妇科内分泌失调的诊断与处理.ppt

妇科内分泌失调妇科内分泌失调的诊断与处理的诊断与处理治疗误区：治疗误区：功血：功血：诊刮诊刮闭经：闭经：黄体酮黄体酮原因：原因：出血的原因：出血的原因：？止血的机制：止血的机制：？大脑皮质大脑皮质 下丘脑垂体卵巢轴下丘脑垂体卵巢轴hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA卵巢卵巢(ovarinan)子子 宫宫（uterus）排卵排卵(ovulate)月月 经经(menstruation)正常月经周期中的子宫内膜：正常月经周期中的子宫内膜：月经期：月经期：第第1 15 5天，雌、孕激素同时降到最低，天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜膜55mm)mm)增生期：增生期：第第6 614 14 天，雌激素作用，内膜增生、天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。修复，止血。(内膜内膜6-6-1010mm)mm)排排 卵卵 分泌期：分泌期：第第151528 28 天，雌、孕激素共同作用，内天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。准备。(内膜内膜10-1610-16mm)mm)通过辅助检查了解：通过辅助检查了解：排卵情况排卵情况 子宫内膜的情况子宫内膜的情况 内分泌状况内分泌状况目的：目的：出血的原因：出血的原因：止血的方法：止血的方法：有效止血：有效止血：24 24小时出血明显减少小时出血明显减少 48 48小时内止血小时内止血 辅助检查的临床意义：辅助检查的临床意义：基础体温：基础体温：阴道超声：卵泡、子宫内膜阴道超声：卵泡、子宫内膜女性激素测定：女性激素测定：子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检 基础体温基础体温(BBT)测定：测定：排卵后体温上升排卵后体温上升0.3-0.5，持续，持续12-14天天基础体温异常：基础体温异常：单相：无排卵单相：无排卵双相，升高双相，升高1010天：有排卵，黄体功能不全天：有排卵，黄体功能不全双相，升高双相，升高1616天：有排卵，黄体萎缩不全天：有排卵，黄体萎缩不全 阴道超声检查：阴道超声检查：1、卵巢：、卵巢：（1 1）监测卵泡发育：）监测卵泡发育：从月经周期第十天开始，从月经周期第十天开始，12mm12mm以上为优势卵以上为优势卵泡，泡，18-22mm18-22mm排卵。排卵。（2 2）黄体）黄体（3 3）PCOSPCOS：双卵巢增大，十多个小卵泡，无优双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚势卵泡，皮质增厚2 2、子宫内膜厚度：、子宫内膜厚度：8mm8mm：增生期（：增生期（pppp）8-12mm 8-12mm：不确定（：不确定（npnp）12mm12mm：分泌期（：分泌期（spsp）女性激素水平测定：女性激素水平测定：1 1、E2E2：2 2、P P：3 3、FSHFSH：4 4、LHLH：5 5、PRLPRL：高泌乳素血症、垂体瘤高泌乳素血症、垂体瘤6 6、T T：PCOSPCOS，达英，达英-35-357 7、HCGHCG：子宫内膜病检：子宫内膜病检：1 1、增生性变化增生性变化：单纯单纯雌激素雌激素作用作用 增生期子宫内膜：少量雌激素增生期子宫内膜：少量雌激素 单纯型单纯型/腺囊型增生过长：腺囊型增生过长：少量、长期作用少量、长期作用 复杂型复杂型/腺瘤型增生过长：腺瘤型增生过长：大量、长期作用大量、长期作用 不典型增生：不典型增生：大量、长期作用大量、长期作用 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜绝经期（绝经期（5mm)5mm)2 2、分泌期样改变：、分泌期样改变：雌、孕激素作用雌、孕激素作用 有排卵有排卵3 3、蜕膜样改变：、蜕膜样改变：过度孕激素作用过度孕激素作用 有妊娠，在宫腔外有妊娠，在宫腔外4 4、有绒毛：、有绒毛：宫内妊娠宫内妊娠5 5、有滋养细胞，未见绒毛：、有滋养细胞，未见绒毛：月月 经经 失失 调调(menstrual dysfunction)正正 常常 异异 常常 有有 月月 经经 闭闭 经经 有有 规规 律、律、量量 中中 功功 血血 无无 痛痛 痛痛 经经 经经 前前 无无 不不 适适 经经 前前 期期 综综 合合 征征 围绝经期无不适围绝经期无不适 围绝经期综合征围绝经期综合征 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding)定定 义：义：definitiondefinition 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。官无器质性病变存在。分分 类：类：classification根据有无排卵：根据有无排卵：无排卵性功血（无排卵性功血（8585）排卵性功血：排卵性功血：黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血(anovulatory dysfunctional metrorrhagia)无无 排排 卵卵 雌激素作用为主，缺乏孕激素作用雌激素作用为主，缺乏孕激素作用 病病 理理 生生 理：理：青春期功血：垂体分泌青春期功血：垂体分泌 FSH FSH 呈持续低水呈持续低水平，平，LHLH无高峰形成无高峰形成 E2E2，PP，FSHFSH围绝经期功血：垂体分泌围绝经期功血：垂体分泌 FSH FSH、LHLH持续升持续升高，高，LH LH 无高峰形成。无高峰形成。E2E2，PP，FSHFSH 排排 卵卵 性性 月月 经经 失失 调调 (ovulatory menstrual dysfunction)分分 类：类：classification 黄黄 体体 功功 能能 不不 足足 黄黄 体体 萎萎 缩缩 不不 全全共共 同同 特特 点：点：有有 排排 卵卵，排卵后黄体功能异常。排卵后黄体功能异常。1、黄、黄 体体 功功 能能 不不 足：足：病病 理：黄理：黄 体体 分分 泌泌 孕孕 激激 素素 不不 足，足，子子 宫宫 内内 膜膜 分分 泌泌 反反 应应 不不 足。足。症症 状：状：月月 经经 周周 期期 缩缩 短，短，不不 孕孕 或或 早早 期期 流流 产。产。辅辅 助助 检检 查：查：BBT 双双 相相 但但 反反 应应 不不 良良 2、黄、黄 体体 萎萎 缩缩 不不 全：黄体持续分泌孕激素全：黄体持续分泌孕激素 病病 理：周期第理：周期第 5 天子宫内膜仍呈分泌反应天子宫内膜仍呈分泌反应 症症 状：状：月经期延长，量多或淋漓不尽。月经期延长，量多或淋漓不尽。辅辅 助助 检检 查：查：BBT 双双 相相 但但 下下 降降 缓缓 慢慢 主诉：不规则阴道出血主诉：不规则阴道出血检查：检查：1、妇科检查：排除宫颈病变、妇科检查：排除宫颈病变 2、尿、尿HCG，排除妊娠及相关情况，排除妊娠及相关情况 3、超声：、超声：（1）排除器质性病变、）排除器质性病变、IUD异常异常 （2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况测内分泌状况 4、女性激素水平测定（必要时）、女性激素水平测定（必要时）5、分析出血原因：、分析出血原因：1、子宫内膜薄、子宫内膜薄(8mm)，无优势卵泡，无优势卵泡，E2低：低：缺乏雌激素，缺乏雌激素，子宫内膜增生不良，不能止血。子宫内膜增生不良，不能止血。2、子宫内膜厚、子宫内膜厚(10mm)，E2高，高，P低低：缺乏孕激素：缺乏孕激素：黄体功能不全，突破性出血；黄体功能不全，突破性出血；黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。3、子宫内膜、子宫内膜 8-10 mm：雌、孕激素不足雌、孕激素不足 治治 疗：疗：treatmenttreatment 原原 则：则：止止 血血 调调 整整 周周 期期 促促 排排 卵卵 ：青春期：青春期 减减 少少 经经 量：围绝经期量：围绝经期 止止 血：血：要求：要求：2424小时血明显减少小时血明显减少 48 48小时止血！小时止血！激素疗法：激素疗法：1 1、雌激素：雌激素：子宫内膜较薄者（子宫内膜较薄者（12mm12mm）1 1、安宫黄体酮、安宫黄体酮 10mg/6-8h 10mg/6-8h，血止，血止3 3天后开天后开始始3-33-3减量，减至减量，减至 4mg/24h 4mg/24h，维持，维持2121天。天。2 2、内膜过厚者（、内膜过厚者（16mm16mm）：安宫黄体酮）：安宫黄体酮 10mg/4-6h10mg/4-6h，共，共5 5天，血止后停药，撤退天，血止后停药，撤退性出血，性出血，5 5天后人工周期。天后人工周期。雌、孕激素雌、孕激素联合用药：联合用药：子宫内膜子宫内膜 8-12mm 8-12mm 已烯雌酚（补佳乐）已烯雌酚（补佳乐）2-4mg+2-4mg+安宫黄安宫黄体酮体酮 10mg 10mg，1 1次次/6-8h/6-8h，血止，血止3 3天后开始天后开始3-33-3减量，减至已烯雌酚减量，减至已烯雌酚1mg+1mg+安宫黄体安宫黄体酮酮 4mg 4mg，1 1次次/24h/24h，维持，维持2121天。天。手术止血手术止血诊诊 刮（必须病检）！刮（必须病检）！目的：目的：1 1、止血、止血 2 2、内膜病检、内膜病检指征：内膜厚（指征：内膜厚（12mm12mm），一年内未做过诊刮），一年内未做过诊刮一般止血药物：出血患者均可用。一般止血药物：出血患者均可用。l 调整周期：调整周期：3 36 6月！月！雌、孕激素序贯法（人工周期）：雌、孕激素序贯法（人工周期）：青春期，雌激素低青春期，雌激素低 雌激素（补佳乐）：第雌激素（补佳乐）：第5 52525天，天，1mg/1mg/天天 孕激素：第孕激素：第15152525天，天，10mg/10mg/天天雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高 雌激素雌激素+孕激素：第孕激素：第5 52525天天(短效避孕药：妈短效避孕药：妈富隆、达英富隆、达英-35-35、特居乐、特居乐)后半周期疗法：围绝经期后半周期疗法：围绝经期 孕激素：第孕激素：第16162525天天l 促排卵：促排卵：用于未孕妇女。用于未孕妇女。克罗米芬：促进克罗米芬：促进GnRHGnRH释放，促卵泡发育释放，促卵泡发育 月经第五天开始，月经第五天开始，50mg/50mg/天天 x 5 x 5天天FSHFSH：月经第三天开始，月经第三天开始，75-150U/75-150U/天天x10 x10天天HCG HCG：诱导排卵。优势卵泡成熟时（诱导排卵。优势卵泡成熟时（1818mm)mm)，500050001000010000/次次l手术治疗：手术治疗：用于围绝经期，人工绝经用于围绝经期，人工绝经子宫内膜去除术宫腔镜下电切、射频子宫内膜去除术宫腔镜下电切、射频治疗治疗子宫切除术子宫内膜腺瘤型增生过长、子宫切除术子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生不典型增生 闭闭 经经 amenorrhea amenorrhea 分类分类 、定义与诊断、定义与诊断 ：原发性闭经：原发性闭经：年满年满1616岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育；岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育；年满年满1414岁，第二性征未发育，无月经来潮者。岁，第二性征未发育，无月经来潮者。继发性闭经：继发性闭经：以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止 6 6个月以上者；个月以上者；按原来自身月经周期计算停经按原来自身月经周期计算停经3 3个周期以上者个周期以上者 病因及诊断：病因及诊断：一、原发性闭经：一、原发性闭经：发育异常发育异常先天性无子宫、幼稚子宫；阴先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁染色体异常染色体异常Turners Turners 综合征综合征检查：检查：B B超、性激素测定、染色体检查超、性激素测定、染色体检查二、继发性闭经二、继发性闭经子宫性闭经：子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损子宫内膜缺乏或受损 过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。宫内膜结核；宫腔内放疗。性激素水平正常性激素水平正常检查：检查：B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影 孕激素试验：阴性孕激素试验：阴性 雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性卵巢性闭经：卵巢性闭经：卵巢早衰（卵巢早衰（40岁以前绝经者）岁以前绝经者）低雌激素（低雌激素（40U/L、FSH/LH1)多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 高雄激素，高雌酮，高高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH 3）；）；高胰岛素血症及胰岛素抵抗高胰岛素血症及胰岛素抵抗 临床表现：临床表现：卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的卵巢支持分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤间质细胞瘤 高雄激素高雄激素 分泌雌激素的卵巢颗粒分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 高雌激素高雌激素 垂体性闭经：垂体性闭经：席汉氏综合症（腺垂体功能低下）席汉氏综合症（腺垂体功能低下）性腺、肾上腺、甲状腺功能低下性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 垂体瘤（泌乳垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：闭经综合症）：PRL增高增高 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 检查：检查：MRI，CT；垂体兴奋试验（；垂体兴奋试验（）下丘脑性闭经：下丘脑性闭经：神经系统下丘脑功能失调神经系统下丘脑功能失调 精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经治治 疗：疗：病病 因因 治治 疗疗1 1、子宫内膜薄（子宫内膜薄（8 1212mmmm）：大剂量黄体酮黄体酮）：大剂量黄体酮黄体酮针针2020mgmg，imim，1/1/天，共天，共3-53-5天天 安宫黄体酮安宫黄体酮1010mgmg，1/1/天，共天，共5-85-8天天 多多 囊囊 卵卵 巢巢 综综 合合 征征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)一、一、定定 义义 definition 双双 侧侧 卵卵 巢巢 多多 囊囊 性性 增增 大，大，伴伴 有有 月月 经经 稀稀 发发 或或 闭闭 经、经、不不 孕、孕、多多 毛毛 和和 肥肥 胖胖 等等 症症 状状 的的 综综 合合 征。征。二、二、病病 理理 pathology 病病 因因 不不 明。明。特特 点：点：持持 续续 无无 排排 卵卵 和和 雄雄 激激 素素 过过 多多 卵卵 巢：巢：双双 侧侧 卵卵 巢巢 增增 大大 多个小卵泡，无优势卵泡多个小卵泡，无优势卵泡 无黄体形成无黄体形成 子子 宫：为增生期或增生过长宫：为增生期或增生过长 无无 分分 泌泌 期期 三、三、临临 床床 表表 现：现：月月 经经 稀稀 发发 或或 闭闭 经经 多多 毛：毛：分分 布布 呈呈 男男 性性 型型 肥肥 胖胖 不不 孕孕 四、辅四、辅 助助 检检 查：查：confirmatory exams BBT 测测 定：定：单单 相相 子子 宫宫 内内 膜膜 检检 查：查：无无 分分 泌泌 期期 变变 化化 B 超超 检检 查：查：双双 侧侧 卵卵 巢巢 均均 匀匀 性性 增增 大大 腹腹 腔腔 镜镜 检检 查：查：卵卵 巢巢 增增 大大 且且 无无 排排 卵卵五、诊断：五、诊断：闭经闭经/月经周期长、乱月经周期长、乱持续无排卵持续无排卵高雄激素血症及其临床表现高雄激素血症及其临床表现不孕不孕五、治五、治 疗：疗：treatment 药药 物物 治治 疗疗 抗雄激素抗雄激素 达英达英-35，6个周期个周期 促促 排排 卵卵 手手 术术 治治 疗疗 腹腔镜卵巢打洞腹腔镜卵巢打洞 卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术围绝经期综合征围绝经期综合征perimenopausl syndrome 定定 义：义：definition 围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。绝经绝经(menopause)：月经完全停止：月经完全停止 1 年年围绝经期围绝经期：45岁至绝经后岁至绝经后 1 年年绝经期绝经期：最后一次月经一年以后：最后一次月经一年以后卵巢早衰卵巢早衰：40岁以前绝经者岁以前绝经者 围绝经期内分泌变化：围绝经期内分泌变化：卵卵 巢：萎巢：萎 缩，停止排卵。缩，停止排卵。雌激素分泌减少雌激素分泌减少(E210 40U/L）、LH分分 泌增泌增 加加 下丘脑：下丘脑：GnRH 分分 泌泌 增增 加。加。临临 床床 表表 现：现：clinical manifestation 月月 经经 失失 调调 无排卵性功血无排卵性功血 泌尿生殖道泌尿生殖道老年性阴道炎老年性阴道炎 尿频，应力性尿失禁尿频，应力性尿失禁 精精 神神 症症 状状 激激 动动 易易 怒，抑怒，抑 郁郁 多多 疑疑 神神 经经 症症 状状 潮潮 热、热、出出 汗汗 心心 血血 管管 症症 状状 冠冠 心心 病病 高高 发发 骨骨 系系 统统 骨骨 质质 疏疏 松、松、骨骨 折折治治 疗：疗：treatment激素补充疗法激素补充疗法(hormone replacement therapy,HRT)雌激素：雌激素：孕激素：孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用克龄蒙：用于围绝经期，有月经克龄蒙：用于围绝经期，有月经利维爱：用于绝经一年以后，无月经利维爱：用于绝经一年以后，无月经用药原则：用药原则：剂量个体化，调整到最小有效剂量，剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。定期复查。副作用及危险性：副作用及危险性：子宫出血：子宫出血：不规则阴道出血不规则阴道出血性激素副作用：性激素副作用：乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害子宫内膜癌子宫内膜癌乳腺癌乳腺癌随访及定期监测：随访及定期监测：一次一次/半年半年全身查体全身查体肝功肝功B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm）乳房乳房 Xray 检查检查常用激素制剂：常用激素制剂：补佳乐：每片含戊酸雌二醇补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg1mg。（。（2121片片/盒）盒）妈富隆：含炔雌醇妈富隆：含炔雌醇0.03mg+0.03mg+去氧孕烯（地索高诺酮）去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg0.15mg。（。（2121片片/盒）盒）达英达英-35-35：含炔雌醇：含炔雌醇0.035mg+0.035mg+酯酸环丙孕酮酯酸环丙孕酮2mg2mg。具有。具有抗雄激素作用。（抗雄激素作用。（2121片片/盒）盒）特居乐：特居乐：左炔诺孕酮炔雌醇三相片左炔诺孕酮炔雌醇三相片（减少点滴出血）（减少点滴出血）倍美力：片剂规格为倍美力：片剂规格为 0.3mg 0.3mg和和 0.625mg 0.625mg的结合雌激素的结合雌激素（2828片片/盒）（盒）（为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、合物、17-17-二氢马烯雌酮、二氢马烯雌酮、17-17-雌二醇、雌二醇、17-17-二氢马二氢马烯雌酮。）烯雌酮。）针剂：针剂：25mg/25mg/支，静滴，用于快速止血。支，静滴，用于快速止血。倍美盈：栗色片（倍美盈：栗色片（1414片）仅含结合雌激素片）仅含结合雌激素 0.625 mg 0.625 mg；淡蓝色片（淡蓝色片（1414片）含结合雌激素片）含结合雌激素0.625mg0.625mg和醋酸和醋酸甲羟孕酮甲羟孕酮 5mg 5mg。（。（2828片片/盒）盒）倍美安：每片含结合雌激素倍美安：每片含结合雌激素0.625mg,0.625mg,醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮2.5mg2.5mg。（2828片片/盒）。适用于绝经盒）。适用于绝经3 3年以上年以上克龄蒙：组成为克龄蒙：组成为1111片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg2mg；1010片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg2mg及醋酸及醋酸环丙孕酮环丙孕酮1mg1mg。适用于围绝经期妇女。（。适用于围绝经期妇女。（2121片片/盒）盒）利维爱：利维爱：7-7-甲异炔诺酮甲异炔诺酮2.52.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一天或一片片/2/2天。（天。（7 7片片/盒）盒）尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：2mg/片，片，5mg/片片不同年龄段妇女适用的激素制剂：不同年龄段妇女适用的激素制剂：青春期：人工周期青春期：人工周期 雌激素雌激素2121天天（补佳乐（补佳乐1 1片片/天天 or or 倍美力倍美力0.625/0.625/天）天）+安宫黄体酮最后安宫黄体酮最后5-105-10天天生育年龄：调整周期生育年龄：调整周期 短效避孕药：妈富隆短效避孕药：妈富隆 、达英、达英-35-35、特居乐、特居乐围绝经期：激素补充围绝经期：激素补充雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血 克龄蒙克龄蒙 or 倍美盈倍美盈 or 倍美力倍美力+安宫黄体酮（最后安宫黄体酮（最后8-10天）天）绝经期：激素补充绝经期：激素补充雌、孕激素连续联合用药雌、孕激素连续联合用药 利维爱利维爱 or 倍美安倍美安 or 尼尔雌醇（尼尔雌醇（2mg/半月半月 or 5mg/月）月）+安宫黄体酮安宫黄体酮10mg，810天天/3个月个月谢谢 谢！谢！