状软骨骨甲状腺甲状腺甲状旁腺甲状旁腺5.1功能功能骨骨钙释出入出入血，由血，由肾排排出，出，调节血血钙代代谢，维持血持血钙平衡平衡分泌不足分泌不足23 功能亢功能亢进4 靶器官靶器官 血血钙下降，下降，手足抽搐手足抽搐 骨骨质过度吸度吸 收，易收，易发生生 骨折骨折 骨骨PTH甲状旁腺生理甲状旁腺生理6.u 促促进钙的重吸收，使血的重吸收，使血CaCa2+2+u 抑制磷的吸收，使血抑制磷的吸收，使血P P3+3+u 促促进破骨破骨细胞的脱胞的脱钙作用使血作用使血CaCa2+2+u 促使促使维生素生素DD的的羟化作用，生成具有活性的化作用，生成具有活性的1 1，2525二二 羟 D3D3，后者促，后者促进肠道道对食物中食物中钙的吸收并的吸收并对PTHPTH有抑有抑制作用制作用。甲状旁腺功能甲状旁腺功能7.甲状旁腺功能甲状旁腺功能PTH骨骨快速效快速效应延延缓效效应破骨破骨细胞溶骨胞溶骨骨骨细胞膜通透性胞膜通透性 骨骨钙 ，血，血钙对骨的作用骨的作用：8.甲状旁腺功能甲状旁腺功能PTHPTH肾 钙磷磷尿磷酸尿磷酸盐排出排出 尿尿钙 ，血，血钙对肾的作用的作用：血磷血磷 钙的重吸收的重吸收9.尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进 肾脏生成生成1，25（OH）2D3减少，使减少，使肠道道对钙的的 吸收吸收减少，引起血减少，引起血钙降低降低 当当肾小球小球滤过率下降，尿磷排出减少率下降，尿磷排出减少时，血磷，血磷浓度度 逐逐渐升高，加重低升高，加重低钙血症血症 甲状旁腺代甲状旁腺代偿性分泌更多的性分泌更多的PTHPTH以以维持血持血钙，继而出而出 现继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢称甲旁亢)10.SHPTSHPT临床表床表现骨骼系骨骼系统:骨痛、病理性骨折、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病骨骼畸形、肌肉病变、关、关节周周围钙化等化等血液系血液系统:肾性性贫血血进行性加重、血小板功能不全行性加重、血小板功能不全神神经系系统:周周围神神经炎、炎、脑电波异常、辨波异常、辨识力差等力差等 循循环系系统:心力衰竭、心律失常、高血心力衰竭、心律失常、高血压等等其他：其他：皮肤瘙痒皮肤瘙痒、皮肤、皮肤钙化、化、软组织肿瘤瘤样钙 化等化等钙化防御表化防御表现11.1 1、血、血钙磷磷测定：血定：血钙浓度度或正常或正常 血血磷磷浓度度或正常或正常 2 2、PTHPTH测定：定：高高PTHPTH血症在血症在肾衰早期即出衰早期即出现，并并逐逐渐加重加重3 3、ALPALP测定：定：ALPALP升高反映骨高升高反映骨高转化状化状态,对诊断有断有较大意大意义实验室室检查12.1 1、X X线检查：可：可见骨骨质普遍性脱普遍性脱钙表表现,或有病理性骨或有病理性骨 折折、骨畸形、骨、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表化、硬化等表现2 2、甲状旁腺、甲状旁腺B B超超/CT/CT检查：弥漫性或：弥漫性或结节样增生的增生的甲甲 状旁腺状旁腺或甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺腺瘤 影像学影像学检查13.甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进在患者在患者 身上是如何表身上是如何表现的的14.王朔 病例介病例介绍15.病例介病例介绍姓名：王丹姓名：王丹性性别：女：女年年龄：4 40 0岁诊断：尿毒症断：尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进入院入院时间：2012014 4年年1010月月2 20 0日日家庭情况：家庭情况：爱人及一子均体健人及一子均体健一般一般资料料16.病例介病例介绍现病史病史：发现颈前前肿物物1 1月余，月余，为行手行手 术治治疗入院入院 既往史既往史：肾功能不全功能不全4 4年年 维持性持性血液透析血液透析 发现甲旁亢甲旁亢1 1年年 高血高血压5 5余年余年 （最（最高高200/120mmHg200/120mmHg）17.病例介病例介绍护理理饮食食二二级护理理普普食食睡睡眠眠及及大大小小便便睡睡眠眠良良好好大大便便正正常常，一一次次/天天评估估项目目意意外外跌跌倒倒：3 37 7分分疼疼痛痛分分级：级A ADDL L：2 20 0 分分DDV VT T：4 4分分18.病例介病例介绍治治疗用用药 钙尔奇奇 DD骨骨化化三三醇醇（罗盖盖全全）辅助助检查 颈部部B B超超：右右下下极极甲甲状状旁旁腺腺增增生生，左左侧甲甲状状腺腺下下极极外外侧结节甲甲状状腺腺左左叶叶结节，侧甲甲状状 旁旁腺腺增增大大化化验 i i P PT THH：1 17 77 72 2p pg g/mmL L C Ca a2 2+：2 2.3 35 5 mmmmo ol l/L LMMg g 2 2+：1 1.1 18 8 mmmmo ol l/L L P P :3 3.3 32 2 mmmmo ol l/L L19.病例介病例介绍2014-10-28 2014-10-28 9:009:00：在在全麻全麻下行左下行左侧甲状腺切除、甲状旁腺切甲状腺切除、甲状旁腺切除除术+自体移植自体移植术 术中中取甲状腺和甲状旁腺取甲状腺和甲状旁腺组织送送病理，病理，结果均果均回回报：甲状腺腺瘤、甲状旁腺正常：甲状腺腺瘤、甲状旁腺正常术中中失血失血10ml10ml，补液液500ml500ml，手手术历时2.5h2.5h20.病例介病例介绍 意意识清楚，去枕平卧位清楚，去枕平卧位头偏向一偏向一侧，面罩吸氧，面罩吸氧5L/min5L/min，持持续心心电血血压血氧血氧饱和度和度监测，HRHR：8282次次/分分 R R：2121次次/分分 BPBP：135/86mmHg135/86mmHg SaOSaO2 2：98%98%一一级护理，禁食水，理，禁食水，伤口敷料外口敷料外观干燥，无声音嘶干燥，无声音嘶哑，无，无呛咳。咳。静脉静脉补液治液治疗，10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙10ml/h10ml/h微量微量泵泵入，入，Q4h Q4h 血清血清钙监测 颈部部伤口敷料口敷料外外观干燥，无渗血渗液，干燥，无渗血渗液，无无声音声音嘶嘶哑 生理生理盐水水+沐舒坦沐舒坦30mg+30mg+爱全全乐100ug100ug雾化吸入化吸入bidbid 伤口微波理口微波理疗bidbid 葡萄糖酸葡萄糖酸钙10ml/h10ml/h微量微量泵入入Q4hQ4h血清血清钙监测 21.化化验值iPTH(pg/ml)Ca(mmol/L)Mg(mmol/L)P(mmol/L)11.00-67.002.03-2.540.70-1.100.90-1.34术前前10月月25日日1772.00 2.36 1.07 3.31 术日日10月月28日日213.00 2.14 0.93 1.95 术后后1日日10月月29日日20.40 2.34 0.92 1.89 术后后2日日10月月30日日5.79 2.69 0.92 1.46 术后后3日日10月月31日日35.30 2.11 0.94 0.97 术后后4日日11月月1日日10.98 2.35 0.98 0.90 术后后5日日11月月2日日3.00 3.03 0.95 0.69 术后后6日日11月月3日日9.85 2.92 0.97 0.90 术后后7日日11月月4日日12.40 2.43 0.94 0.95 术后后9日日11月月5日日19.90 2.34 0.97 0.89 术后后11日日11月月9日日35.70 2.26 0.98 0.96 术后后13日日11月月11日日40.20 2.22 0.80 0.91 术后后15日日11月月13日日42.70 2.34 0.96 0.89 术后后17日日11月月15日日51.80 2.25 0.95 0.98 术后后19日日11月月17日日62.00 2.39 0.98 1.08 术后后21日日11月月19日日55.20 2.31 0.85 1.03 术后后23日日11月月21日日35.60 2.20 0.83 1.00 22.23化化验值术术日日术术后后1日日术术后后2日日术术后后3日日术术后后4日日术术后后5日日术术后后6日日术术后后7日日术术后后9日日术术后后11日日术术后后13日日术术后后15日日术术后后17日日术术后后19日日术术后后21日日术术后后23日日050100150200250213.0020.405.7935.3010.983.009.8512.4019.9035.7040.2042.7051.8062.0055.2035.60iPTH术前iPTH1772.00pg/ml.24化化验值.病例介病例介绍 11-311-3：转入入肾病科病科 11-611-6：由于由于伤口延口延迟愈合愈合转回回1717病区病区 25.病例介病例介绍生命体征平生命体征平稳饮入普食入普食每日排便一次，睡眠好，生活部分自理每日排便一次，睡眠好，生活部分自理疼痛分疼痛分级0 0级无声音嘶无声音嘶哑，无，无呛咳咳1111月月2424日日出院出院26.一旦出一旦出现了尿毒症了尿毒症继发甲状甲状 旁腺功能亢旁腺功能亢进该如何治如何治疗 27.李怡李怡锦尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗28.尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗内科治内科治疗 外科治外科治疗29.内科治疗控制高血磷控制高血磷活性活性维生素生素DD3 3及其衍生物及其衍生物维持血持血钙水水平及使用平及使用钙受体激受体激动剂 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗30.限制磷的限制磷的摄入入磷磷结合合剂加加强磷清除磷清除磷磷转运体阻断运体阻断剂1.1.控制高血磷控制高血磷 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗31.2.2.维持血持血钙水平及使用水平及使用钙受体激受体激动剂 a.a.防止低防止低钙b.b.预防高防高钙和异位和异位钙化化补钙1 11.5g1.5g活性活性维生素生素D D监测血血钙服用服用钙磷磷结合合剂活性活性维生素生素DD及其他及其他钙剂目的：目的：维持持轻度正度正钙平衡平衡严重重软组织钙化化透析液透析液钙 1.5mEq/L 1.5mEq/L(Llach F(Llach F等，等，1996)1996)低低钙透析透析 1.0-1.5mEq/L 1.0-1.5mEq/L （Fernandez EFernandez E等，等，19941994）降磷降磷 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗32.新型新型VitDVitD3 3衍生物衍生物3.3.活性活性维生素生素DD3 3及其衍生物及其衍生物 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗33.1.1.甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除2.2.甲状旁腺全切甲状旁腺全切3.3.甲状旁腺全切甲状旁腺全切+自体移植自体移植外科治外科治疗 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗34.手手术适适应征征对内科内科治治疗抵抵抗抗甲状旁甲状旁腺腺肿大大难治性治性瘙痒瘙痒进行性行性骨骼、骨骼、关关节疼疼痛，骨痛，骨折或畸折或畸形形CaPCaP 7070，伴异位伴异位钙化化证据据严重高重高PTHPTH：iPTHiPTH300pg300pg/ml/ml，高高AKPAKP持持续高高钙血症，血症，血血钙11.511.5mg/dlmg/dl 尿毒症尿毒症继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进治治疗35.1.1.次全切次全切4 4枚切除枚切除3 3枚枚 复复发率率 30%30%2.2.全切全切全部切除全部切除易出易出现甲甲状旁腺功状旁腺功能减退能减退3.3.全切全切+前臂前臂种植种植国国际公公认复复发率率5%1.8mmol/l,每天口服每天口服补充充钙，在两餐之，在两餐之间口服活性口服活性维生生素素D3促促进钙吸收；如血清吸收；如血清钙1.8mmol/l或出或出现抽搐，立即抽搐，立即给予予10mg钙静脉推注，并静脉推注，并维持滴注。持滴注。术后初期血后初期血钙浓度也不宜度也不宜维持持在高水平上，因高在高水平上，因高钙不利于种植腺体的成活。不利于种植腺体的成活。63.术后宣教后宣教五、五、防止高磷血症、防止高磷血症、SHPT复复发 术后患者因后患者因为全身症状改善、食欲及体重全身症状改善、食欲及体重可能明可能明显增加，可能会放松增加，可能会放松对饮食中磷的控食中磷的控制，制，导致致术后一段后一段时间后高磷血症复后高磷血症复发，刺，刺激残余的甲状旁腺激残余的甲状旁腺组织增生致增生致SHPT复复发。故平故平时仍仍应注意限磷注意限磷饮食的宣教，教会患者食的宣教，教会患者及家属了解不同食物的含磷量以及减少含磷及家属了解不同食物的含磷量以及减少含磷量的烹量的烹调方法。方法。选择高蛋白相高蛋白相对低磷的食物，低磷的食物，合理服用碳酸合理服用碳酸钙、醋酸、醋酸钙等磷等磷结合合剂和活性和活性维生素生素D等。通等。通过综合运用医合运用医疗、护理治理治疗减少减少SHPT复复发可能。可能。64.65.