肝性脑病的发病机制.doc

The final edition was revised on December 14th, 2020.肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。1、氨中毒学说 正常的血氨为59mol/L(100g/dL)NH3 NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。认为氨是引起肝性脑病的主要因素。根据bibliography（文献）：患者常有血氨及脑脊液氨升高；高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转；动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；(1)血氨升高的原因氨的生成增多：1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加氨的清除不足：1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外2、生成分子的尿素能清除分子氨，消耗分子的ATP3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少门-体侧支循环的建立(2)血氨升高对脑的毒性作用1、干扰脑组织的能量代谢 2、脑内神经递质发生改变氨与脑内-酮戊二酸结合，消耗-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致ATP生成不足。氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成-氨基丁酸。2、假性神经递质学说认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。根据：部分肝性脑病患者血液生物胺，与脑病严重程度平行； 左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果；（1）正常神经递质生成及其作用（去甲肾上腺素和多巴胺）脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层维持觉醒状态 。中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体维持机体的协调运动。（2）假性神经递质的产生及其毒性 （苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺）肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。3、血浆氨基酸失衡学说根据： 肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； 切除肝脏的狗出现类似改变；结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关（1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。 （2）血浆色氨酸代谢异常（3）-氨基丁酸学说肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。