护士给药作业中人因失误类型与失误诱发因素间的关联研究.pdf

作者简介:金海哲()男辽宁沈阳人副教授博士研究方向:医疗人因工程(电话)(电子信箱).护士给药作业中人因失误类型与失误诱发因素间的关联研究金海哲张家浩刘洋龚子博赵奕楠(.东北大学 工商管理学院沈阳.中国医科大学附属盛京医院 放射线科沈阳.中国医科大学附属第一医院 神经内科沈阳)【摘要】目的 护士给药失误是医疗过程中最多的失误本研究从作业流程优化角度探讨预防和减少护士给药失误诱发的因素 方法以护士给药过程为研究对象随机抽取某地 家合作医疗机构收集实际医疗失误案例 例采用根因分析法()提取人因失误类型与失误因素基于 算法探讨失误类型与失误因素间的关联强度 结果()提取了 种失误类型与 种失误诱发因素()定量表达了不同失误诱发因素对人因失误类型的影响其支持度在.置信度在.提升度在.()开展了给药作业流程的失误分析为失误防范提供了具体指向 结论提取的医疗人因失误类型、失误诱发因素可为医疗管理者的失误防范与作业流程优化提供参考依据同时进一步完善医疗人因失误相关理论【关键词】人因工程作业流程优化护士给药人因失误失误诱发因素关联规则失误防范医疗事故中图分类号:文献标识码:文章编号:():./.(.)【】.().().().【】人类工效学 年 月第 卷第 期 .引言医疗失误不仅对患者安全带来危害也会给医疗现场带来额外的工作负荷医疗失误的防范研究具有较高的现实意义和社会意义 医疗护理作业作为与患者接触较密切的工种不仅具有紧急性(急性疾患的紧急处治)、侵入性(患者体内的药物注射或手术)、个体性(患者个体差异)、不确定性(患者治愈效果的难预测性)等特点还需与医生、药剂师、检查技师等进行频繁交流并不断改变作业内容是一个复杂的、高负荷的医疗作业行为 临床护理作业中发生的医疗失误在整体医疗失误中的占比较高其中给药失误占整体临床护理作业失误的 以上 护士给药失误一般定义为在临床护理作业中预想提供的给药行为与实际给药行为之间存在的偏差 以上的护士给药失误是由人为因素引起的人因失误 医疗失误是医疗作业流程缺陷的体现将医疗失误作为切入点从医疗作业流程角度研究与分析医疗失误可为优化医疗作业流程提供有效依据它也符合长年成功应用于工业界的“好的作业结果由好的作业流程产出”的思想 因此探讨给药失误的发生不仅仅归咎于某个人的原因同时可以从作业流程角度考虑通过优化作业流程使其有助于医疗失误的防范 例如针对相同病房中因存在相同姓名的患者而发生的给药失误不能归结于医护人员的患者确认疏忽而是需从作业流程角度考虑新的患者信息确认方法或将相似姓名的患者分配到不同病房等人因失误类型是针对医疗失误的系统性分类有助于失误的统计与失误发生倾向的把握失误诱发因素是诱发医疗失误的原因是作业流程缺陷的具体体现消除或降低失误诱发因素对医疗作业的影响是失误防范的主要方向 因此为防范类似给药失误的屡次发生需了解给药作业中发生的失误类型以及诱发该失误发生的可能诱发因素 既往研究对作业流程的关注度不足、对失误类型与失误诱发因素的关联性关注较少 我们试图尝试探讨失误类型及其诱发因素的影响大小、失误防范优先级的确立、作业流程缺陷识别以及作业流程优化等以便进一步提升医疗服务水平和医护质量 对象与方法.样本收集在某地随机选择不同层次的 家有代表性的医疗机构从其医疗安全办公室收集 年 年期间的确认的医疗失误案例报告书并签订保密协议书.护理给药失误案例数据筛选标准首先对收集的所有失误案例进行预处理提取与护理作业中给药相关的所有失误案例 其次对护理给药失误案例进行一例一例的分析用于相关研究的开展 数据筛查中剔除数据不完整的案例 最后将收集到的给药失误数据进行整理和编码.给药作业流程数据分析采用根因分析法()进行护理给药失误发生过程的梳理、人因失误类型的确定以及失误诱发因素的提取.统计分析方法 算法作为数据挖掘科学中一种挖掘关联规则的频繁项集算法 采用 算法和关联规则分析护士给药过程中失误类型与失误诱发因素间存在的潜在关联规律 算法的具体流程如图 所示图 算法流程 结果本研究共收集到医疗失误案例 例其中与护士给药失误案例有 例 剔除因内容记载不完全而难以用于案例分析的数据 例最终获得 例有效数据用于后续数据统计与分析.给药失误类型护士的给药作业流程中遵循 原则即在正确的时间将正确的药物按照正确的剂量给正确的患者按照正确的速度与途径投与正确的次数 给药失误的发生可以追溯为上述 中的某一 的错误 将收集的医疗失误案例按照给药失误类型进行了统计具体如表 所示人类工效学 年 月第 卷第 期 .表 给药失误类型失误类型说明案例数 百分比给药时间错误延迟或提前给药.药物类型错误给予的药物类型 不正确.给药剂量错误药物剂量不正确比医嘱剂量高或低.给药对象错误未把药物给到应给的患者上.给药速度或途径错误输液给药的速度或给药途径不正确.给药次数错误某时段内应给药的次数不正确.合计 表 是基于 原则确定了 种给药失误类型每种失误类型的占比范围在.之间 其中给药剂量错误是失误最多的 占.其 次 是 给 药 次 数 错 误 占 给药时间错误占.失误最低的是给药速度错误占.给药失误诱发因素失误诱发因素的提取有利于追溯失误途径基于医疗失误案例的全程分析从作业情景角度归纳了 种给药失误诱发因素具体如表 所示表 用药失误诱发因素失误诱发因素说明案例数 百分比信息表示方法信息呈现的方式造成护士的认知遗漏 或错误.信 息 源 的 多 数存在关联的信息分散没有写在一个信息源上.信息内容变更共享不及时信息源的信息内容发生变更但未能及时共享变更状态.依赖于记忆凭记忆进行作业没有基于信息源提 取信息.作业的中断作业过程中由于外界影响导致作业中断而忘记未完成的作业.外 观 或 名 字 的类似患者或药品名字相似或药品外观相似.合计 表 表明存在 种失误诱发因素每类失误诱发因素对失误的贡献率在.之间 该 种失误诱发因素中前 种是与信息传导密 切 相 关 的 占 据 整 体 失 误 诱 发 因 素 的 说明医疗给药作业中信息传导易成为诱发失误的主要原因 在 种失误诱发因素种信息表示方法是导致失误发生最多的原因有 例占到.其次为依赖于记忆占.作业中断有 例占.最低的是外观或名字类似占.给药失误类型与给药失误诱发因素关联度基于 关联规则算法通过 语言对 例用药失误数据的失误类型和失误诱发因素之间的关联规则进行挖掘 在关系规则挖掘中本文将支持度小于 置信度小于 的数据进行了剔除得到了 条满足条件的关联规则且每种失误类型都有置信度较高的失误诱发因素与之对应 具体如表 所示表 给药失误类型与失误诱发因素间的关联关系关联规则支持度置信度提升度信息源的多数存在给药对象错误.外观或名字的类似给药对象错误.信息表示方法 药物类型错误.依赖于记忆药物类型错误.依赖于记忆给药剂量错误.作业的中断给药剂量错误.信息源的多数存在给药次数错误.作业的中断给药次数错误.信息内容变更共享不及时给药时间错误.作业的中断给药时间错误.信息表示方法给药速度或途径错误.信息内容变更共享不及时给药速度或途径错误.由表 可知针对给药对象错误的失误类人类工效学 年 月第 卷第 期 .型与其密切关联的失误诱发因素有两种分别为外观或名字的类似置信度为.提升度为.其次为信息源的多数存在置信度为 提升度为.表 结果不仅可以读取与每种失误类型密切相关的失误诱发因素而且还可以了解其具体的置信度有助于给药失误防范策略的选择与实施.给药作业流程的失误分析为了开展给药作业流程的失误分析基于表 中的提升度开展了不同失误诱发因素对给药失误类型的影响分析具体如下图 所示图 给药失误类型与失误诱发因素间的关联规则图由图 可知针对信息表示方法这一失误诱发因素它可诱发给药作业流程中的“药物类型错误”与“给药速度或途径错误”其提升度分别为.与.提升度的值越大说明失误诱发因素对失误类型的影响关系越大 因此通过改善给药作业中的信息的表示方法(信息表示形式的优化或电子化等)可以减少“药物类型错误”与“给药速度或途径错误”同理从图 中可看出其他失误诱发因素和与其密切关联的失误类型及其提升度从而为预防某一类失误提供改善思路实现作业流程的不断优化与失误有效防范 讨论本研究基于关联规则研究护士给药过程中人因失误类型和失误诱发因素间的关系其研究意义主要体现在如下几个方面:第一本论文依据工业界的好的作业结果由好的作业流程保障的先进思想从作业流程角度对护理给药失误开展了分析与研究系列研究结果可从微观角度指导医疗作业流程缺陷的识别与优化从根本上解决失误防范问题 例如“信息源的多数存在”、“外观或名字的类似”等失误诱发因素都是对作业流程缺陷的具体表达 此外“信息内容变更共享不及时”作为存在于医疗中的一个失误诱发因素反映了医疗的不确定性以及根据患者状态及时调整治疗方案的作业特点说明信息内容变更共享不及时这一作业流程缺陷很容易诱发医疗失误从而可为护士管理者提供具体的流程优化方向 第二以往有关护士给药失误方面的研究一般是将工业界的抽象性的失误研究结果应用于医疗中从而出现较难引导出具体且有效的失误防范对策的问题 本文基于医院护士的实际失误案例的分析与探讨确保了研究结果的具体性以及与医疗场景的匹配性可更加有效地指导实际医疗场景 例如本研究提取的人因失误类型是基于给药作业中的 原则提取的“作业的中断”、“信息内容变更共享不及时”等失误诱发因素既具体又包含了医疗作业的特征 第三本论文基于关联规则研究不仅研究了人因失误类型与失误诱发因素间的关联关系且进一步计算出了每一失误诱发因素对不同失误类型的影响大小 该研究结果可为医疗管理者从微观层面提供更加具体性的对策建立方向与思路护理管理者以及医疗安全管理人员可以结合本研究的系列研究结果并按照如下的具体思路与步骤开展医疗失误防范与作业流程优化首先通过表 中的失误类型进行一定期间内的医疗失误的统计概览失误发生概况并基于案例数量等确定需重点改善的失误类型 其次通过表 可以确定与失误类型密切相关的失误诱发因素以及每一失误诱发因素对该失误类型的影响大小 第三从消除或降低失误诱发因素对作业流程的影响角度思考系列失误防范对策 最后系统性评价系列失误防范对策的有效性、可实施性和副作用等并选出最优失误防范对策本研究也存在一定的不足 第一本研究只采用了 家合作医疗机构的 例失误案例进行了研究可能存在上述 例之外的给药失误类型或失误诱发因素 在发现新的失误类型或失误诱发因素时需将其加入到相关表格进行重新的统计与计算但整体的研究思路和方法是可用的 第二本论文只针对了护士给药过程有关的失误案例今后需推广到其他种类的医疗失误研究中 小结本论文针对医院护士给药过程中的失误通人类工效学 年 月第 卷第 期 .过对 例实际医疗失误案例深入剖析确立了给药作业中的 种失误类型和 种失误诱发因素并基于 关联规则算法探讨了失误类型和失误诱发因素间的关系计算出每种失误诱发因素对失误类型的影响大小 本论文的研究结果是基于实际医疗失误数据的分析与统计它将为医疗管理者在医疗作业流程优化、医疗失误防范等方面提供方法与思路具有面向医疗的实际应用意义参考文献 .():.毛茅张宇博饶培伦.急诊室人的失误影响因素概述.人类工效学():.金海哲郭伏傅全威.医疗人因失误分析技术研究综述.工业工程与管理():.():.:.():.():.():.():.():.王秋惠赵瑶瑶.医院药品托运机器人作业安全设计.人类工效学():.():.():.:.():.:.:.():.():.():.收稿日期 修回日期 作 者 须 知作者向本刊所投稿件一经本刊录用则该论文的复制权、发行权、信息网络传播权、翻译权、汇编权等权利视为自动转让给本刊 本刊为国内各主要数据库收录刊本刊所发表的稿件将同时通过因特网进行网络出版或提供信息服务本刊一次性支付作者著作权使用费(包括印刷费、光盘版和网络版等各种使用方式的费用)如有异议请来稿时声明本刊将做适当处理人类工效学 年 月第 卷第 期 .